宮麗華 劉巍峰 錢占華 丁宜 黃嘯原

復(fù)發(fā)后呈假肉瘤樣變的軟骨黏液樣纖維瘤二例臨床病理分析

宮麗華 劉巍峰 錢占華 丁宜 黃嘯原

目的 報告 2 例復(fù)發(fā)后呈假肉瘤樣變的軟骨黏液樣纖維瘤病例，探討其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷要點。方法 對 2 例復(fù)發(fā)后呈假肉瘤樣變的軟骨黏液樣纖維瘤進行臨床及病理形態(tài)分析并文獻復(fù)習(xí)。結(jié)果 例 1，男，13 歲，左足第一跖骨腫瘤術(shù)后 18 個月復(fù)發(fā)；例 2，男，9 歲，股骨腫瘤術(shù)后 2 年半復(fù)發(fā)，2 例初次術(shù)后病理診斷皆為軟骨黏液樣纖維瘤。復(fù)發(fā)后術(shù)后病理形態(tài)包括軟骨黏液樣纖維瘤結(jié)構(gòu)及假肉瘤樣結(jié)構(gòu)。免疫組化顯示 Vimentin 及 S-100 陽性。結(jié)論 軟骨黏液樣纖維瘤為良性腫瘤，復(fù)發(fā)后異型性明顯，呈假肉瘤樣形態(tài)，診斷應(yīng)結(jié)合臨床資料、影像學(xué)及整體組織學(xué)表現(xiàn)，并與其它惡性腫瘤相鑒別。

軟骨；纖維瘤；黏液樣；肉瘤；診斷，鑒別；軟骨，黏液樣，纖維瘤

軟骨黏液樣纖維瘤是一種少見的骨原發(fā)性良性腫瘤，占原發(fā)性骨腫瘤的不足 1%[1]。1948 年 Jaffe和 Lichtensten 首次描述，由于其具有獨特的影像學(xué)特征、臨床病理及組織學(xué)特點，治療和預(yù)后也具有其自身的特點，故臨床上須將其與軟骨母細胞瘤及軟骨肉瘤進行鑒別[2]。2013 版 WHO 骨和軟組織分類中將其歸為良性軟骨性腫瘤，組織形態(tài)上由多小葉結(jié)構(gòu)組成，小葉周邊為梭形肌纖維母細胞樣細胞，中央為星狀軟骨樣細胞；小葉中央為黏液樣基質(zhì)而周邊則為纖維性間質(zhì)[3]，可伴有大的染色質(zhì)豐富的非典型性細胞出現(xiàn)。2012 年至 2014 年，我院骨科收治 2 例軟骨黏液樣纖維瘤復(fù)發(fā)后形態(tài)呈現(xiàn)假肉瘤樣改變病例，現(xiàn)報告如下，并對其臨床病理特點與診斷及鑒別診斷進行探討。

材料與方法

一、臨床資料

本組 2 例復(fù)發(fā)性軟骨黏液樣纖維瘤病例均為我院骨腫瘤科經(jīng)治病例。

例 1，男，13 歲。20 個月前無明顯誘因出現(xiàn)左足背第一跖骨處腫脹，無明顯疼痛，不伴放射，無發(fā)熱。行走后疼痛略有加重，休息可稍減輕，未經(jīng)診治。18 個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X 線可見左足第一跖骨近干骺端溶骨破壞，基質(zhì)較為均勻，內(nèi)可見鈣化分隔，邊界清楚，皮質(zhì)有破壞 ( 圖 1 )，局部軟組織腫脹，行病灶刮除異體骨植骨術(shù)，術(shù)后病理確診：軟骨黏液樣纖維瘤 ( 后經(jīng)我院會診證實 )。定期復(fù)查，術(shù)后 6 個月即自覺不適，復(fù)查發(fā)現(xiàn)植骨有吸收，未行特殊治療。術(shù)后 18 個月為進一步診治，來我院就診。骨科?？撇轶w：左足第一跖趾關(guān)節(jié)處稍腫脹，皮膚顏色正常，未見靜脈曲張，局部可觸及軟組織包塊，邊界不清，質(zhì)硬，有壓痛。CT 檢查：左足第一跖骨溶骨性破壞，病灶內(nèi)基質(zhì)均勻，未見明顯鈣化灶，邊界清楚，有硬化緣。病灶被分隔呈多個囊腔，皮質(zhì)有膨脹，部分區(qū)域有皮質(zhì)破壞，無明顯骨膜反應(yīng)，皮質(zhì)外可見局灶性軟組織包塊影( 圖 2 )，MRI T1加權(quán)像可見片狀低信號區(qū)域，T2加權(quán)像可見第一跖骨中段混雜信號，抑脂相為高信號，病灶呈膨脹性改變，部分侵及皮質(zhì)外軟組織。臨床考慮：腫瘤復(fù)發(fā)。行左足第一跖骨病灶刮除，取雙側(cè)髂骨植骨。

