肖何 丁宜 牛曉輝

四肢良性骨腫瘤惡變九例報(bào)告

肖何 丁宜 牛曉輝

目的 報(bào)道傳統(tǒng)上認(rèn)為不會(huì)惡變或惡變很罕見的良性骨腫瘤發(fā)生惡變的病例，證明傳統(tǒng)上認(rèn)為不會(huì)或極少惡變的病種也有惡變可能，從而豐富對(duì)骨腫瘤的認(rèn)識(shí)，并為骨腫瘤的診治提供參考。方法 查找本中心成立以來所有住院患者的病案，從中篩選出證據(jù)明確的罕見惡變的肢體良性骨腫瘤的惡變病例，并作報(bào)道。結(jié)果 7446 例非惡性骨腫瘤骨病中，排除骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、神經(jīng)纖維瘤病、骨巨細(xì)胞瘤四種常見易惡變疾病后，四肢骨良性病變 4662 例，其罕見的惡變者 9 例，惡變比例為 0.193% ( 9 / 4662 )。發(fā)生惡變的良性病種包括骨纖維結(jié)構(gòu)不良、良性纖維性腫瘤、骨炎性病變、滑膜軟骨瘤病、軟骨黏液瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨黏液樣纖維瘤等。各病例在臨床、影像、病理等角度表現(xiàn)出惡變特征；既往文獻(xiàn)中提出的惡變機(jī)制不能完全解釋本組病例的惡變?cè)颉＝Y(jié)論 骨纖維結(jié)構(gòu)不良、良性纖維性腫瘤、骨炎性病變、滑膜軟骨瘤病、軟骨黏液瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨黏液樣纖維瘤等骨腫瘤有發(fā)生惡變的可能，值得臨床醫(yī)師重視。

骨腫瘤；四肢；腫瘤，繼發(fā)原發(fā)性；軟骨瘤病，滑膜；骨囊腫，動(dòng)脈瘤樣

一些骨腫瘤病例初始診斷為良性，經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)過一段時(shí)間的病情穩(wěn)定期后，相同部位再次發(fā)生腫瘤，而病理診斷為惡性。因此，良性骨腫瘤惡變會(huì)影響到疾病的治療和預(yù)后，是值得重視的一個(gè)問題。一些病種的惡變的情況較多見，已為人們所共知，如多發(fā)骨軟骨瘤、Ollier 病、Maffucci 綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、骨巨細(xì)胞瘤等。一些傳統(tǒng)上認(rèn)為不會(huì)惡變或惡變很罕見的病種，事實(shí)上，也有惡變的可能。1956 年至 2015 年 1 月底，我院治療非惡性骨腫瘤骨病 7446 例，其中 9 例發(fā)生惡變，為引起臨床醫(yī)師的警惕?，F(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

本組 7446 例非惡性骨腫瘤骨病中，排除骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、神經(jīng)纖維瘤病、骨巨細(xì)胞瘤四種常見易惡變疾病后，四肢骨良性病變 4662 例，其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)者 9 例。此類良性病變的惡變比例為0.193% ( 9 / 4662 )。

一、入選標(biāo)準(zhǔn)

( 1 ) 原發(fā)于四肢骨的良性病變，并且不屬于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、神經(jīng)纖維瘤病、骨巨細(xì)胞瘤等常見易惡變疾病；( 2 ) 原發(fā)疾病經(jīng)過手術(shù)治療；( 3 ) 良惡性病理報(bào)告具備，間隔時(shí)間≥1 年；( 4 ) 良性診斷無病理報(bào)告，惡性診斷有病理報(bào)告，間隔時(shí)間≥2 年。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤為骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、神經(jīng)纖維瘤病、骨巨細(xì)胞瘤等常見易惡變疾病。

對(duì)入組病例的病案記錄，影像學(xué)檢查，組織病理學(xué)檢查進(jìn)行審閱。病理切片由 1 名病理主治醫(yī)師及 1 名病理主任醫(yī)師讀片確認(rèn)。

結(jié) 果

本組 9 例，女 5 例，男 4 例。例 1、2、7 的良性診斷沒有病理報(bào)告，良惡性診斷間隔時(shí)間≥2 年，其余病例良惡性病理報(bào)告具備，間隔時(shí)間≥1 年。

