唐宏超

武警浙江總隊嘉興醫(yī)院骨二科，浙江嘉興 314000

透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用效果

唐宏超

武警浙江總隊嘉興醫(yī)院骨二科，浙江嘉興 314000

目的探討透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用效果。方法選擇2012年1月～2015年2月在武警浙江總隊嘉興醫(yī)院骨科收治的半月板損傷患者72例。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的72例患者分為透明質(zhì)酸組和對照組，每組各36例。兩組患者均在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)半月板損傷情況進(jìn)行半月板修整術(shù)或半月板縫合術(shù)。透明質(zhì)酸組術(shù)后立即予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2.0 mL/次，1次/周，連續(xù)4周；對照組除不予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉外，余治療同透明質(zhì)酸組。觀察并比較兩組患者治療前和治療2月后膝關(guān)節(jié)疼痛評分及膝關(guān)節(jié)活動度的變化，并進(jìn)行臨床療效及藥物不良反應(yīng)的觀察。 結(jié)果治療2個月后，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛評分[（1.16±0.25）、（1.95±0.32）分]均較治療前[（3.14±0.45）、（3.07±0.41）分]明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且透明質(zhì)酸組下降較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度[（124.32±7.21）°、（109.15±6.25）°]均較治療前[（55.14±4.27）°、（54.72±4.31）°]明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且透明質(zhì)酸組上升較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；透明質(zhì)酸組患者的臨床優(yōu)良率為94.44%，明顯高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。透明質(zhì)酸組1例患者關(guān)節(jié)注射后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加劇，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。結(jié)論半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效較顯著，可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛評分，有效增加了膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能，且藥物不良反應(yīng)輕，安全性較好。

半月板損傷；關(guān)節(jié)鏡；透明質(zhì)酸；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

半月板損傷是常見膝關(guān)節(jié)的疾病，多由創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變等引起，可引起致膝關(guān)節(jié)絞鎖和疼痛，需積極干預(yù)治療[1]。對半月板損傷常采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)需切口關(guān)節(jié)囊，術(shù)后常遺留關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥，療效較差[2]。目前常采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，采用關(guān)節(jié)鏡下修整或縫合半月板，已逐漸成為治療半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，但術(shù)后患者仍存在較明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛，分析其原因主要是由于單純的關(guān)節(jié)鏡下不能徹底消除半月板周圍炎癥。近年來研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后予以玻璃酸鈉（透明質(zhì)酸）早期關(guān)節(jié)內(nèi)注射可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善其活動度[5-6]。本研究觀察了透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療術(shù)后應(yīng)用效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的膝關(guān)節(jié)癥狀體征；②核磁共振成像 （MRI）檢查診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷，且Stoller分度≥Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有骨性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)前后叉韌帶損傷患者；②半月板損傷無需手術(shù)患者；③嚴(yán)重心腦、肝腎等重要臟器功能障礙。

1.2 治療方法

兩組患者均在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)中對膝關(guān)節(jié)內(nèi)各部位進(jìn)行檢查及處理，根據(jù)半月板損傷情況進(jìn)行半月板修整術(shù)或半月板縫合術(shù)[7]。術(shù)后24 h開始進(jìn)行股四頭肌等張收縮訓(xùn)練，并使用智能下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器機(jī)輔助鍛煉，2次/d，約30 min/次，3 d后可下地活動，并逐漸增加負(fù)重。透明質(zhì)酸組術(shù)后立即予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，規(guī)格：2.0 mL/20 mg，批號：110923）2.0 mL/次，1次/周，連用4周。對照組除不予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉外，余治療同透明質(zhì)酸組。觀察并比較兩組患者治療前和治療2個月后膝關(guān)節(jié)疼痛評分及膝關(guān)節(jié)活動度的變化，并進(jìn)行臨床療效及藥物不良反應(yīng)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評分[8]4分：膝關(guān)節(jié)疼痛不能忍受需使用止痛藥物治療；3分：膝關(guān)節(jié)疼痛較明顯，但仍能忍受不需藥物治療，不能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動。2分：膝關(guān)節(jié)疼痛輕度，不需藥物治療，且能忍受關(guān)節(jié)活動；1分：膝關(guān)節(jié)微痛。0分：膝關(guān)節(jié)疼痛不明顯。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)活動度測定[9]患者充分暴露要測量的關(guān)節(jié)，固定基本軸于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)位端，囑其主動屈伸膝關(guān)節(jié)或被動活動膝關(guān)節(jié)，用角度計要測量關(guān)節(jié)活動前后測量角度，計算出關(guān)節(jié)活動度。