例 2，男，9 歲 9 個月。3 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)腫脹，可觸及包塊，有壓痛，不向遠端放射，肢體活動不受影響。影像學(xué)表現(xiàn)可見左股骨近端小粗隆部位溶骨破壞，基質(zhì)較均勻，邊界清楚，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，向內(nèi)側(cè)軟組織膨出，可見明顯骨膜反應(yīng)，形成軟組織包塊。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，穿刺病理為軟骨黏液樣纖維瘤 ( 后經(jīng)我院會診證實 )，行手術(shù)刮除術(shù)。術(shù)后 2 年半復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)，遂入我院就診。骨科?？撇轶w：左大腿前內(nèi)側(cè)可見長約 10 cm 手術(shù)瘢痕，可觸及軟組織包塊，大小約10 cm×7 cm，邊界清，質(zhì)硬，不活動，有壓痛。X 線檢查：左股骨近端粗隆部溶骨破壞，基質(zhì)較為均勻，出現(xiàn)大量氣泡狀分隔，皮質(zhì)膨脹，并有破壞，形成較大軟組織包塊。CT 可見髓腔內(nèi)溶骨破壞并形成多個分隔，部分區(qū)域有硬化帶，皮質(zhì)破壞，形成巨大軟組織包塊。腫瘤組織軟組織增強窗可見明顯強化 ( 圖 3 )。臨床考慮：腫瘤復(fù)發(fā)，且影像為侵襲性表現(xiàn)。

二、方法

標(biāo)本經(jīng) 10% 中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，3 μm 切片并常規(guī) HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用 Envision 兩步法，所用一抗 Vimentin，CK，SMA，S-100，EMA，Ki-67 ( 表 1 )，二抗購自丹麥DAKO 公司。

表 1 免疫組化抗體列表Tab.1 List of immunohistochemistry antibodies

結(jié) 果

一、大體檢查

均為刮除組織。例 1：灰白碎組織一堆，大小3 cm×3 cm×1 cm，切面灰白、實性、質(zhì)軟。例 2：灰白色軟組織一塊，大小 11 cm×7 cm×6.5 cm，其中見灰白色結(jié)節(jié) 2 枚，直徑分別為 2.5 cm、6 cm，切面灰白質(zhì)中。

二、鏡下觀察

例 1，第一次手術(shù)后病理：鏡下顯示典型的軟骨黏液樣纖維瘤組織學(xué)特征：腫瘤呈分葉狀結(jié)構(gòu)，小葉中央部細胞稀少，為星形或梭形細胞，胞質(zhì)略粉染，間質(zhì)黏液樣，部分呈透明軟骨樣，可見顆粒狀鈣化；小葉周邊部細胞較密集，梭形，可見多核巨細胞散在分布 ( 圖 4 )。部分區(qū)域細胞略增大，核形態(tài)不規(guī)則，染色略深，并呈現(xiàn)輕度異型性 ( 圖 5 )，胞質(zhì)豐富，嗜酸性紅染，未見核分裂像。第二次手術(shù)后病理：鏡下顯示腫瘤組織隱約可見小葉結(jié)構(gòu)，但小葉輪廓不清，部分小葉結(jié)構(gòu)中央可見大片藍染的黏液樣基質(zhì) ( 圖 6 )，細胞梭形或星芒狀，核深染，形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)紅染；自小葉中央向周邊部延伸，黏液樣基質(zhì)逐漸減少，代之以粉染纖維性間質(zhì)，細胞數(shù)目增多，呈片狀分布，細胞核大、深染，形態(tài)不規(guī)則，局灶多形性明顯 ( 圖 7 )，可見梭形細胞增生伴多核巨細胞散在分布。

