許永　王楊雨凡　尚雷　郭開今

[摘 要] 目的：比較取腱器配合腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)術(shù)與Kessler縫合法治療急性跟腱斷裂療效。方法：對2008～2013年收治跟腱斷裂患者按照術(shù)式分組，一組為術(shù)中利用取腱器行腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)加強修補術(shù)行跟腱修補，另一組應用常規(guī)改良Kessler縫合法修補跟腱。術(shù)后對患者進行隨訪，以Amer～Lindholm評分評價療效，統(tǒng)計兩組跟腱再斷裂，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)后6個月優(yōu)良率分別為95.83%vs87.5%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，加強組術(shù)后12個月優(yōu)良率為95.83%，顯著優(yōu)于單純組的79.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。加強組術(shù)后無跟腱再斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率16.6%，顯著低于單純組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：腓腸肌腱膜加強修補能夠有效恢復急性跟腱斷裂患者行走功能及肌力，短期并發(fā)癥發(fā)生率較單純修補術(shù)低。術(shù)中配合使用取腱器可以簡化手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷。

[關(guān)鍵詞] 取腱器；腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)術(shù)；單純修補術(shù)；急性跟腱斷裂；療效

中圖分類號：R686.1 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-051-03

DOI：10.11876/mimt201506020

跟腱斷裂是中青年男性常見運動損傷，急性跟腱斷裂約占跟腱斷裂三分之一，治療以手術(shù)修補為主[1]。

單純斷端縫合易再次斷裂。2008～2013年間筆者應用取腱器配合腓腸肌筋膜瓣加強修補治療跟腱斷裂，效果良好，現(xiàn)將其與Kessler縫合法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為運動損傷所致閉合性單側(cè)跟腱完全斷裂，無合并骨折、脫位、肌腱慢性病變及先天性發(fā)育畸形。排除陳舊性跟腱損傷、跟骨結(jié)節(jié)處撕脫損傷、肌肉肌腱連接處斷裂、開放性損傷、既往有跟腱周圍疼痛病史患者。

行取腱器配合腓腸肌筋膜瓣加強修補術(shù)組（加強修補組）24例，采用Kessler縫合法（單純修補組）24例。均行擇期手術(shù)，術(shù)前住院時間為2.2 h～7 d，平均（1.9±0.6）d，兩組之間性別、年齡、損傷類型及Kuwada分型等均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

加強修補組：硬膜外麻醉后，于患肢大腿近端綁縛止血帶，取俯臥位，驅(qū)血并充止血帶后，取跟腱內(nèi)側(cè)切口并以斷端為中心作縱行切口，長約5～7cm，逐層暴露跟腱斷端，沖洗并梳理斷端跟腱組織，注意保護腱膜，踝關(guān)節(jié)跖屈位，以兩把血管鉗加持兩斷端使之重疊約1～2 cm，選用2號不可吸收肌腱縫合線編織縫合[2]。再于切口近端約8～10 cm處做后正中縱行切口約2～3 cm，暴露腓腸肌腱膜，取刀片切開寬約2 cm腱膜并適當向遠端游離，應用取腱器潛行將筋膜條向遠端推進至遠端切口近端（見圖1），再將其自皮下隧道穿出翻轉(zhuǎn)180°，光面向后覆蓋編織縫合區(qū)域，應用2-0可吸收縫線將筋膜條側(cè)方與跟腱間斷縫合，其蒂部加固縫合[3]。仔細逐層關(guān)閉切口，放置皮片引流。跖屈位石膏外固定。

單純修補組：同上暴露跟腱斷端，用寬刀片修整殘端，于跖屈位應用改良Kessler肌腱縫合法縫合兩斷端[4]，同上逐層關(guān)閉切口，皮下引流，跖屈位石膏外固定 。

術(shù)后兩組處理方式相同：術(shù)后石膏固定，2周拆線，拆除石膏進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后8周開始部分負重行走，術(shù)后10周可行雙足提踵訓練[4]。

1.3 觀察指標

于術(shù)后6、12月以Amer～Lindholm進行評定[5]：

優(yōu)為患者無不適，行走正常，肌力無明顯異常，小腿圍度減少<1 cm，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減少<5°；良為有輕度不適，行走稍有不正常，肌力稍減弱，小腿圍度減少2～3 cm，踝背伸角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°；差為有明顯不適，跛行，提踵無力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少>3 cm，踝背伸角度減少10°，踝跖屈角度減少15°。統(tǒng)計兩組術(shù)后跟腱再斷裂，切口感染，功能減退，跛行，殘留疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS18.0軟件進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，t檢驗，檢驗水準設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

所有患者無失訪。兩組術(shù)后6個月優(yōu)良率分別為95.83%vs87.5%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，加強組術(shù)后12個月優(yōu)良率為95.83%，顯著優(yōu)于單純組的79.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