一、臨床資料

例 1，女，30 歲，股骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良術(shù)后 8 年惡變?yōu)楣侨饬觥?998 年，患者體檢查 X 線片發(fā)現(xiàn)左股骨頸病變，于外院行刮除植骨術(shù)，術(shù)后病理診斷左股骨頸纖維結(jié)構(gòu)不良。術(shù)后定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)征象。2006 年左髖部疼痛，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行刮除植骨術(shù)，病理結(jié)果不詳。術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查考慮腫瘤復(fù)發(fā)，入我院治療。行穿刺活檢，病理傾向于成骨肉瘤。經(jīng)術(shù)前化療后，行瘤段截除，假體置換術(shù)，術(shù)后病理示骨肉瘤。

例 2，女，28 歲。股骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良術(shù)后 4 年惡變?yōu)楣侨饬觥?996 年外傷后于外院診斷為左股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良病理性骨折，行同側(cè)腓骨移植，鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)后 1 年取出鋼板，植入異體骨，之后局部無疼痛，正常行走。2000 年，患者下蹲時(shí)左大腿疼痛，外院診斷病理性骨折，穿刺病理示軟骨母細(xì)胞瘤，行瘤段截除人工全股骨置換術(shù)，術(shù)后病理示間葉性軟骨肉瘤。術(shù)后行化療。2003 年腫瘤局部復(fù)發(fā)行左大腿中段截肢，2004 年腫瘤再次復(fù)發(fā)行左半骨盆離斷術(shù)，2005 年截肢殘端疼痛，X 線及 CT 見局部軟組織包塊，于我院行腫物局部切除術(shù)。三次復(fù)發(fā)術(shù)后病理都證實(shí)為間葉性軟骨肉瘤。

例 3，女，19 歲。股骨遠(yuǎn)端骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫術(shù)后 14 年惡變?yōu)槲捶只饬觥?999年 6 月，患者外傷后于外院拍片診斷左股骨遠(yuǎn)端骨囊腫，行病灶刮除植骨術(shù)，術(shù)后病理示骨囊腫 ( 后經(jīng)我院病理科會(huì)診考慮囊性病變伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫結(jié)構(gòu) )。術(shù)后于外院行局部甲潑尼龍注射。2003 年11 月疼痛加重，我院考慮動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，行病灶刮除植骨術(shù)。術(shù)后病理考慮骨囊腫。2005 年 4 月，患者復(fù)查拍片見病灶復(fù)發(fā)。來我院診治，于 2005年 7 月 6 日行病灶刮除植骨術(shù)。術(shù)后病理考慮骨囊腫，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，可能伴發(fā)于纖維結(jié)構(gòu)不良，局灶細(xì)胞生長(zhǎng)活躍。2009 年 5 月復(fù)查 CT 見病灶復(fù)發(fā)，2009 年 7 月行病灶刮除骨水泥填充固定術(shù)。術(shù)后病理考慮動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。術(shù)后恢復(fù)好。2013 年7 月，患者運(yùn)動(dòng)后左膝疼痛，進(jìn)行性腫脹，于 2013年 10 月行病灶切開活檢術(shù)，病理提示梭形細(xì)胞腫瘤的低度惡性區(qū)域。于 2013 年 11 月行瘤段截除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后病理診斷惡性間葉性腫瘤，傾向于未分化肉瘤。

例 4，女，33 歲。股骨干良性纖維性腫瘤術(shù)后 2 年 2 個(gè)月惡變?yōu)楣侨饬觥?990 年 4 月，右膝關(guān)節(jié)疼痛。1990 年 12 月摔倒后拍片診斷右股骨干中段病理骨折，考慮骨纖維異樣增殖癥，于 1991 年1 月行病灶清除，骨膠填充，髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，病理示良性纖維性腫瘤。術(shù)后 4 個(gè)月活動(dòng)時(shí)手術(shù)部位骨折，于 1991 年 6 月再次手術(shù)，術(shù)后病理未見腫瘤組織。術(shù)后右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)差伴右下肢疼痛。1993 年1 月疼痛加重，行影像學(xué)檢查考慮腫瘤復(fù)發(fā)，1993年 3 月 10 日我院穿刺活檢未見腫瘤。1993 年 3 月切開活檢病理示成骨肉瘤。1993 年 4 月行右髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為骨肉瘤。