1.3.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[10]參照Ikeuchi評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：治療后膝關(guān)節(jié)活動范圍正常，無絞鎖彈響和疼痛；良：治療后膝關(guān)節(jié)活動范圍正常，無絞鎖彈響，但活動時有輕微疼痛；中等：治療后膝關(guān)節(jié)活動范圍正常，但有絞鎖彈響，活動時感覺中度疼痛；差：治療后膝關(guān)節(jié)活動范圍受限，有絞鎖彈響，活動時感覺重度疼痛。計算其療效的優(yōu)良率。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)RANK基因的甲基化率增高可能與新疆維吾爾族、哈薩克族老年男性低高密度脂蛋白膽固醇血癥相關(guān)，為探討低高密度脂蛋白膽固醇血癥發(fā)生發(fā)展的可能遺傳機(jī)制提供了依據(jù)。當(dāng)然，由于基因的表達(dá)受到翻譯、轉(zhuǎn)錄、蛋白合成過程中多種因素的影響和調(diào)控，所以RANK基因甲基化在脂質(zhì)代謝中的作用還有待于進(jìn)一步研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分的比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2個月后，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛評分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且透明質(zhì)酸組患者下降較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分的比較（分，）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值透明質(zhì)酸組對照組t值P值36 36 3.14±0.45 3.07±0.41 0.21＞0.05 1.16±0.25 1.95±0.32 2.39＜0.05 3.91 2.41＜0.01＜0.05

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度的比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2個月后，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05或P＜0.01），且透明質(zhì)酸組患者上升較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度的比較（°，）

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度的比較（°，）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值透明質(zhì)酸組對照組t值P值36 36 55.14±4.27 54.72±4.31 0.23＞0.05 124.32±7.21 109.15±6.25 2.23＜0.05 4.08 2.45＜0.01＜0.05

2.3 兩組患者治療后的臨床療效比較

治療2個月后，透明質(zhì)酸組患者的臨床優(yōu)良明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后療效比較（例）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

透明質(zhì)酸組1例患者在關(guān)節(jié)注射后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加劇，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

3 討論

半月板損傷是關(guān)節(jié)外科常見的損傷性疾病，以往臨床上常采用開放半月板切除術(shù)進(jìn)行治療，其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后出血多、術(shù)后疼痛慢性、恢復(fù)期較慢[11]。但半月板切除術(shù)后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性變可能，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力增大，關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)軟骨承受張力增大，可加重關(guān)節(jié)軟骨變性，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)疼痛[12-14]；近年來隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科的進(jìn)展，關(guān)節(jié)鏡下早期半月板修整術(shù)或半月板縫合術(shù)是挽救半月板損傷的最好方法[15-18]。關(guān)節(jié)鏡下及時有效地清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離組織，并清除炎性滑膜組織，修整或縫合損傷的半月板及關(guān)節(jié)軟骨引起絞索與疼痛癥狀，最大消除關(guān)節(jié)內(nèi)引起疼痛的因素，但術(shù)后患者仍存在較明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛，分析其原因主要是由于單純的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不能完全徹底消除半月板周圍炎癥及膝關(guān)節(jié)其他病損，殘留的炎癥刺激引起疼痛[19-21]。

