程 堅(jiān) 張智達(dá) 張炯華

浙江省余姚市人民醫(yī)院骨一科，浙江余姚 315400

短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎植骨置釘在胸腰段骨折治療中的應(yīng)用效果

程 堅(jiān) 張智達(dá) 張炯華

浙江省余姚市人民醫(yī)院骨一科，浙江余姚 315400

目的探討胸腰段骨折治療中短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎植骨置釘?shù)膽?yīng)用效果。 方法選擇2013年1月～2014年1月余姚市人民醫(yī)院骨一科收治的腰胸段壓縮性骨折及輕中度爆裂性骨折80例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各40例。實(shí)驗(yàn)組采用短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎植骨置釘治療，對照組實(shí)施傳統(tǒng)后路短節(jié)段固定治療。通過傷椎椎體恢復(fù)度值、傷椎后凸Cobb角、神經(jīng)功能恢復(fù)情況（Frankel評分）、患者疼痛的視覺模擬疼痛評分（VAS）及內(nèi)固定狀況評估兩組患者治療效果。結(jié)果術(shù)后實(shí)驗(yàn)組傷椎椎體恢復(fù)度值、傷椎后凸Cobb角、神經(jīng)功能恢復(fù)情況及內(nèi)固定狀況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后12個月患者，實(shí)驗(yàn)組VAS評分為（0.72±0.35）分，低于對照組的（1.43±0.48）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎植骨置釘在胸腰段骨折的治療中效果良好，可以廣泛推廣。

胸腰段骨折；短節(jié)段固定；傷椎植骨置釘

腰椎段脊柱是人體脊柱中活動度較大的節(jié)段，同時也是胸椎和腰椎的移行部位，但也是臨床上骨折的高發(fā)部位。有文獻(xiàn)顯示[1-3]，腰胸段骨折在脊柱骨折中所占的比率高于50%。臨床腰胸段骨折的致傷原因可以大致分為交通傷、重物傷和高處墜落傷。另外隨著工業(yè)化的發(fā)展和交通工具數(shù)量劇增，腰胸段骨折患者數(shù)量上升趨勢明顯。腰胸段骨折經(jīng)常伴隨脊髓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，從而引起一系列不良后果，如椎體壓縮或者高度丟失、脊柱后凸畸形、生理弧度改變等[4-6]。因此對于腰胸椎骨折的患者來說，盡早解除脊髓受壓，減少脊柱畸形至關(guān)重要。傳統(tǒng)的短節(jié)段固定雖然是目前最常用的治療方法，但是往往會導(dǎo)致患者傷椎高度不能良好恢復(fù)，而且后凸畸形矯正效果也并不好，甚至還會出現(xiàn)斷釘、斷棒、后期高度丟失、Cobb角變大、繼發(fā)脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄等[7-9]，從而產(chǎn)生慢性腰背疼痛等疾病。因此，為尋求更好恢復(fù)椎體高度、提高脊柱穩(wěn)定性，本文探討短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎植骨置釘治療胸腰段骨折的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月余姚市人民醫(yī)院骨一科收治的80例腰胸段壓縮性骨折及輕中度爆裂性骨折患者作為研究對象，其中男48例，女32例，年齡18～59歲，平均年齡（32.5±4.3）歲。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各40例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均無嚴(yán)重的意識障礙和器質(zhì)性病變，TLICS評分[4]情況均為5分（TLICS評分0～3分：不需要手術(shù)治療；4分：既可以保守治療又可以手術(shù)治療；5分：需要手術(shù)治療）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)后路短節(jié)段固定方式治療腰胸段骨折。具體操作方法為：①術(shù)前對患者進(jìn)行全身麻醉（麻醉前6 h內(nèi)患者不得吃任何食物，4 h內(nèi)患者不得喝任何液體物質(zhì)），麻醉成功后，插入氣管插管；②使患者處于俯臥位，從后側(cè)入路，顯示傷椎以及和傷椎相臨的上下兩個正常椎體的棘突，小關(guān)節(jié)突、椎體椎板和橫突基底部，檢查是否存在傷椎椎板、棘上韌帶和關(guān)節(jié)突損傷；③通過C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)，在傷椎上下相臨的2個正常椎體中植入椎弓根螺釘。探查釘?shù)浪闹芫忻黠@骨性感，表明釘?shù)勒_，隨后置入椎弓根釘，置入深度為60%～80%（出椎弓根剛剛進(jìn)入正常椎體但還未進(jìn)入椎體骨折處為佳）；④安裝棒形椎體復(fù)位并進(jìn)行固定。同時還要依據(jù)術(shù)前CT或者M(jìn)RI的檢查結(jié)果進(jìn)行椎體切除減壓手術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組采用短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎植骨置釘?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療。具體操作方法如下：①術(shù)前對患者進(jìn)行全身麻醉（麻醉前6 h內(nèi)患者不得吃任何食物，4 h內(nèi)不得喝任何液體物質(zhì)），麻醉成功后，插入氣管插管；②使患者處于俯臥位，從后側(cè)入路，顯示傷椎以及和傷椎相臨的上下兩個正常椎體的棘突，關(guān)節(jié)突和椎板，檢查是否存在損傷；③通過C型臂透視引導(dǎo)，在傷椎上側(cè)相臨的正常椎體中植入椎弓根螺釘，接下來沿著傷椎椎弓根鉆孔，直到C型臂顯示鉆孔位置達(dá)到滿意的效果；④利用不同大小直徑的手錐把骨隧道逐步擴(kuò)大，可以根據(jù)實(shí)際情況用細(xì)刮匙進(jìn)行椎體復(fù)位，然后在骨隧道中植入人工骨或者自體松質(zhì)骨，注意叩實(shí)壓緊；⑤沖洗手術(shù)切口，等到?jīng)]有明顯的出血點(diǎn)后放入引流條，依次逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

