鄭微唯，王加強(qiáng)，王 丹，周 琴，許 穎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610500)

下呼吸道感染是臨床上最為常見的感染疾患，下呼吸道感染的病原多種多樣，醫(yī)院內(nèi)獲得性感染者以混合感染居多［1］，是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率增高的重要原因之一［2-3］。惡性腫瘤患者由于自身免疫力較差，加之手術(shù)、放療、化療等各種治療措施都會(huì)對患者的免疫系統(tǒng)造成影響，因此，惡性腫瘤患者是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的重點(diǎn)及高危人群［4］，與此同時(shí)，抗生素不合理使用增多，耐藥菌株明顯增多，需要結(jié)合病原菌的分布特點(diǎn)，在經(jīng)驗(yàn)治療基礎(chǔ)上根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，規(guī)范化選擇抗生素［5］;而對腫瘤患者發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討則有助于對醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。本研究對成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年1月至2014年6月收治的1 040例惡性腫瘤患者中并發(fā)下呼吸道感染的168例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性配對病例對照研究設(shè)計(jì)，回顧性收集成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年1月至2014年6月間收治的1 040例惡性腫瘤患者(分布來自各個(gè)?？?中發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染的168例患者的臨床資料，并對呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。其中男性90例，女性78例;年齡32～82歲，平均年齡(63．3±13．8)歲;所有患者均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，腫瘤類型構(gòu)成比由高到低依次為消化系統(tǒng)腫瘤(43 例，占 25．6%)、肺癌(29 例，占 17．3%)、宮頸癌(23 例，占 13．7%)、鼻咽癌(18 例，占 10．7%)、乳腺癌(15例，占 8．9%)，其他 40例，占 23．8%。同時(shí)按照1:2的比例隨機(jī)選擇同時(shí)期住院、相同癌種(分期一致)且未發(fā)生下呼吸道感染的住院患者作為對照。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷按照國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2001年版)進(jìn)行診斷。

1.3 病原菌檢測

全部168例病例組分泌物標(biāo)本由專職護(hù)士使用一次性無菌吸痰管對患者下呼吸道分泌物進(jìn)行采集，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》(第3版)對送檢的合格痰液標(biāo)本進(jìn)行分離、培養(yǎng)。所有菌株均采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB型全自動(dòng)微生物鑒定分析儀以及其配套試劑盒對病原菌進(jìn)行鑒定。

1.4 資料收集

回顧性收集下呼吸道感染惡性腫瘤患者的臨床資料。包括患者一般資料(性別、年齡、身高、體重、感染部位等)、疾病及治療情況(是否伴有慢性疾病、慢性疾病種數(shù)、是否化療、是否放療、抗生素使用、抗生素聯(lián)合使用(這兩者是耐藥的因素，是下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素［7］)、是否留置導(dǎo)管、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院季節(jié)、住院條件等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

將患者全部臨床資料及病原菌檢測結(jié)果錄入Epidata3．10數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用 SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn);對非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距(M，P25～P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在單因素分析基礎(chǔ)上變量篩選(P＜0．2)，采用多因素Logistic回歸分析(Forwald LR，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)0．05，剔除標(biāo)準(zhǔn) 0．1)篩選惡性腫瘤患者發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

168例下呼吸道感染患者病例送檢標(biāo)本中，共分離出病原菌224株。其中檢出革蘭氏陰性菌144株，占64．3%;革蘭氏陽性菌 42 株，占 18．8%;真菌38株，占16．96%;檢出率前5位的病原菌依次為:銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、鮑氏不動(dòng)桿菌。見表1。

表1 惡性腫瘤下呼吸道感染患者病源分布及構(gòu)成比

病原菌 株數(shù) 構(gòu)成比(%)3．13肺炎鏈球菌 4 1．79腸球菌屬 3 1．34真菌 38 16．96白色假絲酵母菌 29 12．95光滑假絲酵母菌 6 2．68平滑假絲酵母菌 3 1．34合計(jì)表皮葡萄球菌7 224 100．0

2.2 下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

對168例惡性腫瘤并發(fā)下呼吸道感染患者的相關(guān)可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示與腫瘤患者下呼吸道感染有關(guān)(P＜0．05)的因素有:年齡、慢性阻塞性肺病、糖尿病、化療、放療、留置導(dǎo)管、抗生素使用、抗生素聯(lián)合使用、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。見表2。