例 2，2 次手術(shù)病理組織形態(tài)相似。均可見明顯分葉狀結(jié)構(gòu)，小葉內(nèi)為短梭形及星芒狀細胞，胞質(zhì)紅染，未見明顯異型性，間質(zhì)富含黏液，可見少量核大形態(tài)不規(guī)則的非典型細胞；小葉間可見纖細富細胞帶，散在多核巨細胞分布。復(fù)發(fā)后組織局灶細胞帶消失，呈現(xiàn)大片彌漫融合的微小葉結(jié)構(gòu) ( 圖 8 )，基質(zhì)黏液軟骨樣，部分區(qū)域細胞中度異型性，細胞核大深染，形態(tài)不規(guī)則 ( 圖 9 )，未見核分裂象。2 例均可見破壞骨質(zhì) ( 圖 10 ) 并向周圍軟組織內(nèi)浸潤生長 ( 圖 11 )。

病理診斷：例 1，例 2 均為軟骨黏液樣纖維瘤( 復(fù)發(fā) )。

三、免疫組化

腫瘤細胞一致性表達 Vimentin，部分表達 S-100 ( 圖 12 )、CK，小葉周邊表達 SMA，其余標(biāo)記物均陰性。Ki-67 增殖指數(shù)＜2%，異型細胞均陰性。

四、隨訪

本組 2 例刮除植骨術(shù)后，分別隨訪 35 個月及9 個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討 論

一、臨床特征

軟骨黏液樣纖維瘤是一種很少見的良性腫瘤，具有纖維黏液樣和軟骨樣的細胞基質(zhì)，形成分葉狀結(jié)構(gòu)為特征。本病發(fā)病率僅占骨腫瘤 0.5%～1.0%，約占良性骨腫瘤的 2%。在兒童和成人中，它分別占軟骨性腫瘤的 2.3% 和 2.4%。常累及 5～30 歲的年輕人，男性略多見，約為 1.5∶1?？砂l(fā)生于任何部位，最常見部位是脛骨近端 ( 約占 30% )、股骨遠端，其次為骨盆骨，尤其是髂骨，15%～31% 累及手足的小管狀骨[4]。上肢極少累及。主要發(fā)生于骨髓腔內(nèi)，也可有皮質(zhì)旁發(fā)生，但較少見，僅見于一些散發(fā)病例[5]。腫瘤生長緩慢，疼痛是最常見的臨床癥狀，可持續(xù) 1～2 年，可伴有局部腫脹。影像學(xué)表現(xiàn)為一透光性的偏心性溶骨破壞，從軸位上看病灶侵襲范圍一般不超過直徑的 2 / 3。短管狀骨可呈現(xiàn)“紡錘形”骨缺損。腫瘤一般基質(zhì)均勻，邊界清楚，常有硬化緣。典型病變被稱為“杯形缺損”[6]。骨皮質(zhì)可以被累及，并突入周圍軟組織。影像學(xué)呈現(xiàn)侵襲性甚至惡性骨腫瘤表現(xiàn)。本組 1 例發(fā)生于足，1 例發(fā)生于長骨，皆表現(xiàn)為溶骨性破壞，復(fù)發(fā)后伴有軟組織包塊形成，影像學(xué)需要進一步與侵襲性或惡性腫瘤相鑒別。

