牛 巍 趙 晨 師 強(qiáng) 王志剛

以收支核算為導(dǎo)向的績(jī)效獎(jiǎng)金分配模式不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的復(fù)雜程度和技術(shù)難度，不能充分調(diào)動(dòng)職工的積極性和主動(dòng)性，已不能適應(yīng)深化醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的需要。RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，與DRGs理論在綜合考慮疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性的同時(shí)，還考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，為我們建立基于醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬分配方案提供了理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 RBRVS理論概述

“以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率”(RBRVS，Resource Based Relative Value Scale)是為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，可以公正評(píng)估醫(yī)師執(zhí)行每個(gè)診療項(xiàng)目的付出及相應(yīng)的勞務(wù)報(bào)酬。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)客觀測(cè)定其費(fèi)用。通過(guò)比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，測(cè)算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。其研究成果先后在美國(guó)、港臺(tái)地區(qū)的醫(yī)院推廣應(yīng)用，建立了一種可替代現(xiàn)行醫(yī)生服務(wù)酬金的支付系統(tǒng)，并為國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院薪酬分配制度改革提供了理論指導(dǎo)。

1.1 確定資源成本

為了確定醫(yī)生的資源成本，要對(duì)醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行分層。醫(yī)生對(duì)所執(zhí)行的所有項(xiàng)目進(jìn)行分類匯總，編訂編碼體系，并從中選擇具有代表性的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)測(cè)定其資源成本。資源成本大體分為3類：一是醫(yī)生工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度，勞動(dòng)強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力3個(gè)層面；二是開業(yè)成本，包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)；三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。

在我院新績(jī)效方案測(cè)定的過(guò)程中，資源成本主要使用能夠具體量化的工作量作為醫(yī)護(hù)項(xiàng)目的主要成本，并進(jìn)行測(cè)算。開業(yè)成本及機(jī)會(huì)成本體現(xiàn)在對(duì)科室的不同分級(jí)中。

1.2 專家咨詢

專家咨詢的主要作用是對(duì)研究的結(jié)構(gòu)及醫(yī)療過(guò)程提供咨詢，尤其在確定工作量及其內(nèi)涵方面，專家的意見相當(dāng)重要。同時(shí)還要負(fù)責(zé)篩選一些不同專業(yè)的同值服務(wù)，建立不同專業(yè)的聯(lián)接，以便為測(cè)定所有不同專業(yè)服務(wù)的工作量提供一個(gè)通用的尺度。我院通過(guò)聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家、院內(nèi)著名教授及資深護(hù)理人員，組成績(jī)效專家小組，對(duì)臨床專業(yè)進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)對(duì)全院醫(yī)護(hù)的執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行總體篩選評(píng)價(jià)，確定計(jì)入績(jī)效核算的服務(wù)項(xiàng)目。

1.3 技術(shù)方法

主要采用“定量估”的方法，這是評(píng)估工作量及內(nèi)涵的最客觀的方法。在選擇評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，用相對(duì)尺度對(duì)某項(xiàng)服務(wù)的工作量進(jìn)行評(píng)分顯然要比基數(shù)尺度或序數(shù)尺度好，因?yàn)樵u(píng)分人可自由地根據(jù)他們的看法對(duì)某項(xiàng)服務(wù)打分。

2 DRGs理論

診斷相關(guān)分組（DRGs，Diagnosis Related Groups）于1976年由耶魯大學(xué)研究完成，是目前國(guó)際社會(huì)比較推崇的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。DRGs當(dāng)時(shí)為醫(yī)療管理需要，依據(jù)主診斷、次要診斷、并發(fā)癥、主要診療操作、病人性別、年齡對(duì)病種分組，目的是建立一個(gè)可以監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用的病例分組結(jié)構(gòu)，用于醫(yī)療結(jié)果的比較分析。目前DRGs用于醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照患者在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件分入疾病相關(guān)分組付賬。在DRGs付費(fèi)方案下，為給定的DRGs中的每一患者，對(duì)醫(yī)院按固定價(jià)格給予補(bǔ)償支付。這樣，可以從經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)醫(yī)院以低于固定價(jià)格的費(fèi)用來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)，可以保留固定價(jià)格與成本之間的差額作為醫(yī)院的利潤(rùn)。如果醫(yī)院治療患者的費(fèi)用超過(guò)了該患者的DRGs價(jià)格，則醫(yī)院將自身承擔(dān)其相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。在DRGs基礎(chǔ)上，可以計(jì)算出疾病嚴(yán)重程度指數(shù)CMI（Case Mix Index)，依據(jù)CMI區(qū)別不同科室的出院病種的難易程度。