例 5，女，44 歲。脛骨近端骨炎性病變術(shù)后1 年 4 個(gè)月惡變?yōu)楣侨饬觥?992 年 11 月，外傷后膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。就診于外院未見骨折，對(duì)癥治療后癥狀緩解。之后左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，活動(dòng)受限，腫脹。1994 年 4 月 1 日就診于我院，X 線未見明顯異常，查體考慮左膝外側(cè)半月板撕裂，CT 見左脛骨上段骨髓腔內(nèi)病灶，行左脛骨上端病灶探查術(shù)，術(shù)中見膿性組織，病理符合骨髓炎，但細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮為骨炎性病變。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有改善，但仍疼痛。1995 年 1 月因左膝關(guān)節(jié)疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次手術(shù)，病理仍提示骨炎性病變。1995年 4 月左膝腫脹加重伴疼痛，1995 年 7 月就診于我院，影像檢查考慮不能除外成骨性腫瘤。1995 年8 月行針吸活檢術(shù)，病理示骨肉瘤，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。1995 年 9 月行左大腿截肢術(shù)，病理示骨肉瘤伴壞死及纖維化。

例 6，男，40 歲。髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病，術(shù)后 7 年 8 個(gè)月惡變?yōu)楣晒墙塑浌侨饬?II 級(jí)。1998年，右髖部間斷疼痛 13 年，加重半年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行活檢術(shù)，考慮右髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病，我院會(huì)診同意該診斷。1998 年 7 月入我院，行腫物切除術(shù)，病理示滑膜軟骨瘤病。術(shù)后恢復(fù)好，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，可正常行走。2004 年至 2005 年，出現(xiàn)右髖痛合并右腹股溝內(nèi)上方包塊，于外院手術(shù)切除術(shù)，具體不詳。2006 年 1 月局部包塊再現(xiàn)并逐漸增大。2006年 3 月，入我院查體見右大腿中上部較對(duì)側(cè)明顯增粗。右髖關(guān)節(jié)腫脹明顯，固定于外旋 45° 左右。右腹股溝可觸及包塊邊界不清，活動(dòng)度差，表面皮溫稍高。CT 示侵襲性破壞明顯，穿刺病理見分葉狀軟骨，部分壞死，細(xì)胞密集，有輕度非典型性。結(jié)合原滑膜軟骨瘤病反復(fù)發(fā)病史，及影像學(xué)表現(xiàn)的強(qiáng)烈侵襲性，綜合考慮軟骨肉瘤 II 級(jí)。因經(jīng)濟(jì)原因患者未繼續(xù)治療。

例 7，男，22 歲。股骨遠(yuǎn)端軟骨黏液瘤術(shù)后 7 年惡變?yōu)楣侨饬觥?975 年，因左小腿上端腫物逐漸增大，于外院行腫物局部切除術(shù)，術(shù)后病理示軟骨黏液瘤。術(shù)后半年局部復(fù)發(fā)，1977 年于外院再行腫物局部切除植骨術(shù)，具體不詳，未診斷惡變。術(shù)后半年再次復(fù)發(fā)，腫塊逐漸增大。1982 年 5 月，患者因腫塊迅速增大就診于我院。X 線見典型骨肉瘤表現(xiàn)，考慮惡變，行滅活再植術(shù)，術(shù)后病理示骨肉瘤。

例 8，男，30 歲。脛骨近端動(dòng)脈瘤樣骨囊腫術(shù)后 11 年惡變?yōu)楣侨饬觥?967 年 8 月，因右膝部腫脹疼痛 4 個(gè)月入我院，臨床及影像考慮動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，1967 年 9 月于我院行病灶刮除植髂骨術(shù)，術(shù)后病理符合動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。術(shù)后恢復(fù)好。1968年 6 月右膝關(guān)節(jié)疼痛，復(fù)查 X 線片考慮局部復(fù)發(fā)，1968 年 9 月行刮除植骨術(shù)，植入異體骨和自體髂骨，未行病理檢查。1970 年 7 月，手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛，疼痛無規(guī)律，間斷發(fā)作，規(guī)律復(fù)查直至 1977 年 3 月 X 線片未見復(fù)發(fā)表現(xiàn)。1978 年 2 月右膝關(guān)節(jié)疼痛較前加重，查 X 線片考慮腫瘤復(fù)發(fā)惡變，于 1978年 6 月 7 日行右股骨上段截肢術(shù)，病理診斷“右脛骨上段成骨肉瘤”。

