曹 曦 袁明霞 信 中 謝榮榮 楊金奎*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院內分泌科，北京100730;2.糖尿病防治研究北京市重點實驗室，北京100730)

黃斑病變是眼科疾病中比較常見的一種，黃斑病變的出現嚴重威脅患者的視力健康。視網膜最重要的部位——黃斑，如果出現增厚、水腫、滲出等癥狀，會破壞黃斑的視覺細胞，最終導致視神經細胞不可逆性壞死、失明。

光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是一種新型的無創(chuàng)性視網膜成像技術，可早期發(fā)現細微的黃斑區(qū)視網膜增厚，并提供視網膜厚度、視網膜體積、水腫指數等客觀評價黃斑水腫的量化指標。采用OCT研究眼底照相等技術不容易發(fā)現的黃斑病變患者，有利于黃斑病變的早診斷、早干預，從而提高黃斑病變患者的生存質量［1-2］。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

自2010年7月至2011年3月，北京市昌平區(qū)進行以自然人群為基礎的慢性疾病和危險因素調查。由昌平區(qū)疾病預防控制中心(Center For Disease Control and Prevention，CDC)以家庭為單位，進行多階段分層隨機抽樣。入選人員年齡18～79歲，居住時間不少于6個月。共有8 155人參加研究，并完成健康問卷及相關體檢。3 760例受試者空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥5.6 mmol/L，其中 2 592 例受試者(68.9%)同意參與標準糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)和眼底檢查。2 592人中，583人被隨機篩選進行了黃斑病變檢查。排除屈光不正(中高度近視或中高度遠視者，屈光度數≥±3.00D)、白內障、青光眼患者、有眼部手術或激光史者、其他眼部疾病史者、眼部外傷史者、使用糖皮質激素治療者、固視不良或嚴重屈光間質混濁者等。本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準，受試者充分了解研究內容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用國際通用的標準調查方法。重點內容包括:1)問卷調查:統(tǒng)一設計流行病學調查表，內容包括一般情況、生活方式、家族史、疾病史及用藥史等，由培訓合格的調查人員進行詢問;2)基本參數測量:身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓;3)75 g OGTT及生化指標檢測:受試者禁食12 h，于次日上午8:00-10:00完成標準75 g OGTT。血糖測定應用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測定應用高壓液相色譜分析(VARIANT II，BIO-RAD Lab，Hercules公司，美國)。

1.3 OCT檢測與分析

設備采用Optovue iVew OCT(Optovue Inc公司，美國)，軟件系統(tǒng)為Version 1.5。由同一名具有操作經驗的醫(yī)師對其雙眼分別進行快速黃斑掃描。檢查時囑被檢者注視固視亮點，檢查者從顯示屏通過眼底照相機實時監(jiān)控，保證掃描中心定位于黃斑中心凹，減少測量誤差。掃描后可得到黃斑部的6個方向的斷面圖，視網膜的定量測量黃斑中心凹厚度(central subfield thickness，CST)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0進行數據分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析或t檢驗。計數資料采用頻數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用逐步Logistic回歸方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 黃斑病變類型及厚度分析

共有521例受試者至少一只眼睛符合研究標準。521例受試者中，男性214例(41%)，女性307例(59%)。此次篩查共找到18例黃斑病變的患者，分為5種類型，Type 1:老年型黃斑(2例);Type 2:彌漫性黃斑水腫無囊腫(5例);Type 3:黃斑囊樣水腫(6例);Type 4:牽引性黃斑水腫(3例);Type 5:漿液性視網膜脫離(2例)。其中Type 3黃斑囊樣水腫患者例數最多，其次是彌漫性黃斑水腫無囊腫患者。各類型的黃斑中心凹厚度如表1所示，其中Type 3黃斑囊樣水腫患者厚度最大。

表1 5種不同類型的黃斑病變的黃斑中心凹厚度Tab.1 Central subfield macular thickness with five distinct patterns of macular disease μm

2.2 不同區(qū)域視網膜厚度分析

521例受試者經過篩查分為2組，其中，黃斑正常組503例，黃斑病變組18例。黃斑病變組黃斑中心凹厚度顯著大于正常對照組(P＜0.001)。以性別分組，黃斑病變組黃斑中心凹厚度顯著大于正常對照組。此外，值得注意的是:在正常對照組中，男性視網膜黃斑中心凹厚度明顯高于女性，其中男性為(246±22)μm，女性為(235±26)μm。然而，在黃斑病變組中，男女黃斑厚度差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。說明年齡、正常人群黃斑厚度與性別相關。

表2 黃斑病變和正常對照組患者黃斑中心凹厚度比較Tab.2 The CST thickness of the retina in participants with or without macular disease

2.3 黃斑病變危險因素分析

在年齡、血糖代謝、血脂代謝、血壓等一系列生化指標中，空腹血糖(P=0.024)，餐后2 h血糖(P=0.029)，血清總膽固醇(P=0.024)和低密度脂蛋白膽固醇(P=0.044)是黃斑患病的獨立危險因素，它們的P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表3。

表3 患者病變危險因素回歸分析Tab.3 Risk variables of macular disease in the logistic regression analysis

3 討論

在光學相干斷層掃描儀應用之前，裂隙燈顯微鏡和立體攝影技術被用于檢測黃斑厚度，這兩種設備對視網膜厚度較小的改變相對不敏感，不足以評估視網膜結構上的異常［3］。而OCT是一種更敏感、更客觀的視網膜成像技術，可早期發(fā)現細微的黃斑區(qū)視網膜增厚，有利于黃斑病變的早診斷、早干預，從而提高黃斑病變患者的生存質量［4-5］。