加強組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生4例，發(fā)生率16.6%，單純組發(fā)生8例，發(fā)生率33.3%，加強組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 跟腱修補手術(shù)方式選擇

手術(shù)治療跟腱斷裂術(shù)式選擇較多[8-9]。經(jīng)皮穿針縫合術(shù)是較早治療術(shù)式之一，其優(yōu)點在于，通過克氏針牽拉，將馬尾狀跟腱斷端有效對合，縫合后切口美觀、創(chuàng)傷小、對跟腱斷端刺激較小、利于跟腱愈合。但其缺點是跟腱固定強度對于年輕人來說不及開放手術(shù)，腓腸神經(jīng)損傷概率也高于傳統(tǒng)術(shù)式[10]。

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮Kessler縫合法優(yōu)良率較高，該術(shù)式不僅兼具微創(chuàng)手術(shù)所有優(yōu)點，還可借助內(nèi)鏡直視操作優(yōu)勢清理和對齊斷端，并良好保護了周圍神經(jīng)和血管，利于跟腱愈合[11-12]。但是對術(shù)者技術(shù)要求較高，學習曲線較長，需要有一定關(guān)節(jié)鏡操作基礎(chǔ)。

改良Kessler縫合術(shù)、Bunnell縫合術(shù)、V～Y肌腱成型術(shù)、腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)加固修補術(shù)等開放性縫合術(shù)，可根據(jù)不同損傷程度和軟組織條件選擇不同縫合方式，可以更確切對合斷端、清除壞死組織，但是對跟腱周圍神經(jīng)血管等軟組織損傷較重，術(shù)后發(fā)生感染、切口愈合不良、皮膚壞死概率較微創(chuàng)手術(shù)為高[13]。腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)加固修補術(shù)在原有端端縫合基礎(chǔ)上，利用腓腸肌筋膜進行斷端加固，其術(shù)后優(yōu)良率和并發(fā)癥尤其是再斷裂發(fā)生率方面表現(xiàn)較佳[14]。

3.2 跟腱修補術(shù)常見并發(fā)癥原因分析

再斷裂及感染是跟腱修補術(shù)后常見并發(fā)癥。造成再斷裂原因有很多，已被證實圍手術(shù)期較常見原因有感染、糖尿病、抽煙、使用激素、過早直接負重、過早拆除外固定裝置、過大過量負荷、延遲愈合、合并跟腱炎等，此外還有年齡、性別及過度肥胖等。而與手術(shù)相關(guān)因素主要有手術(shù)質(zhì)量、術(shù)者經(jīng)驗、術(shù)中無菌操作執(zhí)行以及修補方式等[15-16]。因此在選擇治療方案時醫(yī)師應綜合評估患者身體狀況，術(shù)前嚴格控制血糖，縮短手術(shù)等待時間，選擇合適治療和康復方案，盡可能降低術(shù)后感染風險。

3.3 應用取腱器配合腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)優(yōu)點

操作方便、切口美觀：傳統(tǒng)術(shù)式中，為獲取腓腸肌筋膜，常需做小腿后內(nèi)側(cè)15～20 cm長切口，以期同時清晰顯露跟腱斷端和腓腸肌筋后部，具有切口長，影響美觀，增加感染風險等缺點。而取腱器為運動醫(yī)學領(lǐng)域常用手術(shù)器械，最常應用于膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)中獲取半腱肌、股薄肌或腓骨長短肌腱等。具有操作簡便、安全、確切等優(yōu)點，利于微創(chuàng)操作[17]。

利于創(chuàng)面恢復：我們在跟腱斷端近側(cè)5 cm左右切開一2 cm長小切口，暴露腓腸肌筋膜，并向遠端切取約3 cm*2 cm長方形筋膜條，再利用取腱器通過皮下潛行技術(shù)，獲取足夠長筋膜條，并將其推送至跟腱斷端附近，翻轉(zhuǎn)筋膜條，粗糙面朝向斷端并將其覆蓋縫合，利于創(chuàng)面愈合。光滑面朝向切開，防止和皮下形成粘連。此種方法創(chuàng)傷小，簡便美觀。當然，在操作過程中應該避免筋膜條過細或過長，以防止發(fā)生筋膜條斷裂游離情況發(fā)生[18]。

降低并發(fā)癥發(fā)生率：本次研究中，加強組術(shù)后再斷裂、跛行等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純組。

綜上所述，腓腸肌腱膜加強修補能夠有效恢復急性跟腱斷裂患者行走功能及肌力，短期并發(fā)癥發(fā)生率較單純修補術(shù)低。術(shù)中配合使用取腱器可以簡化手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷。

參 考 文 獻

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