例 9，男，12 歲。第一跖骨近端軟骨黏液樣纖維瘤術(shù)后 1 年 6 個(gè)月惡變?yōu)檐浌侨饬?I～I(xiàn)I 級(jí)。2010年 11 月，右足背第一跖骨處出現(xiàn)無痛性腫脹，外院行 X 線檢查發(fā)現(xiàn)第一跖骨病變，于 2011 年 1 月行病灶刮除異體骨植入，病理經(jīng)我院會(huì)診診斷軟骨黏液樣纖維瘤。2012 年 7 月因外院復(fù)查見植骨愈合差就診于我院，考慮腫瘤復(fù)發(fā)行刮除植髂骨術(shù)，術(shù)后病理示腫瘤組織部分細(xì)胞異型性明顯，結(jié)合臨床影像學(xué)的侵襲性證據(jù)，診斷黏液變的軟骨肉瘤I～I(xiàn)I 級(jí)。

二、惡變前后癥狀與體征的變化

1. 4 例患者腫瘤惡變時(shí)的癥狀、體征與原良性腫瘤發(fā)病時(shí)呈現(xiàn)出典型的區(qū)別 ( 表 1 )。

2. 病情穩(wěn)定期：本病例系列的良惡性組織學(xué)診斷間隔時(shí)間不少于 1 年 ( 良性有明確病理報(bào)告者 ) 或2 年 ( 良性無明確病理報(bào)告者 )。良性腫瘤術(shù)后，本組 9 例除例 8 和例 9，其余 7 例良性腫瘤術(shù)后病情穩(wěn)定期均保持了至少 1 年 ( 無疼痛加重，包塊無增大，復(fù)查影像也未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā) ) ( 表 2 )。

3. 惡變前后的影像特征：本組 9 例中，1 例( 例 7 ) 的良性術(shù)前影像及報(bào)告在外院無法獲得；1 例 ( 例 8 ) 良性術(shù)前影像丟失，僅存有文字報(bào)告。其余 7 例，對(duì)比良性與惡性的術(shù)前影像資料，惡變特征明顯。

例 1，惡變前 CT 見股骨頸內(nèi)溶骨性病灶，邊界較清楚，病灶內(nèi)磨玻璃密度，皮質(zhì)完整 ( 圖 1 )。惡變后 X 線片可見股骨頭、股骨頸溶骨性破壞，股骨近端可見片狀低密度影，內(nèi)見不規(guī)則成骨組織，邊緣不清，周圍軟組織腫塊 ( 圖 2 )。

例 2，惡變前 X 線片見股骨中下段膨脹性生長(zhǎng)的磨玻璃密度病灶，無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。腫物處骨折 ( 圖 3 )。惡變后 X 線片見股中下段溶骨成骨混合性病灶，皮質(zhì)受侵犯明顯，后方可見軟組織包塊。腫物處骨折 ( 圖 4 )。

表 1 癥狀體征呈現(xiàn)典型惡變特征的病例Tab.1 Cases with typical clinical features of malignant transformation

表 2 入組病例的病情穩(wěn)定期Tab.2 Stable stage of cases

圖 2 例 1 惡變后的 X 線片所見 　 　Fig.2 Plain radiograph of case 1 after malignant transformation

圖 3 例 2 惡變前的 X 線片所見 　 　Fig.3 Plain radiograph of case 2 at the time of benign diagnosis

圖 4 例 2 惡變后的 X 線片所見 　 　Fig.4 Plain radiograph of case 2 after malignant transformation

例 3，惡變前 X 線片見股骨遠(yuǎn)端偏心溶骨性病灶，邊界較清晰，無骨膜反應(yīng)，周圍無軟組織腫塊( 圖 5 )。惡變后 X 線片見原腫物處骨水泥填充，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)可見溶骨性病灶 ( 圖 6 )。

圖 5 例 3 惡變前的 X 線片所見 　 　Fig.5 Plain radiograph of case 3 at the time of benign diagnosis