①患者傷椎椎體恢復(fù)度值，傷椎椎體恢復(fù)度=傷椎前緣高度/臨近椎體前緣高度×100%[10]。②傷椎后凸Cobb角，通過測量計(jì)算得出各階段傷椎后凸Cobb角，然后進(jìn)行對比分析。③神經(jīng)功能恢復(fù)情況（Frankel評分），F(xiàn)rankel評分分為5個等級[11]：A：肌肉運(yùn)動功能完全消失，損傷平面以下深淺感覺完全消失；B：損傷平面以下運(yùn)動功能完全消失，只存在某些感覺；C：損傷平面以下只有某些肌肉運(yùn)動功能，不存在有用功能；D：損傷平面以下肌肉功能存在但是并不完全，可以扶拐行走；E：大小便功能和深淺感覺肌肉運(yùn)動良好，可存在病理反射。④患者疼痛的視覺模擬疼痛評分（VSA），使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，兩端分別為“0分”和“10分”，0～10分值越高表示疼痛越劇烈[12]。⑤內(nèi)固定狀況評估。根據(jù)內(nèi)固定狀況分為優(yōu)、良、可、差4個等級。對上述各項(xiàng)指標(biāo)均在術(shù)前，術(shù)后3 d，術(shù)后12個月進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后傷椎椎體恢復(fù)度值及Cobb角變化

兩組患者治療前傷椎椎體恢復(fù)度值與Cobb角比較沒有差異，而治療后3 d和12個月后傷椎椎體恢復(fù)度值均明顯高于治療前（P＜0.05），兩組患者術(shù)后3 d傷椎椎體恢復(fù)度值和Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后12個月實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)效果較對照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者傷椎恢復(fù)度值及Cobb角比較（）

表2 兩組患者傷椎恢復(fù)度值及Cobb角比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同時間段比較，#P＜0.05；“+”表示脊柱后凸，“-”表示脊柱前凸

組別 例數(shù) 傷椎椎體恢復(fù)度值 Cobb角（°）實(shí)驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后12個月P值對照組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后12個月P值40 52.4±3.7 95.6±3.2*91.5±2.1*#＜0.05 +14.1±5.6 -5.3±1.7*-2.7±1.2*#＜0.05 40 52.3±3.8 96.3±3.4*95.4±3.0*＜0.05 +14.3±5.7 -5.9±1.8*-4.9±1.4*＜0.05

2.2 兩組患者Frankel評分

實(shí)驗(yàn)組患者Frankel評分優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者Frankel評分比較（例）

2.3 兩組患者VSA評分比較

術(shù)前兩組VSA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d和術(shù)后12個月均明顯低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 d評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12個月明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者視覺模擬疼痛評分比較（分，）

表4 兩組患者視覺模擬疼痛評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后12個月實(shí)驗(yàn)組對照組P值40 40 4.38±0.82 4.36±0.81＞0.05 2.73±0.65*2.61±0.63*＞0.05 0.72±0.35*1.43±0.48*＜0.05

2.4 兩組患者內(nèi)固定狀況分析

實(shí)驗(yàn)組患者內(nèi)固定狀況明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表6。

