李 靜 游 毅 何 靜 郭冬梅

2000年人口普查資料表明，我國60歲及以上人口占總?cè)丝诘?0.5%，表明我國已進(jìn)入老齡化社會。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人口老齡化速度加快，2010年普查資料表明該數(shù)據(jù)已達(dá)到13.3%。預(yù)計到2050年，我國老齡化水平將達(dá)到34.1%[1]。隨著老年人口的增加，對專業(yè)護(hù)理、醫(yī)療保健等的需求日益增長。因此，研究我國老年人患病、就診的變化趨勢，分析影響就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的因素，對于促進(jìn)健康水平、合理配置與利用醫(yī)療資源有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2000年、2004年、2006年、2009年和2011年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，挑選其中60歲以上老年人數(shù)據(jù)，并將性別、婚姻、戶籍、受教育程度等人口特征變量以及“4周是否患病”答案有缺失的樣本刪除，最終樣本量為11413人。

1.2 研究方法

1.2.1 單因素統(tǒng)計分析。對老年人患病情況、就診情況及就診機(jī)構(gòu)的選擇進(jìn)行數(shù)量特征以及變化趨勢的分析，并利用卡方檢驗(yàn)比較其在不同時間以及不同人口學(xué)特征上是否呈現(xiàn)差異。

1.2.2 多因素統(tǒng)計分析。采用無序多分類logistic回歸模型，分別對城市與農(nóng)村老年人的就診機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行影響因素分析。

2 結(jié)果

2.1 患病情況（表1）

從表1可以看出，2000年、2004年、2006年、2009年和2011年，我國老年人的患病率在有一個大幅度提高之后又呈逐漸下降趨勢?？ǚ綑z驗(yàn)表明各年患病率存在差異（χ2=256.2240，P＜0.0001），進(jìn)一步采用卡方分割法進(jìn)行兩兩比較（α=0.0045），除2006年和2009年的患病率無統(tǒng)計學(xué)意義外（P=0.4938），其他各年份的患病率之間均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）。

表1 2000年、2004年、2006年、2009年和2011年我國老年人的患病率 (%)

從城鄉(xiāng)來看，各年城市老年人患病率均比農(nóng)村高，卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明除2009年外，其余各年城鄉(xiāng)患病率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從性別來看，各年均發(fā)現(xiàn)女性患病率高于男性，且均有統(tǒng)計學(xué)差異。從受教育程度來看，前4個年份各級受教育程度之間的患病率無統(tǒng)計學(xué)差異，只有2011年表現(xiàn)出不同受教育程度老年人之間存在患病率差異，基本呈現(xiàn)高學(xué)歷低患病率情況。

表2 2004年、2006年、2009年和2011年我國老年人的患病就診率(%)

表3 2000年、2004年、2006年、2009年和2011年我國農(nóng)村老年人的就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成(%)

表4 2000年、2004年、2006年、2009年和2011年我國城市老年人的就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成(%)

表5 變量賦值表

表6 農(nóng)村老年人就診機(jī)構(gòu)選擇的多項式logistic回歸結(jié)果(對照=村診所)

2.2 就診情況（表2）

從表2可以看出，2004年、2006年、2009年和2011年，我國老年人的就診率存在上升趨勢?？ǚ綑z驗(yàn)表明，各年就診率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.5830，P=0.0142）。通過兩兩比較(α=0.0071)發(fā)現(xiàn)，2004年與2011年的就診率之間存在差異（P=0.0042），說明就診率上升了，從57%上升到64%。

從城鄉(xiāng)來看，各年農(nóng)村老年人就診率均高于城市就診率，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。從性別來看，只有2009年的男性就診率高于女性，其它年份則比較接近，卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明2009年的男女性就診率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從受教育程度來看，各年均發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越高就診率越低，但卡方檢驗(yàn)顯示，只有2006年和2009年的不同受教育程度老年人之間的就診率有統(tǒng)計學(xué)差異，存在著受教育程度越低就診率越高的傾向。

2.3 就診機(jī)構(gòu)選擇情況（表3、表4）

由表3可見，我國農(nóng)村老年人最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是村診所，所占比例在39.71%～48.48%之間，醫(yī)院次之（30.6%～36.1%）。從時間發(fā)展來看，去村診所就診的比例存在著上升趨勢，去醫(yī)院就診的比例存在著下降趨勢，去鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例也在上升。

由表4可見，我國城市老年人最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)院，所占比例超過50%（54%～65%），但隨著時間的發(fā)展，去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年人逐漸增多。

總而言之，農(nóng)村老年人更傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而城市老年人傾向選擇醫(yī)院就診。

2.4 就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素分析[2-4]

對就診機(jī)構(gòu)選擇可能產(chǎn)生影響的變量及其賦值情況如表5所示，其中年份和省份這兩個虛擬變量是控制變量，以控制可能遺漏的影響因素。對農(nóng)村和城市老年人的就診機(jī)構(gòu)選擇分別進(jìn)行多項式logistic回歸，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量見表6和表7。

如表6所示，從婚姻狀況來看，與已婚相比，喪偶人群傾向選擇村診所。從受教育程度來看，受教育程度越高越傾向選擇醫(yī)院。從家庭人口來看，人口越多越傾向于選擇村診所。從收入來看，收入越高越傾向選擇鄉(xiāng)級、縣級等醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；加屑膊?shù)越多，疾病越嚴(yán)重越不會選擇村診所就醫(yī)，而選擇鄉(xiāng)級、縣級等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從年份來看，與2000年相比，2011年更傾向選擇村診所就診。另外，建模時，性別、有無醫(yī)療保險這兩個變量因?qū)驮\機(jī)構(gòu)選擇無影響而未納入。