圖 6 例 3 惡變后的 X 線片所見 　 　Fig.6 Plain radiograph of case 3 after malignant transformation

例 4，惡變前 X 線片見右股骨干中段溶骨性破壞。皮質(zhì)無膨脹，無骨膜反應(yīng)，腫物處骨折，局部無軟組織包塊。骨折處落葉征可疑陽(yáng)性 ( 圖 7 )。惡變后 X 線片可見股骨中下段約 10 cm 溶骨性破壞，邊界不清，內(nèi)有散在骨影，周圍軟組織包塊明顯( 圖 8 )。

圖 7 例 4 惡變前的 X 線片所見 　 　Fig.7 Plain radiograph of case 4 at the time of benign diagnosis

圖 8 例 4 惡變后的 X 線片所見 　 　Fig.8 Plain radiograph of case 4 after malignant transformation

例 5，惡變前 X 線片見脛骨近端密度輕微增高，余無明顯異常 ( 圖 9 )。惡變后 X 線片見骨質(zhì)密度明顯增高，皮質(zhì)邊緣見毛刷狀增生，周圍彌漫性軟組織影 ( 圖 10 )。

例 6，惡變前 X 線片見髖關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織內(nèi)斑點(diǎn)狀，索條樣鈣化。未侵及骨質(zhì) ( 圖 11 )。惡變后 X 線片見股骨近端不規(guī)則溶骨性病變，內(nèi)可見環(huán)形及弓狀鈣化 ( 圖 12 )。

例 8，惡變前 X 線片見 ( 僅有文字報(bào)告 )：脛骨外側(cè)膨脹，無骨膜反應(yīng)。惡變后 X 線片見脛骨近端邊界模糊的溶骨性區(qū)域，脛骨后緣及外后方骨性關(guān)節(jié)面被突破，后方軟組織內(nèi)有針狀瘤骨。

例 9，惡變前 X 線片見膨脹性生長(zhǎng)的偏心溶骨性病灶，邊界清晰，病灶中可見粗大骨小梁，局部皮質(zhì)突破，無軟組織腫脹及骨膜反應(yīng) ( 圖 13 )。惡變后 X 線片見溶骨性病變，內(nèi)有鈣化，病灶突破皮質(zhì)( 圖 14 )。

4. 組織病理學(xué)特征：例 3、4、5、6、8 的良性與惡性組織學(xué)取材與診斷都在我院完成，例 3、4、5、6 診斷結(jié)果經(jīng)病理科 1 名主治醫(yī)師及 1 名主任醫(yī)師讀片確認(rèn) ( 表 3 )。例 8 由于年代久遠(yuǎn)，切片丟失，無法重新確認(rèn)病理診斷。例 9 良性診斷為我院會(huì)診外院病理切片，惡性診斷組織學(xué)與病理學(xué)取材都在我院完成，診斷結(jié)果經(jīng)病理科 1 名主治醫(yī)師及1 名主任醫(yī)師讀片確認(rèn)。

表 3 惡變前后組織病理學(xué)特征Tab.3 Histopathologic features before and after malignant transformation

圖 9 例 5 惡變前的 X 線片所見 　 　Fig.9 Plain radiograph of case 5 at the time of benign diagnosis

圖 10 例 5 惡變后的 X 線片所見 　 　Fig.10 Plain radiograph of case 5 after malignant transformation

圖 11 例 6 惡變前的 X 線片所見 　 　Fig.11 Plain radiograph of case 6 at the time of benign diagnosis

圖 12 例 6 惡變后的 X 線片所見 　 　Fig.12 Plain radiograph of case 6 after malignant transformation

圖 13 例 9 惡變前的 X 線片所見 　 　Fig.13 Plain radiograph of case 9 at the time of benign diagnosis

圖 14 例 9 惡變后的 X 線片所見 　 　Fig.14 Plain radiograph of case 9 after malignant transformation

例 1、2、7 良性診斷由外院完成，惡變?cè)\斷由我院完成，其惡性診斷經(jīng)病理科 1 名主治醫(yī)師及1 名主任醫(yī)師讀片確認(rèn)。病例 1、7 病案記錄外院通過組織病理檢查診斷良性腫瘤，但無報(bào)告單；病例2 外院手術(shù)后診斷良性腫瘤，病案未提及是否通過病理學(xué)檢查診斷。

