陳小林 姚國強 劉劍榮

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng) 337000)

結直腸癌(Colorectal cancer，CRC)是世界上是排名第三的惡性腫瘤，同時也是全世界因癌癥相關死亡的第四大死因。在中國，2010年新確診的結直腸癌患者和死亡病例分別占全世界的20%和25%［1］。由于容易發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉移，結直腸癌患者的5年總生存期及預后情況不盡人意。因此，如果能找到導致癌癥侵襲和轉移的關鍵性因子，并確定有效的診斷標志物，這將對病人的治療效果和后續(xù)治療的評估起到關鍵性的作用。自從炎癥被確認為是一個重要的致癌因素后［2］，越來越多的證據(jù)都表明，在癌癥的發(fā)生和發(fā)展進程中，炎癥都有極其重要的促進作用［3］。持續(xù)性的炎癥反應通過減弱機體的適應性免疫應答能力，從而有利于腫瘤的進一步發(fā)展擴散。因此，代表炎癥反應和機體免疫狀態(tài)的循環(huán)標記物被認為是腫瘤患者治療效果和預后的潛在危險因素。系統(tǒng)性炎癥反應的指標中，外周血的中性粒細胞和淋巴細胞的比值(NLR)、派生出的中性粒細胞和淋巴細胞比(D-NLR)(白細胞總數(shù)減去中性粒細胞計數(shù)的結果和淋巴細胞的比值)、血小板對淋巴細胞比值(PLR)和淋巴細胞對單核細胞的比值(LMR)，都已經被廣泛地用于癌癥患者的預后預測指標研究中［4］。有研究報道，NLR、D-NLR、PLR和LMR在惡性間皮瘤，軟組織肉瘤，卵巢癌和乳腺癌等［5-7］的診斷價值中有比較好的預后預測效果。本研究為了解結直腸癌患者手術前的NLR、D-NLR、PLR和LMR對患者術后復發(fā)生存率和預后的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集從2010年2月和2014年10月在南京第一醫(yī)院和萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胃腸外科收治的結直腸癌患者。入選標準:(1)現(xiàn)病史、家族史、個人史、體格檢查的資料詳盡，術后病理學資料完整且為根治性手術者;(2)術前需行胸部CT或胸片排除肺轉移、CT或腹部 B超排除肝轉移，及無其他遠處轉移證據(jù)者;(3)術后TNM臨床病理分期為I、Ⅱ、Ⅲ者;(4)排除其他結直腸腫瘤，如惡性淋巴瘤，類癌等。術前病理診斷明確，腫瘤部位、大小、病理類型、浸潤深度通過病理檢查獲得，對各組淋巴結進行分類標識送檢，以確認各組淋巴結轉移情況，病理報告由2位病理醫(yī)師閱片簽發(fā)后得到，術前全血細胞分析檢查詳盡。經過篩選共有205例符合標準。

1.2 實驗方法 收集手術之前的8～10 h每個患者的血液樣品，用Sysmex XT-1800i自動血液學系統(tǒng)做血常規(guī)檢測，實驗室數(shù)據(jù)包括(白細胞、嗜中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和血小板計數(shù))。隨訪數(shù)據(jù)定期:患者的隨訪檢查進行時段:三年內每三個月定期回訪一次，第四年后是每半年進行回訪一次。隨訪資料判定標準:無瘤生存終點為腫瘤復發(fā)或轉移，生存終點為腫瘤相關死亡，隨訪截至2014年10月30日。

1.3 統(tǒng)計學分析 患者的NLR、D-NLR、PLR和LMR的最佳截止值通過受試者工作特征曲線(ROC)進行計算。臨床病理參數(shù)和 NLR、DNLR、PLR以及LMR之間的關系是用非參數(shù) χ2檢驗進行統(tǒng)計。Kaplan-Meier法用于計算生存曲線，Long-rank做單因素分析，COX多因素回歸用于分析影響預后的危險因素。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS17.0軟件。

