朱倩　張國(guó)鋒　馬晉平/編譯

哈羅德·瓦穆斯談“精準(zhǔn)醫(yī)療”新舉措

朱倩張國(guó)鋒馬晉平/編譯

本文作者、NCI負(fù)責(zé)人哈羅德·瓦穆斯“今晚，我將啟動(dòng)一個(gè)嶄新的精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，這將使我們離治愈癌癥和糖尿病等疾病更進(jìn)了一步,并將使我們所有人利用個(gè)性化信息來(lái)讓自己和家人的更健康成為可能?！薄悦绹?guó)總統(tǒng)奧巴馬2015年國(guó)情咨文

奧巴馬總統(tǒng)長(zhǎng)久以來(lái)一直抱有一個(gè)強(qiáng)烈的信念,即科學(xué)提供了改善健康的巨大潛力。現(xiàn)在,奧巴馬宣布的這項(xiàng)新的計(jì)劃,目的是加快推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療新時(shí)代的進(jìn)程。我們相信，現(xiàn)在正是使這個(gè)曾經(jīng)設(shè)想中的計(jì)劃成為現(xiàn)實(shí)的時(shí)候，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)和其他合作伙伴將致力于這一愿景的實(shí)現(xiàn)。

腫瘤列入首選目標(biāo)

事實(shí)上，精確醫(yī)療概念——針對(duì)個(gè)體的預(yù)防與治療策略——并不是新近出現(xiàn)的。例如,在臨床上根據(jù)血型指導(dǎo)輸血已有一個(gè)多世紀(jì)了，特別是近年來(lái)大規(guī)模生物數(shù)據(jù)庫(kù)的建立(如人類基因組測(cè)序、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué))，以及移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、大數(shù)據(jù)計(jì)算工具的出現(xiàn)，這一概念的應(yīng)用前景已經(jīng)得到顯著地改善?，F(xiàn)在正急切需要一個(gè)系統(tǒng)的規(guī)劃,用以研究和實(shí)踐精準(zhǔn)醫(yī)療的創(chuàng)造性手段,以此構(gòu)建指導(dǎo)臨床所需的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

即將實(shí)施的精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃將由兩部分組成:聚焦癌癥研究的近期規(guī)劃和長(zhǎng)期規(guī)劃，旨在產(chǎn)生適用于全方位健康與疾病的相關(guān)知識(shí)。得益于基礎(chǔ)研究的進(jìn)展,包括分子生物學(xué)、基因組學(xué)和生物信息學(xué)等在內(nèi)的相關(guān)信息，這些我們都觸手可及。此外,利用社交媒體和移動(dòng)設(shè)備日益融合這一趨勢(shì),美國(guó)公眾參加各種醫(yī)學(xué)研究的熱情也越來(lái)越高。

就短期影響力而言，腫瘤顯然是精準(zhǔn)醫(yī)療的首選目標(biāo)。在總量上，癌癥作為一種常見疾病，是美國(guó)和世界范圍內(nèi)的主要死亡原因，伴隨著老齡化其發(fā)病率也在上升。癌癥的致死性、抗癌治療的毒副作用，使人們談癌色變。研究發(fā)現(xiàn)，許多分子病變是觸發(fā)癌癥的誘因之一,這表明癌癥都有各自的基因標(biāo)志,包括腫瘤特異的和共有的分子特征。雖然癌癥在生命周期中主要由基因組損傷積累造成的,但遺傳獲得的基因變異增加了癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有時(shí)甚至起決定作用。

這種對(duì)致癌機(jī)制的新認(rèn)識(shí)已經(jīng)開始影響到對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷類別和治療策略，并催生出許多應(yīng)對(duì)特定致癌分子的藥物和抗體設(shè)計(jì)療法，一些針對(duì)癌癥的靶向療法被(或正在)開發(fā),有些療效不錯(cuò),有的療效顯著。其中，免疫療法被認(rèn)為是一種極具前景的療法,有跡象表明分子標(biāo)志物可能成為其預(yù)后的一項(xiàng)主要指標(biāo)。

打造“癌癥知識(shí)網(wǎng)絡(luò)”

我們目前迫切需要一些有著不錯(cuò)前景的新療法，以提高我們對(duì)癌癥的預(yù)測(cè)、預(yù)防和診療水平。然而，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)愿景我們?nèi)匀恍枰^續(xù)進(jìn)行探索，分析更多的癌癥基因組，以期發(fā)現(xiàn)更多的分子診斷手段。為了加快推進(jìn)新療法的應(yīng)用,我們還需要更多設(shè)計(jì)新穎的成人和兒科臨床試驗(yàn)，以及更可靠的模型進(jìn)行臨床前測(cè)試。我們同時(shí)還需要建立一個(gè)“癌癥知識(shí)網(wǎng)絡(luò)”，以合適的方式將相關(guān)的分子醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)給研究人員、醫(yī)務(wù)工作者以及患者。

在精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的框架下，這個(gè)聚焦癌癥的設(shè)計(jì)將被用來(lái)解決在“精確腫瘤學(xué)”中遇到的以下一些障礙:不明原因的耐藥性、腫瘤的基因組異質(zhì)性、療效和腫瘤復(fù)發(fā)的跟蹤機(jī)制，以及組合藥物使用知識(shí)有限。