表2 惡性腫瘤患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

以下呼吸道感染作為因變量(感染:Y=1，對照:Y=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P＜0．2)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(Forwald LR，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 0．05，剔除標(biāo)準(zhǔn) 0．1)，結(jié)果顯示，患者年齡越大、化療、使用抗生素、抗生素聯(lián)合使用、住院時(shí)間長是惡性腫瘤患者并發(fā)下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 惡性腫瘤患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

惡性腫瘤患者在術(shù)前檢查、住院治療期間會(huì)經(jīng)歷各種有創(chuàng)性檢查與治療，手術(shù)治療會(huì)讓切口與外界環(huán)境直接接觸，而長期放化療會(huì)嚴(yán)重影響患者的免疫系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體免疫力顯著下降，加之醫(yī)療環(huán)境中存在著各種病原微生物，使得腫瘤患者極易發(fā)生感染性疾病，而下呼吸道感染是最為常見的感染類型，約占感染疾病的30%～40%。因此，了解惡性腫瘤患者下呼吸道感染的病原菌種類，分析發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對有效指導(dǎo)臨床合理用藥及識(shí)別高感染風(fēng)險(xiǎn)患者具有重要意義。對惡性腫瘤下呼吸道感染患者的病原菌檢測結(jié)果顯示，主要為革蘭氏陰性菌(占64．3%)，其中又以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等為主;這與李邕善報(bào)道的125例肺癌患者，革蘭氏陰性桿菌約71%，且以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌居多的研究結(jié)論一致;而與袁博報(bào)道的431例胃癌患者，革蘭陰性菌株約占37%，以表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主的研究結(jié)論不一致［6-7］?？梢姴煌┓N，下呼吸道感染的病原菌種類有所不同。

本研究對惡性腫瘤住院患者并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素包括抗生素聯(lián)合使用、使用抗生素、化療、住院時(shí)間和年齡。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，抗生素的種類不斷增多，更新?lián)Q代也愈發(fā)頻繁，與此同時(shí)，由于抗生素的不合理應(yīng)用尤其是多種抗生素的聯(lián)合使用，導(dǎo)致的不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性、導(dǎo)致感染的例子也越來越多［8］。抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致菌群失調(diào)，引起潛在的耐藥菌株產(chǎn)生二重感染，因此耐藥性是下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素［7］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，聯(lián)合使用抗生素，必須有嚴(yán)格的指征，不可無根據(jù)的隨意聯(lián)合用藥。化療是利用化學(xué)藥物阻止癌細(xì)胞的增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移，直至最終殺滅癌細(xì)胞的一種治療方式，已經(jīng)成為惡性腫瘤患者治療的必要環(huán)節(jié)，由于化療藥物的選擇性不強(qiáng)，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)不可避免地?fù)p傷人體正常的細(xì)胞，從而出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，破壞機(jī)體免疫力，使得患者發(fā)生感染的幾率大大增加［9］?；颊咦≡簳r(shí)間越長，暴露在各類病原微生物的環(huán)境中的時(shí)間也越長，另一方面，抗菌藥物使用時(shí)間越長，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。高齡是腫瘤患者下呼吸道感染的又一重要因素，因?yàn)楦啐g患者自身機(jī)體抵抗力較低，再加上手術(shù)及各種治療對機(jī)體免疫力的進(jìn)一步破壞，而使得自身攜帶的病原菌更易于成為條件致病菌，引發(fā)感染［10］。

綜上所述，惡性腫瘤下呼吸道感染患者主要以革蘭氏陰性菌為主;抗生素聯(lián)合使用、使用抗生素、化療、住院時(shí)間和年齡是惡性腫瘤患者并發(fā)下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上應(yīng)認(rèn)真掌握抗生素的使用指征，針對病原菌分布特點(diǎn)，合理規(guī)范使用抗生素;同時(shí)，應(yīng)針對上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如嚴(yán)格按照抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素，并且還應(yīng)注意抗生素的合理聯(lián)合使用，合理評估患者身體承受能力謹(jǐn)慎選擇化療方案，規(guī)范治療縮短住院時(shí)間等，最終達(dá)到預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性是沒有對不同腫瘤類型的下呼吸道感染情況進(jìn)行比較，可進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)的研究。

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