在筆者的研究樣本中，找到5種類型的黃斑病變，其中有2例老年型黃斑病變。在美國，老年型黃斑病變影響著七百萬40歲以上的成年人［6］。隨著中國逐步進入老年社會，老年型黃斑病變將發(fā)展成為一個公共衛(wèi)生問題。其他的16例黃斑病變患者都存在不同程度的糖代謝異常，而在我國，糖尿病患病率高達9.7%，糖尿病前期的患病率高達15.5%［7］，這意味著我國可能有大量糖尿病和糖尿病前期患者患有黃斑病變。但是，目前臨床上只對糖尿病視網膜病變患者進行常規(guī)的OCT檢查，其他糖尿病患者不做OCT檢查，直至糖尿病患者黃斑水腫已經發(fā)展到臨床上可以檢測到，并且決定干預治療的階段。有介于此，應該對血糖正常的老年人、糖尿病前期以及糖尿病患者都進行必要的早期的OCT檢測。但是，目前我國對這個問題并沒有引起足夠的重視。因此，有組織的流行病學調查和健康教育，以及針對黃斑病變必要的早期干預是十分重要的。

一些流行病學調查［8］已經研究了影響黃斑中心凹厚度的一些因素，包括性別、年齡、糖尿病視網膜病變的嚴重程度、糖尿病病程和高血壓等。有報告［1］也表明，近視的屈光不正的眼睛可能改變了黃斑區(qū)視網膜厚度，因此本研究中已經排除了近視的屈光不正的患者。本研究結果顯示黃斑病變患者和非黃斑病變患者之間黃斑厚度差異有統(tǒng)計學意義。此外，本研究也顯示男性平均黃斑中心凹厚度比女性厚，這一結果與許多研究［6，9-11］的結果一致。由性別不同引起的黃斑厚度差異非常大，十分有必要按性別來劃分正常的黃斑厚度。

一些流行病學調查［12-18］已經研究了影響黃斑病變的危險因素，包括性別、糖尿病病程、尿白蛋白、膽固醇、血清肌酐水平、腎功能和高血壓等。本研究結果顯示空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(P=0.044)是黃斑患病的獨立危險因素。

綜上所述，本研究針對北京市昌平區(qū)自然人群，提供了黃斑病變流行病學基本數據。空腹血糖、餐后2 h血糖、血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇是黃斑病變的獨立危險因素;黃斑病變患者的黃斑顯著增厚。有組織的流行病學調查和健康教育以及針對黃斑病變必要的早期干預十分重要。

［1］ Lang G E.Diabetic macular edema［J］.Ophthalmologica，2012，227(Suppl 1):21-29.

［2］ Fong D S，Ferris F L 3rd，Davis M D，et al.Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study:ETDRS report no.24.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group［J］.Am J Ophthalmol，1999，127(2):137-141.

［3］ Brown J C，Solomon S D，Bressler S B，et al.Detection of diabetic foveal edema:contact lens biomicroscopy compared with optical coherence tomography［J］.Arch Ophthalmol，2004，122(3):330-335.

［4］ Minassian D C，Owens D R，Reidy A.Prevalence of diabetic macular oedema and related health and social care resource use in England［J］.Br J Ophthalmol，2012，96(3):345-349.

［5］ Browning D J，McOwen M D，Bowen R M Jr，et al.Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography［J］.Ophthalmol，2004，111(4):712-715.

［6］ Wong T Y，Klein R，Sun C，et al.Age-related macular degeneration and risk for stroke［J］.Ann Intern Med，2006，145(2):98-106.

［7］ Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［8］ Lopes de Faria J M，Jalkh A E，Trempe C L，et al.Diabetic macular edema:risk factors and concomitants［J］.Acta Ophthalmol Scand，1999，77(2):170-175.

［9］ Massin P，Erginay A，Haouchine B，et al.Retinal thickness in healthy and diabetic subjects measured using optical coherence tomography mapping software［J］.Eur J Ophthalmol，2002，12(2):102-108.

［10］Bressler N M，Edwards A R，Antoszyk A N，et al.Retinal thickness on stratus optical coherence tomography in people with diabetes and minimal or no diabetic retinopathy［J］.Am J Ophthalmol，2008，145(5):894-901.

［11］ Pires I，Bernardes R C，Lobo C L，et al.Retinal thickness in eyes with mild nonproliferative retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus:comparison of measurements obtained by retinal thickness analysis and optical coherence tomography［J］.Arch Ophthalmol，2002，120(10):1301-1306.

［12］Zander E，Herfurth S，Bohl B ，et al.Maculopathy in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2:associations with risk factors［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(8):871-876.

［13］ Peyman M，Tajunisah I，Loo A，et al.Scanning laser edema index:a reliable tool to correlate with diabetic retinopathy and systemic risk factors?［J］.J Diabetes Complications，2012，26(3):210-213.

［14］Sasaki M，Kawashima M，Kawasaki R，et al.Association of serum lipids with macular thickness and volume in type 2 diabetes without diabetic macular edema［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2014，55(3):1749-1753.

［15］ Guan K，Hudson C，Wong T，et al.Retinal hemodynamics in early diabetic macular edema［J］.Diabetes，2006，55(3):813-818.

［16］高輝，劉懷棟，李煥麗.中醫(yī)玄府辨證治療非增殖期糖尿病視網膜病變32例臨床觀察［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，17(4):641-644.

［17］袁明霞，信中，馮建萍，等.北京市昌平區(qū)自然人群糖尿病視網膜病變患病率調查及危險因素分析［J］.首都醫(yī)科大學學報，2012，33(5):669-675.

［18］信中，袁明霞，馮建萍，等.空腹血糖、OGTT 2 h血糖和糖化血紅蛋白同糖尿病視網膜病變的相關性比較［J］.首都醫(yī)科大學學報，2012，33(4):62-65.