3 績(jī)效工作量的計(jì)量

工作量是績(jī)效獎(jiǎng)金分配的基礎(chǔ)，我院對(duì)醫(yī)生直接相關(guān)的3000余個(gè)執(zhí)行項(xiàng)目和護(hù)理相關(guān)的300個(gè)項(xiàng)目逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工作量包括執(zhí)行診療項(xiàng)目和出院人次、手術(shù)臺(tái)次等，藥品、材料不計(jì)入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工作量。

借鑒RBRVS理論研究成果，根據(jù)開展診療項(xiàng)目的技術(shù)含量、人力成本、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度及占?xì)v史醫(yī)療項(xiàng)目比重等多種因素，通過(guò)比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，即相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（見表1），在確定項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)時(shí)更加注重執(zhí)行項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度及人力成本投入等因素。

我院參考DRGs數(shù)據(jù)計(jì)算出CMI值，根據(jù)不同專業(yè)的技術(shù)難度和危重程度，對(duì)各專業(yè)的手術(shù)臺(tái)次和出院人次進(jìn)行賦值（見表2）。

表1 醫(yī)生項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)范例

表2 醫(yī)生手術(shù)臺(tái)次、出院人次點(diǎn)數(shù)范例

4 績(jī)效單價(jià)測(cè)算與確定

依據(jù)崗位為核算基準(zhǔn)，根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，區(qū)分醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技3大類，分別設(shè)計(jì)全院醫(yī)、護(hù)、技部門績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算公式。

以醫(yī)生績(jī)效獎(jiǎng)金核算為例（見表3）。醫(yī)生按照內(nèi)科系、外科系分別制定績(jī)效獎(jiǎng)金公式進(jìn)行測(cè)算。外科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，手術(shù)點(diǎn)數(shù)和手術(shù)臺(tái)次；內(nèi)科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)和出院人次。

表3 醫(yī)生獎(jiǎng)金計(jì)算公式

4.1 測(cè)算原則

在工作量的測(cè)算中，首先確定全院獎(jiǎng)金總量，根據(jù)專家組對(duì)臨床科室等級(jí)的評(píng)價(jià)，將醫(yī)生和護(hù)理的獎(jiǎng)金拆分后進(jìn)行測(cè)算。在測(cè)算中要評(píng)價(jià)回歸測(cè)算結(jié)果與歷史獎(jiǎng)金的差異比率，盡可能通過(guò)增量調(diào)整歷史不合理的獎(jiǎng)金分配。

4.2 測(cè)算過(guò)程

績(jī)效單價(jià)的測(cè)算是一個(gè)相對(duì)較復(fù)雜的過(guò)程，主要包括數(shù)據(jù)收集、初步分析、建模測(cè)算、分析模型和反復(fù)測(cè)算。

4.2.1 數(shù)據(jù)收集。歷史數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性是確保測(cè)算結(jié)果有效的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。收集24個(gè)月的歷史數(shù)據(jù)，主要項(xiàng)目數(shù)據(jù)包括診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)、自評(píng)的績(jī)效項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、各科在崗人數(shù)及平均在崗人數(shù)、歷史成本以及可控成本數(shù)據(jù)、內(nèi)部定性分級(jí)數(shù)據(jù)（包括醫(yī)生的項(xiàng)目分級(jí)、護(hù)理分級(jí)、行政管理人員分級(jí)）。

表4 醫(yī)生點(diǎn)單價(jià)測(cè)算

4.2.2 初步分析。對(duì)收集后的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、分析，找出異常數(shù)據(jù)，對(duì)明顯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)的初步分析解決了在歷史數(shù)據(jù)收集過(guò)程中產(chǎn)生誤差和缺失的問(wèn)題。

4.2.3 建模測(cè)算。依據(jù)新方案對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，建立數(shù)據(jù)模型，通過(guò)回歸測(cè)算的方法，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確和口徑是否統(tǒng)一。

4.2.4 分析模型。對(duì)比測(cè)算結(jié)果與方案預(yù)期目標(biāo)，對(duì)波動(dòng)明顯的科室查找原因，確認(rèn)其數(shù)據(jù)是否與實(shí)際業(yè)務(wù)吻合(分析業(yè)務(wù)量、工作強(qiáng)度、主要項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)等因素，是否與新方案的設(shè)計(jì)目標(biāo)一致)，測(cè)算結(jié)果是否滿足約束條件。在獎(jiǎng)金總量確定后，根據(jù)不同專業(yè)制定不同的手術(shù)臺(tái)次、出院人次系數(shù)，然后根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算點(diǎn)單價(jià)。對(duì)測(cè)算結(jié)果有嚴(yán)重誤差的科室要重復(fù)測(cè)算，確保測(cè)算結(jié)果達(dá)到預(yù)期（見表4）。