二、病理特征

軟骨黏液樣纖維瘤組織學(xué)上由小葉結(jié)構(gòu)組成，小葉中央細胞較稀疏，細胞呈星芒狀、卵圓形或梭形，胞質(zhì)嗜堿性，延伸可呈多角狀。偶爾，核大小不一，染色質(zhì)增粗。間質(zhì)黏液樣，與軟骨樣基質(zhì)相似。小葉周邊細胞豐富，細胞梭形或軟骨母細胞樣，伴多核巨細胞散在分布。小葉周邊可見纖維組織及血管增生。粗顆粒狀鈣化灶較常見，多位于小葉中央。但透明軟骨的出現(xiàn)并不常見。約 3.2%[4]的病例會出現(xiàn)奇異型細胞學(xué)形態(tài)：核增大，可見核內(nèi)空泡，染色質(zhì)濃集及多形性表現(xiàn)，但由于其胞質(zhì)豐富，因此核漿比例并不增大，而且此種形態(tài)更易于出現(xiàn)在手足部位的軟骨黏液樣纖維瘤。Jhala 等[7]也認為，當(dāng)出現(xiàn)類似于低級別軟骨肉瘤的細胞學(xué)特征時：如細胞多形性，核染色質(zhì)豐富、形態(tài)不規(guī)則，巨大核細胞及非典型性等，應(yīng)該結(jié)合整體組織學(xué)形態(tài)及臨床影像學(xué)綜合評估，而不能武斷地診斷為惡性。Unni[1]認為軟骨黏液樣纖維瘤中的這種異型性細胞是一種退變的細胞，與神經(jīng)鞘瘤及放療后的細胞改變相似，不能作為診斷惡性形態(tài)依據(jù)。而且這種核大的細胞更易見于年輕患者，如＜15 歲者，且刮除后復(fù)發(fā)率更高。但也有學(xué)者認為這些顯著的非典型性對預(yù)后沒有意義[8]。在筆者的另一項觀察中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)病例的組織形態(tài)部分含有這種非典型細胞，部分則無；而目前未復(fù)發(fā)的病例中部分亦可見非典型細胞，所以，對于這種細胞學(xué)表現(xiàn)的意義仍有待于大宗病例的長期觀察。

本組 2 例是少兒，刮除植骨治療后復(fù)發(fā)，第二次手術(shù)后病理局部仍可見軟骨黏液樣纖維瘤結(jié)構(gòu)，但小葉結(jié)構(gòu)不清晰，呈現(xiàn)微小葉融合狀，腫瘤細胞密集、核深染，出現(xiàn)非典型細胞，但未見核分裂象。存在基質(zhì)的顯著黏液樣變，浸潤周圍骨組織，并形成軟組織包塊。易誤診為軟骨肉瘤，但總體組織形態(tài)符合軟骨黏液樣纖維瘤。高級別的軟骨肉瘤細胞異型性及多形性明顯，可見核分裂象，伴隨軟骨的分化，缺乏黏液樣纖維瘤的小葉結(jié)構(gòu)及細胞分布方式，也不存在黏液樣纖維瘤內(nèi)的梭形、星芒狀細胞。復(fù)發(fā)后腫瘤極易進入軟組織，故軟組織內(nèi)侵犯不作為惡性依據(jù)。

三、免疫組化及細胞遺傳學(xué)特征

免疫組化顯示僅表達 Vimentin，大部分呈S-100 陽性，陽性細胞在黏液軟骨樣區(qū)域表達顯著，但在小葉周邊細胞密集區(qū)往往陰性，小葉周邊處細胞表達 SMA。

對軟骨黏液樣纖維瘤細胞的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)6 號染色體最常發(fā)生異常，常涉及 6p23-25，6q12-15及 6q23-27[9]。Inv ( 6 ) ( p25q13 ) 與 t ( 6；9 ) ( q25；q22 )的重排或單獨存在或與其它核型異常并存[10]。

四、鑒別診斷

1. 原發(fā)性軟骨肉瘤：主要與軟骨肉瘤伴黏液變相鑒別。影像學(xué)表現(xiàn)為皮質(zhì)膨脹、侵蝕，破壞，病變界限不清，邊緣模糊，呈云絮狀密度，可見伴軟組織侵犯。組織學(xué)上，軟骨肉瘤伴黏液樣變時，黏液區(qū)內(nèi)細胞稀少，但大部分仍可見明確分化的軟骨小葉結(jié)構(gòu)；即使在 III 級軟骨肉瘤，沒有明確的軟骨小葉結(jié)構(gòu)，也仍可見軟骨基質(zhì)形成。軟骨肉瘤少見多核巨細胞，組織學(xué) II 級以上往往細胞異型性明顯。