精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的目標(biāo)之一是豐富癌癥的治療手段，并不是取代——精髓是預(yù)防、診斷以及篩選更有效的治療方法——在其更具個(gè)性化的同時(shí)，構(gòu)建一個(gè)強(qiáng)大的應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療于其他領(lǐng)域的框架。最明顯的非癌癥領(lǐng)域是遺傳疾病和傳染病。不過(guò)，精準(zhǔn)醫(yī)療在其他疾病和環(huán)境引起的機(jī)體反應(yīng)也有很好的前景。

精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的第二個(gè)目標(biāo)要求科研人員不斷地追求和探索,以此形成更好的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病生成機(jī)制，以及更多疾病的最優(yōu)治療的預(yù)測(cè)，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療在醫(yī)療保健事業(yè)眾多方面的目標(biāo)。

在包括分子、基因、細(xì)胞、臨床、行為、生理和環(huán)境參數(shù)在內(nèi)的生物醫(yī)學(xué)信息的建設(shè)方面，精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃將鼓勵(lì)和支持下一代研究人員開發(fā)創(chuàng)造性的新方法來(lái)采集、檢測(cè)、分析更大范圍的相關(guān)信息?？梢韵胂缶珳?zhǔn)醫(yī)療在未來(lái)的許多應(yīng)用：今天的血液計(jì)數(shù)可能被數(shù)以百計(jì)不同類型的免疫細(xì)胞篩查所取代；移動(dòng)設(shè)備數(shù)據(jù)可以對(duì)血糖、血壓和心臟節(jié)律實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；基因分型可能揭示基因遺傳變異并提供針對(duì)特定疾病的預(yù)防措施；糞便樣本可用于識(shí)別引起肥胖的腸道微生物模式；或血液測(cè)試可早期發(fā)現(xiàn)癌癥或復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞或腫瘤DNA。

加強(qiáng)國(guó)家層面的監(jiān)管

這些創(chuàng)新需要進(jìn)行試點(diǎn)研究。首先我們將通過(guò)某些特殊手段采集一些罕見病信息，前提是這些信息能夠通過(guò)臨床試驗(yàn)、電子醫(yī)療記錄等方式可以大量采集。最終,我們將評(píng)估出對(duì)大多數(shù)人最有前景的療法。為此,我們?cè)O(shè)想募集100萬(wàn)或更多美國(guó)人自愿參與的一項(xiàng)縱向“隊(duì)列”研究，參與者將被知情同意提供其生物標(biāo)本和行為數(shù)據(jù)(細(xì)胞數(shù)量、蛋白質(zhì)、代謝物、RNA和DNA，以及在成本允許時(shí)進(jìn)行全基因組測(cè)序)，這些信息都將記錄于他們的電子醫(yī)療記錄中。

如此，研究人員在適當(dāng)保護(hù)病人隱私前提下利用這項(xiàng)研究數(shù)據(jù),包括與全球頂尖的臨床實(shí)踐者一起參與數(shù)據(jù)分析和貢獻(xiàn)他們的見解。這樣的研究將有助于提高我們對(duì)疾病的新認(rèn)識(shí)——起源、機(jī)制、預(yù)防和治療模式，進(jìn)而夯實(shí)精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)。同時(shí)它還將開創(chuàng)科學(xué)研究的新模式——強(qiáng)調(diào)參與者更極的開放、負(fù)責(zé)任的數(shù)據(jù)共享意識(shí)——參與者可以訪問(wèn)他們自己的健康信息以及研究他們的數(shù)據(jù)信息。

實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)，還需要加強(qiáng)國(guó)家層面的監(jiān)管。為了以創(chuàng)新方式調(diào)動(dòng)參與者的積極性，NIH正在與美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部門攜手制定通則,即一項(xiàng)能夠持續(xù)幾十年、以保護(hù)參與者能依據(jù)自己的意愿成為科學(xué)研究積極伙伴的法規(guī)。與此同時(shí)，為了加快新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的速度,美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）也在與科學(xué)界進(jìn)行協(xié)調(diào)，以保證其對(duì)基因組技術(shù)的監(jiān)管，既能推動(dòng)創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)，又能確保公眾相信該技術(shù)的安全有效性。

雖然精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃在多年后才能顯現(xiàn)出它的最大效益,但這一計(jì)劃至少應(yīng)有一些顯著的短期效益。比如，在針對(duì)癌癥的大規(guī)模隊(duì)列研究中形成對(duì)藥物基因組學(xué)的初步見解，為病人提供正確的藥物及劑量；包括針對(duì)某些由特定基因突變導(dǎo)致的罕見疾病的研究，其他一些疾病也因此從中受益。另外，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，可以提升對(duì)慢性病的預(yù)防和管理策略。

這樣一項(xiàng)雄心勃勃的計(jì)劃不可能一蹴而就，它應(yīng)該隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷改進(jìn)和完善。其中一些必要的方法還有待引入和發(fā)明，包括生物學(xué)家、醫(yī)生、技術(shù)人員、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、患者團(tuán)體等的積極參與。理想的狀態(tài)是，超越國(guó)界，通過(guò)與世界各地相關(guān)項(xiàng)目的合作，以此激發(fā)和吸引來(lái)自各學(xué)科富有想象力的研究者，共同推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的實(shí)施。

這項(xiàng)計(jì)劃還需要新的資源，特別在財(cái)政不景氣的情況下不應(yīng)與現(xiàn)有的項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)。在足夠的資源保障下，在科學(xué)工作者、醫(yī)務(wù)工作者和病人群體的持續(xù)奉獻(xiàn)中，才有可能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的全部目標(biāo)，并最終給每個(gè)人帶來(lái)保持良好健康的機(jī)會(huì)。

[資料來(lái)源：www.nejm.org][責(zé)任編輯：則鳴]