透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液與關(guān)節(jié)軟骨的重要組成部分，具有良好的關(guān)節(jié)保護(hù)、潤滑、營養(yǎng)和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。通過關(guān)節(jié)腔注射補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，可黏附于關(guān)節(jié)軟骨與滑膜組織的表面產(chǎn)生保護(hù)性屏障效應(yīng)，減少或避免關(guān)節(jié)受細(xì)菌、毒素或化學(xué)物質(zhì)等的破壞[22-24]；并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)滑液的黏稠性和滑潤功能，緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力，有效維持關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)與功能的相對完整性，通過促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成自身透明質(zhì)酸修復(fù)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，修復(fù)已破壞的生理屏障，保護(hù)與修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的目的[25-27]。張亮等[28]研究發(fā)現(xiàn)玻璃酸鈉（透明質(zhì)酸）用于半月板損傷患者關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)貨縫合手術(shù)治療術(shù)后可有效地緩解疼痛，增加了膝關(guān)節(jié)活動度，膝關(guān)節(jié)功能。本研究發(fā)現(xiàn)治療2個月后，透明質(zhì)酸組患者膝關(guān)節(jié)疼痛評分下降較對照組更明顯（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)活動度上升較對照組更明顯（P＜0.05）。提示半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛評分，有效增加了膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能。同時研究還發(fā)現(xiàn)治療2個月后，透明質(zhì)酸組患者的臨床優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），且透明質(zhì)酸組只出現(xiàn)不良反應(yīng)1例。提示半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的療效較顯著，且其藥物不良反應(yīng)相對較輕，安全性較好。

綜上所述，半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效較顯著，可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛評分，有效增加了膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能，且其藥物不良反應(yīng)輕，安全性較好。

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Postoperative curative effect of arthroscopic surgery by hyaluronic acid intra-articular injection on meniscus injury

TANG Hongchao
The Second Department of Orthopedics,Jiaxing Hospital of Zhejiang General Corps of Armed Police Forces,Zhejiang Province,Jiaxing 314000,China

Objective To discuss the postoperative curative effect of arthroscopic surgery by hyaluronic acid intra-articular injection on meniscus injury.Methods From January 2012 to February 2015,in Department of Orthopedics,Jiaxing Hospital of Zhejiang General Corps of Armed Police Forces,72 patients with meniscus injury were divided into hyaluronic acid group and control group by table of random number,with 36 cases in either group.The patients in two groups were given arthroscopic surgery under epidural anesthesia,and meniscus dressing and meniscal suture according to meniscus injury condition during the operation.The patients in hyaluronic acid group were given 2.0 mL sodium hyaluronate by intra-articular injection each time,once a week for 4 weeks,immediately upon the end of operation; while the patients in control group were given the same medical treatment as hyaluronic acid group except intra-articular sodium hyaluronate injection.The changes of knee pain score and activity of patients in two groups before and after medical treatment 2 months were observed and compared,and the clinical curative effect and drug adverse reaction were observed.Results After medical treatment 2 months,the knee pain scores of patients in two groups[(1.16±0.25), (1.95±0.32)scores]were obviously declined than those before the treatment[(3.14±0.45),(3.07±0.41)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01),and this in hyaluronic acid group was lower than that in control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).The knee actively of patients in two groups [(124.32±7.21)°,(109.15±6.25)°]were obviously rose than those before the treatment[(55.14±4.27)°,(54.72±4.31)°],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01),and this in hyaluronic acid group was higher than thatin control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Excellent rate of patients in hyaluronic acid group(94.44%)was much higher than that in control group(75.00%),the difference was statistically significant(P＜0.05).One case of intensified arthrosis were appeared on patients in hyaluronic acid group,and was improved after medical treatment with no occurrences of other untoward effect.Conclusion The arthroscopic surgery by hyaluronic acid intra-articular injection has significant curative effect on meniscus injury after operation,which can release knee pain score,effectively increase knee activity and improve knee function with light DAR and favorable security.

Meniscus injury;Arthroscopic;Hyaluronic acid;Intra-articular injection

R686

A

1673-7210（2015）11（c）-0117-04

2015-07-02本文編輯：蘇 暢）