討 論

本組 9 例的原發(fā)病包括 6 種良性骨腫瘤骨病，都是傳統(tǒng)上認(rèn)為罕見惡變的病種。其中，纖維結(jié)構(gòu)不良惡變率被認(rèn)為少于 0.49%[1-2]。骨髓炎竇道鱗癌并不罕見，但骨炎性病變惡變?yōu)楣侨饬稣呱形匆妶?bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道有明確組織證據(jù)的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫惡變僅有 7 例，其中 6 例惡變?yōu)楣侨饬鯷3-7]，1 例惡變?yōu)閻盒岳w維組織細(xì)胞瘤[8]。有明確組織證據(jù)的軟骨黏液樣纖維瘤惡變報(bào)道僅 1 例[9]。此類良性骨腫瘤發(fā)生惡變的可能原因有以下三方面。

一、人工內(nèi)置物

部分學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤發(fā)生可能與內(nèi)置物的植入有關(guān)，將之稱為“內(nèi)置物相關(guān)的惡性腫瘤”，對(duì)其發(fā)生機(jī)制尚無公認(rèn)的解釋[10]。提出該假說的主要依據(jù)是構(gòu)成骨科內(nèi)置物的部分材料在動(dòng)物試驗(yàn)中表現(xiàn)出潛在致癌性[11-12]。聚乙烯和多種金屬在骨與軟組織中都體現(xiàn)出潛在致癌性[13-22]。然而，目前并沒有流行病學(xué)證據(jù)支持內(nèi)置物和腫瘤的相關(guān)性，還有研究估計(jì)骨與軟組織肉瘤發(fā)病率在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中甚至低于總體人群[23]。所以，內(nèi)置物導(dǎo)致植入部位惡性腫瘤只是有待驗(yàn)證的假說。

文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)置物相關(guān)的惡性腫瘤中，惡性纖維組織細(xì)胞瘤最多，其次是骨肉瘤，兩者占半數(shù)以上[24]。非腫瘤患者植入骨科內(nèi)置物后發(fā)生軟骨肉瘤尚未見報(bào)道[23,25]。

本組 9 例中，3 例在惡變前曾植入內(nèi)置物 ( 例2、3、4 )，惡變的病理類型分別為軟骨肉瘤、未分化肉瘤和骨肉瘤，與人工內(nèi)置物相關(guān)惡性腫瘤的病理類型規(guī)律并不完全符合。

二、異體骨攜帶病毒致惡變

Grabias 等[26]認(rèn)為異體骨攜帶病毒可能是單純性骨囊腫惡變的原因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多種病毒可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物惡性骨腫瘤，包括 Rous 肉瘤病毒[27]、FBJ病毒[28]、猴多瘤病毒 40[29]等。病毒導(dǎo)致骨腫瘤的機(jī)制不明，攜帶癌基因這可能是其致病的機(jī)制[30]。

目前尚無病毒能導(dǎo)致人惡性骨腫瘤的實(shí)驗(yàn)證據(jù)或臨床報(bào)道。然而，人骨肉瘤的無細(xì)胞提取物能導(dǎo)致倉(cāng)鼠發(fā)生骨肉瘤和纖維肉瘤[29]，并且某些病毒只要極少量便可致動(dòng)物骨肉瘤[30]。所以，異體骨攜帶少量病毒導(dǎo)致惡變?nèi)允且粋€(gè)值得警惕的問題。

本組 9 例中，3 例 ( 例 2、8、9 ) 在惡變前，有明確的植入異體骨的歷史，1 例纖維結(jié)構(gòu)不良惡變?yōu)檐浌侨饬觯? 例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫惡變?yōu)楣侨饬觯渲?2 例細(xì)胞來源發(fā)生了變化。按照異體骨攜帶病毒導(dǎo)致惡變的假說[26]，病毒既有可能浸潤(rùn)殘留的良性腫瘤細(xì)胞，也可能浸潤(rùn)周圍的正常組織細(xì)胞，所以導(dǎo)致良性與惡性腫瘤組織來源不同。例 2 的惡變情況與這一假說不矛盾。