5 績(jī)效獎(jiǎng)金核算與運(yùn)行

醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金=∑績(jī)效工作量× 績(jī)效單價(jià) × KPI考核%

2014年某月外科一病區(qū)醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)為4776.675，手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)數(shù)為2843.825，醫(yī)生績(jī)效單價(jià)為9.8808元，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核得分為98分，該外科醫(yī)生某月績(jī)效獎(jiǎng)金為：（4776.675+2843.825）×9.8808×98%=73791元。

2014年某月某護(hù)理單元執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)為32797.78，出院人次點(diǎn)數(shù)為10145.6，該護(hù)理單元績(jī)效單價(jià)為4.38元，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核得分為90分，該護(hù)理單元某月績(jī)效獎(jiǎng)金為：（32797.78+10145.6）×4.38×90%=169283元。

6 績(jī)效獎(jiǎng)金的二次分配

6.1 醫(yī)生的二次分配

醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等不同類別技術(shù)人員，在醫(yī)療服務(wù)鏈條中作用、貢獻(xiàn)存在差異，其績(jī)效薪酬水平存在差別也是客觀的。臨床醫(yī)生因其教育背景、成長(zhǎng)周期、價(jià)值貢獻(xiàn)的特殊性，其績(jī)效薪酬水平要高于其他技術(shù)崗位，針對(duì)河南省人民醫(yī)院自身情況，其差異大概保持在兩倍以上。其他技術(shù)崗位的分配級(jí)差或分配權(quán)重，要結(jié)合醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀、職工可接受程度以及改革的預(yù)期，統(tǒng)籌確定醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等不同類別崗位的分配級(jí)差或分配權(quán)重。

臨床醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，尤其是在當(dāng)前的醫(yī)師教育訓(xùn)練體系下，高、低年資有著不同的分工。因此，績(jī)效薪酬二次分配即不能簡(jiǎn)單地按年資分配，也不適合完全依據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄的績(jī)效工作量計(jì)算，需要統(tǒng)籌考慮年資、職稱、醫(yī)療工作量、服務(wù)質(zhì)量等多種因素進(jìn)行。比如臨床醫(yī)生，實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制病區(qū)按職稱系數(shù)分配，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)師之間基礎(chǔ)系數(shù)為2∶1.6∶1.3，臨床帶教、學(xué)科建設(shè)等可酌情增加系數(shù)。還應(yīng)當(dāng)考慮工作量和職務(wù)因素，原則上科主任績(jī)效獎(jiǎng)金水平是普通醫(yī)生的兩倍以上。

6.2 護(hù)理的二次分配

護(hù)理人員的績(jī)效獎(jiǎng)金實(shí)行院、科二級(jí)核算。醫(yī)院核算到護(hù)理核算單元后，護(hù)理單元按護(hù)理人員的崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度進(jìn)行二次分配。護(hù)理人員個(gè)人績(jī)效得分與其崗位、每月班次、年資系數(shù)等相關(guān)；崗位責(zé)任大、班次任務(wù)重，崗位績(jī)效得分高；同一崗位班次，年資、職稱越高，個(gè)人年資系數(shù)高，其績(jī)效得分越高；根據(jù)護(hù)理人員工作年限、職稱區(qū)分不同的護(hù)理層級(jí)，不同護(hù)理層級(jí)對(duì)應(yīng)不同的年資系數(shù)，原則上護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效獎(jiǎng)金水平是普通護(hù)士的1.5倍。

個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)金=護(hù)理單元實(shí)際獎(jiǎng)金總額×護(hù)理人員個(gè)人績(jī)效得分/科室所有護(hù)理人員個(gè)人績(jī)效總得分+夜班獎(jiǎng)勵(lì)總額+滿意度考核獎(jiǎng)勵(lì)金額-護(hù)理工作質(zhì)量、患者滿意度考核扣款。

績(jī)效管理是一個(gè)持續(xù)優(yōu)化的過(guò)程，是醫(yī)院實(shí)施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒。因此，對(duì)于績(jī)效管理體系的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估是確保分配制度平穩(wěn)運(yùn)行的重要保障。我院定期對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行合理性、公平性分析評(píng)價(jià)，對(duì)明顯不合理的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)或新開展項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)地更新維護(hù)；建立績(jī)效方案運(yùn)行的評(píng)價(jià)體系，對(duì)數(shù)據(jù)異常的核算單元進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，查找原因，屬于方案的問(wèn)題及時(shí)修正，屬于科室管理的問(wèn)題督促改進(jìn)。

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