2 結果

2.1 分析計算NLR、D-NLR、PLR和LMR的最佳截止值 研究組共205例患者，以癌癥特異性死亡作為終點，各個比值評估患者無復發(fā)生存情況的ROC曲線如圖1所示。從圖中可以計算出，NLR、DNLR、PLR和 LMR曲線下面積(AUC)分別為0.764、0.672、0.727和 0.234。因為 LMR 曲線的AUC面積小于0.50，所以不能用作對預后分析的潛在標志物。通過評估NLR、D-NLR和PLR對患者無復發(fā)生存率的情況，計算得出NLR、D-NLR、PLR曲線的最佳截止值分別為3.12、2.30和176，同時它們的曲線最佳的特異性和敏感性分別為NLR(75%和73.1%)，d-NLR(63% 和 77%)，PLR(52%和77%)。

2.2 術前患者的NLR、D-NLR與PLR和臨床各病理因素的關系 所有患者都進行手術治療，患者的基本特征資料在表1，從表中可以看出，NLR以3.12為界限，分為高NLR組和低NLR組，NLR比值和腫瘤的TNM分期、腫瘤的侵襲程度以及腫瘤的分級有相關性(P＜0.05)，而與年齡、性別和腫瘤位置(結腸/直腸)沒有影響;而D-NLR以2.3為界限與PLR以176為界限分為高比值和低比值組，統(tǒng)計結果都顯示，D-NLR比值僅僅和腫瘤的TNM分期有關(P＜0.05);而患者PLR比值高低與腫瘤分期/腫瘤分級有統(tǒng)計學意義。

2.3 術前中性粒細胞和淋巴細胞比值(NLR)和預后的關系

2.3.1 影響5年無復發(fā)生存率的危險因素分析統(tǒng)計患者臨床病理因素與生存率之間的關系(表2和圖2)，結果顯示對生存可能產生影響的單因素為:腫瘤分級(G3以上)、淋巴結轉移數(shù)＞3個、術前NLR≥3.12、D-NLR≥2.3與 PLR≥176、TNM 分期(Ⅲ)還有術后化療(未化療)對結直腸癌患者復發(fā)生存率有影響(P＜0.05)，是影響術后復發(fā)生存的危險因素。其中不同腫瘤分級對預后有統(tǒng)計學意義，淋巴結轉移數(shù)越多生存率越低，隨著原發(fā)腫瘤的浸潤深度的加深，無復發(fā)生存率明顯下降，術前 NLR＜3.12患者明顯優(yōu)于 NLR≥3.12的無復發(fā)生存率，隨著 TNM分期的進展，患者的無復發(fā)生存率越來越低。本研究發(fā)現(xiàn)男女性別之間生存無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，各年齡組及腫瘤位置(結腸與直腸)的生存分析也都沒有出現(xiàn)統(tǒng)計學意義的差異。

表1 NLR、d-NLR與PLR與患者的臨床病理資料的特征比較Tab.1 Baseline characteristics of colorectal cancer patients by NLR，PLR and d-NLR

圖2 用Kaplan-Meier法用于計算不同比值對術后患者的生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier curves of ratios for RFS

2.3.2 結直腸癌預后相關因素Cox回歸分析 為消除各因素之間相互作用的影響，本研究采用多因素COX風險比例函數(shù)模型分析(表3)，把上述可能影響患者生存復發(fā)的因素導入COX函數(shù)模型分析。結果顯示術前NLR(≥3.12)的水平HR(95CI%):2.52(1.65～3.83)、腫瘤分期(Ⅲ期)是影響結直腸癌患者生存預后的獨立危險因素(P＜0.001)，而其他在單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素比如腫瘤浸潤深度、腫瘤大小、D-NLR與PLR，由于和以上因素之間存在相互影響，因此并不是影響結直腸癌患者預后的獨立因素。

圖1 以癌癥特異性死亡作為終點，四種比值評估患者生存率的ROC曲線Fig.1 Four kinds of ratios of receiver operating curve analysis for cancer-specific survival

表2 結直腸癌患者臨床病理因素和NLR、D-NLR及PLR與5年無復發(fā)生存率的關系Tab.2 Association of clinical baseline characteristics with 5 years recurrence-free survival in all cases

表3 影響結直腸癌患者危險因素的COX回歸分析Tab.3 Recurrence-free of patients using COX proportional regression analysis