三、手術(shù)刺激

有學(xué)者認(rèn)為：手術(shù)本身的刺激也可能是良性腫瘤惡變的原因，手術(shù)會(huì)造成組織損傷和壞死，而修復(fù)反應(yīng)中細(xì)胞增殖活躍，發(fā)生細(xì)胞分裂錯(cuò)誤從而增加惡變的機(jī)會(huì)[31]。

Bahk 等[32]認(rèn)為：修復(fù)組織中包含的組織細(xì)胞、成骨細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、血管細(xì)胞成分等可能是惡變?nèi)饬龅膩碓?。他還觀察到骨梗死的組織學(xué)觀察中修復(fù)性肉芽組織逐漸過渡到肉瘤，支持修復(fù)性組織惡變的觀點(diǎn)。

手術(shù)后參與組織修復(fù)反應(yīng)的不僅是殘余的良性腫瘤細(xì)胞，還有多種來源不同的組織細(xì)胞，可能造成惡變后腫瘤與原良性腫瘤組織來源不同。本組3 例 ( 例 2、8、9 ) 的情況與手術(shù)刺激導(dǎo)致惡變的假說不矛盾。

本組 9 例良性骨腫瘤骨病發(fā)生惡變的情況，在文獻(xiàn)報(bào)道中稀有[3-9]。本組 9 例的組織學(xué)及臨床證據(jù)充分，提示這些傳統(tǒng)上認(rèn)為不會(huì)或極少惡變的病種也有惡變可能，但發(fā)生率極低，僅為 0.193% ( 9 / 4662 )。文獻(xiàn)中內(nèi)置物相關(guān)惡性腫瘤、異體骨攜帶致瘤病毒、手術(shù)刺激等假說都能部分解釋本組 9 例發(fā)生惡變病因，但又都不能完全解釋此 9 例的臨床特征，其惡變?cè)蜻€有待進(jìn)一步研究。

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( 本文編輯：李貴存 )

更 正

中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志 2015,4(7):546-551 刊出的江軍等“軟組織肉瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)因素分析”一文第 549 頁(yè)圖 2、圖 3、圖 4 圖題有誤，現(xiàn)更正如下 ( 電子版已經(jīng)更正 )。作者：江軍

Report of 9 cases of malignant transformation in extremity benign bone tumors

XIAO He, DING Yi, NIU Xiaohui.
Department of Orthopaedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC Corresponding author: NIU Xiao-hui, Email: niuxiaohui@263.net

Objective To report cases of malignant transformation of bone tumors which were conventionally thought to be rare so as to prove the existence of malignant transformation in benign bone tumors, providing reference for clinical management of bone tumors. Methods Records of all in-patient since the establishment of our center were searched and rare cases of malignant transformation in benign bone tumors were selected. Results There were 7446 cases of non-malignant bone tumors including osteochondroma, enchondroma, neurofibromatosis, and giant cell tumors which were 4 common malignant tumor types. Nine cases of rare malignant transformation in extremity bone tumors were found out from a total of 4662 cases to date. Malignant transformation rate was 0.193% ( 9 / 4662 ). Pre-existing benign tumors of 9 cases included fibrous dysplasia, benign fibrous tumor, inflammatory lesion of the bone, synovial chondromatosis, chondromyxoma, aneurysmal bone cyst and chondromyxoid fibroma, etc. Clinical, radiographic and pathological characteristics were analyzed. Previously proposed hypotheses were also reviewed in an effort to speculate the possible reasons of malignant transformation of these cases. Conclusions The possibility of malignant transformation exists in fibrous dysplasia, benign fibrous tumor, inflammatory lesion of the bone, synovial chondromatosis, chondromyxoma, aneurysmal bone cyst and chondromyxoid fibroma, which should be noted in the management of bone tumors.

Bone neoplasms; Extremities; Neoplasms, second primary; Chondromatosis, synovial; Bone cysts

圖 2 陽(yáng)性邊界患者腫瘤分級(jí)與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系Fig.2 Positive margin: tumor grade and local recurrence risk

圖 3 不同切除邊界的生存率Fig.3 Survival rates of different resection margin

圖 4 不同腫瘤分級(jí)的生存率Fig.4 Survival rates of different tumor grade

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.005

R738.1

100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科 ( 肖何、牛曉輝 )，病理科 ( 丁宜 )

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

2015-04-11 )