如表7所示，從婚姻狀況來看，與已婚相比，喪偶人群更傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從受教育程度來看，受教育程度越高越傾向選擇醫(yī)院。從收入來看，高收入人群傾向選擇醫(yī)院?；加屑膊?shù)越多，疾病越嚴(yán)重人群越傾向選擇醫(yī)院就診。從年份來看，與2000年相比，2011年更傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

結(jié)合表6與表7可以發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)村老年人與城市老年人選擇就診機(jī)構(gòu)的因素具有共性，婚姻狀況、受教育程度、收入水平、慢性疾病數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、年份都存在著影響作用，對農(nóng)村老年人來說，家庭大小還是其影響因素之一，而性別與有無醫(yī)療保險均不是影響就診機(jī)構(gòu)選擇的因素。

3 討論

2004年我國老年人患病率最高，可能與2003年SARS有關(guān)，其后各年患病率逐漸下降，也正是SARS之后醫(yī)療保障事業(yè)、健康政策和設(shè)施得到進(jìn)一步的改善，預(yù)防保健更甚于治療等健康觀念深入人心的結(jié)果?；疾÷食尸F(xiàn)出高學(xué)歷低患病率的情況也從側(cè)面證明了教育對健康的作用。因此應(yīng)積極開展老年人健康教育，培養(yǎng)老年人正確的健康觀念，加強(qiáng)老年人的健康管理，注重預(yù)防、保健意識的培養(yǎng)，提高老年人健康水平，從而降低患病率。

我國老年人就診率呈現(xiàn)上升趨勢，但到2011年也未超過65%，至少有35%的老年人患病后未就診，如果未就診原因是疾病較輕，采取自我醫(yī)療形式即可治愈則沒有影響，反之這個數(shù)據(jù)就太高了。為此，需要進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查研究，詳細(xì)了解未就診的原因，對那些因經(jīng)濟(jì)因素、或因鰥寡孤獨(dú)無人照護(hù)而放棄就診的老年人，應(yīng)通過醫(yī)療費(fèi)用減免、大病醫(yī)療救助基金、專項救助等多種形式，加強(qiáng)對其社會醫(yī)療救助與社會愛心關(guān)懷[5]。

婚姻狀況、受教育程度、收入水平、慢性疾病數(shù)、疾病嚴(yán)重程度和年份都影響著老年人對就診機(jī)構(gòu)的選擇。從婚姻狀況來看，與已婚相比，喪偶老年人更傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可能是由于缺乏老伴的陪同與監(jiān)督，在附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診更為方便，而醫(yī)院通常需要更多的等候時間、較為復(fù)雜的就醫(yī)流程，阻礙了他們對醫(yī)院的選擇。受教育程度越高、收入越高、患有慢性疾病數(shù)越多、患病越嚴(yán)重，越傾向選擇縣級以上醫(yī)院就診。受教育程度高的人群，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)可能并不滿意，希望在大醫(yī)院得到更多更好的服務(wù)；高收入人群，對醫(yī)療服務(wù)價格的敏感性相對較低，更愿意去醫(yī)院接受較好的醫(yī)療服務(wù)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源和服務(wù)水平相對有限，患者疾病越多、越嚴(yán)重，顯然在醫(yī)院才能獲得更好的治療。農(nóng)村老年人相對于城市老年人來說，其受教育程度與收入水平相對較低，所以呈現(xiàn)出前文所述農(nóng)村老年人更傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，城市老年人更傾向選擇醫(yī)院就診的狀況。從年份來看，與2000年相比，2011年的老年人更傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，農(nóng)村老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診比例達(dá)到67.6%（含村診所與鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)），城市老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診比例也達(dá)到了41%，這與近年來國家加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入有關(guān)。由此可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到發(fā)展，確實(shí)起到了一定的分流作用。但是，從研究結(jié)果來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用并未得到充分發(fā)揮，因?yàn)槭芙逃潭雀摺⑹杖敫叩睦夏耆思词够疾〔粐?yán)重的情況下仍然傾向選擇醫(yī)院。因此，國家仍需加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員配備和設(shè)施設(shè)備配置，根據(jù)實(shí)際需要更新更換必要的設(shè)施設(shè)備，擴(kuò)大用藥品種，在縣（市、區(qū)）藥品總控目錄內(nèi)選擇增加一部分品牌藥品及基層必須藥品，開展基層適宜的手術(shù)與治療。加強(qiáng)基層專技人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)力度，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)激勵機(jī)制、完善人才培養(yǎng)體系。通過各種措施與手段切實(shí)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，真正實(shí)現(xiàn)居民首診在社區(qū)、小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。

表7 城市老年人就診機(jī)構(gòu)選擇的多項式logistic回歸結(jié)果(對照=基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))

[1]李志宏.國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告[J].老齡科學(xué)研究,2015,3(3):4-38．

[2]孫夢潔,韓華為.中國農(nóng)村居民的就診選擇研究—來自甘肅、河南、廣東三省農(nóng)戶調(diào)查的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)評論,2013(2):40-50,111．

[3]徐虹霞,宋銳.城市社區(qū)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)影響因素研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012(24):2626-2627.

[4]吳晶.中國患者就醫(yī)行為研究[C].第六屆中國經(jīng)濟(jì)學(xué)年會論文,2006.

[5]馬杰,溫靜,任彬彬,等.農(nóng)村居民兩周患病未就診原因及影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2010,26(5):551-552.