3 討論

隨著腫瘤治療理念的改變，手術和其他治療方案的結合是越來越多醫(yī)生的選擇。相關的研究表明，許多惡性腫瘤都是由慢性炎癥慢慢發(fā)展起來的［8］，腫瘤的炎癥反應和宿主的保護性免疫是相互關聯(lián)的一個動態(tài)過程，炎癥反應能改變這種動態(tài)的平衡，能使腫瘤更好的生長發(fā)展。因此尋找合適的能準確反映腫瘤侵襲轉移等的指標一直是腫瘤近幾年的熱點和難點。自發(fā)現(xiàn)炎性反應在癌變發(fā)生的過程中發(fā)揮的關鍵作用后，慢性炎癥反應可以產生一些毒素應激而引發(fā)癌癥的發(fā)生，同時炎癥細胞也能誘導細胞增殖促進癌癥發(fā)展，通過提高血管生成和組織浸潤的方式促進腫瘤的擴散［9］，相關的研究表明一系列炎性細胞和機體的先天免疫系統(tǒng)信號分子參與腫瘤的進展［10］，如中性粒細胞、淋巴細胞、血小板和單核細胞的。上述研究結果提示，炎癥細胞的種類和數(shù)量的比例與腫瘤病理分期相比，或許能更好的了解癌癥患者治療后的情況。因此，我們選擇NLR、D-NLR、PLR和LMR代表系統(tǒng)性炎癥反應的指標，來作為結直腸癌的潛在預后因素研究。在本次研究中，結果證實了我們先前的假設，術前高NLR對手術治療結直腸癌患者的預后有較大的影響。以前的一些研究結果也顯示在肺癌［10］、食管癌、胰腺癌［11］、肝癌［12］、胃癌［13］及大腸癌［14］中高NLR是影響這些癌癥預后療效的獨立危險因素，和本研究的結果相一致。本研究中，結果提示術前NLR＞3.12和腫瘤分期(Ⅲ期)是影響結直腸癌患者術后復發(fā)及生存的獨立危險因素。另外，其他在單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素比如腫瘤浸潤深度、腫瘤分級、D-NLR與PLR，由于與以上因素之間存在相互影響，因此并不是影響結直腸癌患者預后的獨立因素。因此，高NLR的結直腸癌患者復發(fā)風險明顯增加，5年生存率要低于低NLR的患者。NLR是機體免疫狀態(tài)的一個重要指標，其高低與腫瘤特點有關。一方面，中性粒細胞比例升高，在發(fā)生炎癥反應時中性粒細胞可被激活，并且從靜脈系統(tǒng)遷移到腫瘤細胞周圍，同時釋放大量的能夠誘導細胞DNA損傷和不穩(wěn)定遺傳的活性氧，從而產生適合腫瘤生存的微環(huán)境［15］。其次，中性粒細胞是循環(huán)血管內皮生長因子(VEGF)的主要來源之一［16］，而高濃度的VEGF被公認為是促進腫瘤新血管生成及遠處轉移的必備條件之一。另一方面，系統(tǒng)炎癥通過降低宿主的CD4+T淋巴細胞能力和抑制CD8+T淋巴細胞的增加［17］，從而顯著降低機體的細胞免疫能力［18］。因此，癌癥引起的炎癥反應能導致NLR的比值升高。同時，NLR的升高也促進癌癥的發(fā)展，最終導致結直腸癌患者的預后不良。因此，NLR更重要的是可能扮演一個促進腫瘤炎癥反應與抗腫瘤炎癥反應的平衡狀態(tài)。

由于本研究樣本數(shù)有限，把NLR≥3.12作為最佳截止點，和以前的一些研究不同，這可能由于不同的地理區(qū)域以及對入選病例的篩選標準不同造成的。另外，本研究中把生存終點定為腫瘤相關死亡，可能與生存終點定為患者死亡的結果會有些不同。而且本研究中患者數(shù)量偏小(205例)，不能代表大部分的結直腸癌患者的情況。

總之，高NLR能作為結直腸癌患者術后預后的獨立危險因素，但是在運用NLR作為結直腸癌患者的預后預測指標時，要充分的結合患者的個人綜合因素，如癌癥的分期、營養(yǎng)狀況等綜合判斷，才能做出最佳的術后治療方案。雖然LNR作為預后的一個判斷指標，其真實性和準確性還有待考證，但對于NLR的研究或許可以成為腫瘤患者的預后診斷、檢測、干預治療的新思路。

［1］Chen W，Zheng R，Zhang S，et al.Annual report on status of cancer in China，2010［J］.Chin J Cancer Res，2014，26:48-58.

