呂靜 劉娟娟 閆國富

藥物性紅斑狼瘡一例

呂靜 劉娟娟 閆國富

患者女，48歲。因反復(fù)面頸部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月，加重并出現(xiàn)口腔潰瘍3 d于2013年5月1日來我院就診。入院前1個(gè)月，患者顏面出現(xiàn)散在甲蓋大小的片狀紅斑，之后皮疹漸增多累及頸項(xiàng)部、前胸“V”字區(qū)、雙前臂、雙手背等曝光部位，均表現(xiàn)為紅斑，上覆少許鱗屑，日曬后加重，伴瘙癢、灼熱感。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為面部皮炎，給予潑尼松口服及抗過敏等對(duì)癥治療后皮疹可暫時(shí)消退，但停藥后容易復(fù)發(fā)。并出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)疼痛不適，活動(dòng)受限。入院前3天，患者皮疹再次加重，表現(xiàn)為面頸部大片水腫性紅斑，其上出現(xiàn)少許綠豆至蠶豆大小水皰，皰壁松弛，易破潰，且于口腔上腭、懸雍垂、下唇等處相繼出現(xiàn)米粒大小水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂，疼痛明顯，影響進(jìn)食。四肢關(guān)節(jié)及掌跖關(guān)節(jié)疼痛加重，雙下肢肌肉亦出現(xiàn)脹痛?；颊哂诎l(fā)疹前2個(gè)月因“心肌缺血”及“神經(jīng)衰弱”服用多種藥物治療（明確使用的藥物有氯丙嗪片劑，其余不詳），發(fā)疹后仍間斷服用上述藥物，本次加重前曾單獨(dú)服用氯丙嗪。患者平素體弱，自幼患“小兒麻痹癥”，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病、腎臟病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。30年前行左下肢矯正術(shù)，1年前右側(cè)股骨頭外傷行手術(shù)治療。否認(rèn)既往有SLE病史及其他免疫性疾病史。

體檢：各系統(tǒng)無明顯異常。皮膚科情況：面部腫脹明顯，面頰部、頸部、前胸“V”字區(qū)見片狀浸潤(rùn)性紅斑、暗紅斑，其上散在少許米粒大小丘疹及數(shù)個(gè)甲蓋大小松弛性水皰，尼氏征陰性，部分皰壁破潰見淺表紅色糜爛面，上覆痂殼及鱗屑；口腔上腭見數(shù)個(gè)米粒大小水皰，口唇見數(shù)個(gè)糜爛面，上覆血痂及藥痂。見圖1。雙前臂亦見大小不一暗紅斑，部分中央輕度壞死，似“靶形損害”。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：白細(xì)胞6.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.81，淋巴細(xì)胞0.11。尿蛋白++，隱血+，治療后復(fù)查均正常。血鉀3.54 mmol/L（3.6～5.0 mmol/L）。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶84 U/L（5～40 U/L），γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 102 U/L（7～32 U/L）?？崭寡?7.2 mmol/L（3.89 ～ 6.11 mmol/L）。心電圖、心肌標(biāo)志物、風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素O、血細(xì)胞沉降率、腫瘤標(biāo)志物、腎功能、免疫球蛋白及補(bǔ)體均無明顯異常。血清抗核抗體（ANA）陽性（1∶100，均質(zhì)型），抗 Ro抗體陽性，抗核糖核蛋白抗體P陽性，抗組蛋白抗體陽性，抗Sm抗體和抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陰性。血清BP180、Dsg1、Dsg3均為陰性；前胸“V”字區(qū)皮損組織病理示表皮壞死、真皮上層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；直接免疫熒光檢查陰性。面部皮疹激光共聚焦顯微鏡檢查示表皮變薄，灶性增生，角化亢進(jìn)，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭及淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，血管和部分毛囊周圍大量嗜黑素細(xì)胞及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為藥物性紅斑狼瘡（DILE）。

圖1 患者面頰部腫脹，大片邊界不清的紅斑，部分表面濕潤(rùn)，覆較多黃白色痂殼，口唇糜爛、潰瘍、結(jié)痂

治療：立即停服可疑致敏藥物，給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注抗炎、抗免疫治療，并輔以護(hù)胃、抑酸、保肝、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、止癢等對(duì)癥治療。治療1周后患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)，水皰全部干涸，口腔潰瘍消退，關(guān)節(jié)肌肉疼痛亦緩解。此后激素逐漸減量，于5月30日停用（共使用激素30 d）。停用激素當(dāng)日復(fù)查血清ANA陽性（1∶40，均質(zhì)型），抗Ro抗體陽性，抗組蛋白抗體陰性，抗Sm抗體和抗dsDNA抗體陰性。目前仍在密切隨訪中，無新發(fā)皮疹，未再服用過氯丙嗪類藥物。

討論 目前對(duì)于DILE尚無特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，一般認(rèn)為符合以下條件即可診斷：①患者出現(xiàn)紅斑狼瘡樣臨床表現(xiàn)和血清學(xué)異常；②抗核抗體陽性；③在癥狀出現(xiàn)前數(shù)周或數(shù)年有使用可疑藥物的病史；④在使用可疑藥物前無自身免疫性疾病病史，停用該藥物并給予對(duì)癥治療后臨床癥狀能迅速緩解或消退,再次使用該藥物后臨床癥狀復(fù)發(fā)加重。我們報(bào)道的該例患者符合以上4點(diǎn)，故支持DILE的診斷。DILE的治療原則是及早停用相關(guān)藥物，然后根據(jù)病情采取措施［2］。如小劑量激素短期治療、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺或丙種球蛋白沖擊療法和血漿置換療法。

［1］Vedove CD,Del Giqlio M,Schena D,et al.Drug-induced erythematosus［J］.Arch Dermatol Res,2009,301（1）：99-105.

［2］Marzano AV,Vezzoli P,Crosti C.Drug-induced lupus：an update on its dermatologic aspects［J］.Lupus,2009,18（11）：935-940.

2014-07-15）

（本文編輯：尚淑賢）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.022

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呂靜，Email：171942413@qq.com