2. 軟骨母細胞瘤：存在 14%～18% 復(fù)發(fā)率[11]，因此軟骨黏液樣纖維瘤發(fā)生于不典型部位時需與軟骨母細胞瘤鑒別。軟骨母細胞瘤發(fā)生于骺端，組織學(xué)為軟骨母細胞密集排列呈鋪路石狀，可見格子樣鈣化，多核巨細胞散在分布，不呈現(xiàn)軟骨黏液樣纖維瘤中特征的小葉結(jié)構(gòu)及星芒狀細胞形態(tài)。軟骨母細胞瘤的原發(fā)及復(fù)發(fā)病例未見類似軟骨黏液樣纖維瘤中的異型性細胞出現(xiàn)。

五、治療及預(yù)后

由于軟骨黏液樣纖維瘤大部分為 Enneking 2 或3 期，擴大刮除術(shù)是軟骨黏液樣纖維瘤理想的治療方案。相對刮除而言，大塊切除的遠期復(fù)發(fā)率降低[12]，但可能會影響患者肢體功能。刮除后會有大約 13%～22% 的復(fù)發(fā)率[13]。Rahimi[12]統(tǒng)計：復(fù)發(fā)的 14 例中，11 例在 2 年內(nèi)復(fù)發(fā)，且均為＜15 歲的患者。本組 2 例年初次手術(shù)年齡均不足 12 歲，術(shù)后2 年半即復(fù)發(fā)，因此考慮在年輕患者復(fù)發(fā)的進程可能存在加速傾向。

該病惡變罕見，即使復(fù)發(fā)，預(yù)后也很好。目前，多采用刮除植骨。不主張進行放療，放療后有肉瘤變的風(fēng)險。文獻報道軟骨黏液樣纖維瘤的惡性轉(zhuǎn)化多發(fā)生于放療后，可表現(xiàn)為放療后數(shù)年出現(xiàn)高惡性腫瘤，如纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤[14]。關(guān)于軟骨黏液樣纖維瘤的自發(fā)性惡性轉(zhuǎn)化，目前報道較少，大部分觀點認為其初始診斷的準(zhǔn)確性仍有待于商榷，因此在實際診斷工作中應(yīng)警惕勿將黏液樣軟骨肉瘤診為軟骨黏液樣纖維瘤。本病尚未見轉(zhuǎn)移的報道。

軟骨黏液樣纖維瘤惡變幾率很低，對于復(fù)發(fā)的病例，雖然影像學(xué)呈現(xiàn)惡性骨腫瘤表現(xiàn)，且病理組織學(xué)上呈現(xiàn)肉瘤樣形態(tài)，但生物學(xué)行為上仍然是良性腫瘤，應(yīng)該避免過度治療。本病還須與軟骨肉瘤等惡性腫瘤進行鑒別，避免出現(xiàn)過度診斷而導(dǎo)致治療不當(dāng)。

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( 本文編輯：李貴存 )

Pseudosarcoma-like change of chondromyxoid fibroma after recurrence: a clinicopathologic analysis and review of literature

GONG Li-hua, LIU Wei-feng, QIAN Zhan-hua, DING Yi, HUANG Xiao-yuan.
Department of Pathology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

Objective To study clinicopathologic features, diagnosis and differential diagnosis of recurrent chondromyxoid fibroma and its pseudosarcoma-like change. Methods Recurrent chondromyxoid fibroma and its pseudosarcoma-like change in 2 cases was analyzed and related literature was reviewed. Results There were 2 male cases involved ( case 1: 13 years old; case 2: 9 years old ). Recurrence occurred in case 1 of chondromyxoid fibroma in the first metatarsal of the left foot 18 months postoperatively. Recurrence occurred in case 2 of chondromyxoid fibroma in the femur 30 months postoperatively. Histological pathology showed both chondromyxoid fibroma and pseudosarcoma-like features. Immunohistochemical study showed that the Vimentin and S-100 were positive. Conclusions Chondromyxoid fibroma is a rare and benign tumor. Pseudosarcoma-like features can be found after recurrence. Diagnosis should be made combining clinical data, pathological and histological manifestations. It should be differentiated from other bone malignant tumors.

Cartilage; Fibroma; Myxoid; Sarcoma; Diagnosis, differential; Fibroma, myxoid, cartilage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.006

R738.1

100035 北京積水潭醫(yī)院病理科 ( 宮麗華、丁宜、黃嘯原 )，骨腫瘤科 ( 劉巍峰 )，放射科 ( 錢占華 )

2015-07-10 )