［2］Mantovani A，Allavena P，Sica A，et al.Cancer-related inflammation［J］.Nature，2008，454:436-44.

［3］Elinav E，Nowarski R，Thaiss CA，et al.Inflammation-induced cancer:crosstalk between tumours，immune cells and microorganisms［J］.Nat Rev Cancer，2013，13:759-771.

［4］Kao SC，Pavlakis N，Harvie R，et al.High blood neutrophil-to-lymphocyte ratio is an indicator of poor prognosis in malignant mesothelioma patients undergoing systemic therapy［J］.Clin Cancer Res，2010，16:5805-5813.

［5］Raungkaewmanee S，Tangjitgamol S，Manusirivithaya S，et al.Platelet to lymphocyte ratio as a prognostic factor for epithelial ovarian cancer［J］.J Gynecol Oncol，2013，23:265-273.

［6］Szkandera J，Gerger A，Liegl-Atzwanger B，et al.The lymphocyte/monocyte ratio predicts poor clinical outcome and improves the predictive accuracy in patients with soft tissue sarcomas［J］.Int J Cancer，2014，135:362-370.

［7］Absenger G，Szkandera J，Pichler M，et al.A derived neutrophil to lymphocyte ratio predicts clinical outcome in stage II and III colon cancer patients［J］.Br J Cancer，2013，109:395-400.

［8］Teramukai S，Kitano T，Kishida Y，et al.Pretreatment neutrophil count as an independent prognostic factor in advanced non-smallcell lung cancer:an analysis of Japan Multinational Trial Organisation LC00-03［J］.Eur J Cancer，2009，45:1950-1958.

［9］Coussens LM，Werb Z.Inflammation and cancer［J］.Nature，2002，420:860-867.

［10］Cedrés S，Torrejon D，Martínez A，et al.Neutrophil to lymphocyte ratio(NLR)as an indicator of poor prognosis in stage IV nonsmall cell lung cancer［J］.Clin Transl Oncol，2012，14:864-869.

［11］Stotz M，Gerger A，Eisner F，et al.Increased neutrophil-lymphocyte ratio is a poor prognostic factor in patients with primary operable and inoperable pancreatic cancer［J］.Br J Cancer，2013，109:416-421.

［12］Mano Y，Shirabe K，Yamashita Y，et al.Preoperative neutrophilto-lymphocyte ratio is a predictor of survival after hepatectomy for hepatocellular carcinoma:a retrospective analysis［J］.Ann Surg，2013，258:301-305.

［13］石 朋，趙 毅，鄧 鑫.術前中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)預測胃癌預后的臨床意義［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2012，20(5):988-991

［14］Shibutani M，Maeda K，Nagahara H，et al.Significance of preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio as a predictor of prognosis in patients with stage IV colorectal cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2013，40:1603-1605.

［15］Weitzman SA，Gordon LI.Inflammation and cancer:role of phagocyte-generated oxidants in carcinogenesis［J］.Blood，1990，76:655-663.

［16］Kusumanto YH，Dam WA，Hospers GA，et al.Platelets and granulocytes，in particular the neutrophils，form important compartments for circulating vascular endothelial growth factor［J］.Angiogenesis，2003，6:283-287.

［17］Rabinowich H，Cohen R，Bruderman I，et al.Functional analysis of mononuclear cells infiltrating into tumors:lysis of autologous human tumor cells by cultured infiltrating lymphocytes［J］.Cancer Res，1987，47:173-177.

［18］Menges T，Engel J，Welters I，et al.Changes in blood lymphocyte populations after multiple trauma:association with posttraumatic complications［J］.Crit Care Med，1999，27:733-740.