表6 兩組患者內(nèi)固定狀況比較（例）

3 討論

腰胸段（T11～L2的節(jié)段）脊柱骨折是骨科中常見的損傷病之一[13-14]。對腰胸段骨折的治療一直存在很大的爭議。腰胸段骨折的損傷機(jī)制和脊柱應(yīng)力太過集中有關(guān)，脊柱應(yīng)力主要集中在骨折的起始部位，即椎體上方靠近椎弓根基底的內(nèi)側(cè)部位。目前臨床最常用的治療方法之一是后路經(jīng)椎弓根螺釘固定手術(shù)治療[15-16]，但是往往會導(dǎo)致患者傷椎高度不能良好恢復(fù)，而且后凸畸形矯正效果也并不好，甚至還會出現(xiàn)斷釘、斷棒、后期高度丟失、Cobb角變大、繼發(fā)脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄從而產(chǎn)生慢性腰背疼痛等各種疾病。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段固定術(shù)式（SSPI）通過將螺釘擰入與骨折椎上下相鄰的椎弓根及椎體，縱向撐開加壓，通過前、后縱韌帶緊張，使椎管前方的碎骨片、突入的椎間盤等不同程度復(fù)位的方式進(jìn)行手術(shù)治療[17]。這種雙平面固定式對傷椎的間接復(fù)位有良好的效果，椎體撐開復(fù)位后，外觀形態(tài)高度有所恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁不能完整修復(fù)，椎體內(nèi)有較大的空隙，僅被纖維結(jié)締組織填充，形成“蛋殼椎”，為傷椎高度的丟失埋下隱患[18]。短節(jié)段固定式手術(shù)治療方式內(nèi)固定失敗率竟然高達(dá)40%～45%，而單純的椎弓根釘系統(tǒng)固定方式遠(yuǎn)期并發(fā)癥高達(dá)21%[19]，其中包括Cobb角增加、斷釘、斷棒、螺釘松動彎曲等。另外，短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎植骨置釘?shù)闹委煼绞浇?jīng)生物力學(xué)研究證實(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可直接施加頂推力，復(fù)位直接，符合“延長前柱，縮短后柱”的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；②降低內(nèi)固定系統(tǒng)懸掛效應(yīng)和平行四邊形效應(yīng)，穩(wěn)定性增加；③維持椎弓根和關(guān)節(jié)突及橫突的連續(xù)性；④分散應(yīng)力，使得椎體內(nèi)的松質(zhì)骨得到快速修復(fù)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外對胸腰段骨折治療方式的深入研究，胸腰椎段骨折治療方式也多式多樣。有研究表明[20]，把短節(jié)段固定方式和傷椎椎骨置釘?shù)闹委煼绞铰?lián)合起來，取長補(bǔ)短，既可以保證患者椎體高度恢復(fù)良好，又能減少內(nèi)固定失敗率，同時還可以減少Cobb角增加、斷釘、斷棒、螺釘松動彎曲等一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，對實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎椎骨置釘與傳統(tǒng)后路短節(jié)段固定治療比較，實(shí)驗(yàn)組患者傷椎椎體恢復(fù)度、神經(jīng)功能恢復(fù)情況和內(nèi)固定狀況評估均顯著提高，而傷椎后凸Cobb角和患者疼痛的視覺模擬疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05），說明短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎椎骨置釘在腰胸段骨折患者手術(shù)治療中起到良好的作用，與單純地采用傳統(tǒng)的后路短節(jié)段固定治療方法相比較效果非常顯著，短節(jié)段固定和傷椎椎骨置釘可以起到相輔相成的作用，可以作為治療胸腰椎段骨折的首選方式。

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Application effect of short-segment fixation united vertebral bone screw placement treatment of thoracolumbar fracture

CHENG Jian ZHANG Zhida ZHANG Jionghua
The First Department of Orthopaedics,People's Hospital of Yuyao City,Zhejiang Province,Yuyao 315400,China

Objective To discuss the effect of application of short-segment fixation united vertebral bone screw placement treatment on thoracolumbar fracture.Methods From January 2013 to January 2014,in the First Department of Orthopaedics,People's Hospital of Yuyao City,80 patients with thoracic spinal compression fractures and mild to moderate blowout fracture were selected and divided into experiment group and control group,with 40 cases in each group, according to random number table.The experiment group was given short-segment fixation united vertebral bone screw placement,while the control group was given traditional posterior short-segment fixation.The restoration of vertebral body value,vertebral kyphosis Cobb angle,neurological recovery(Frankel score),pain visual analog scale(VSA)and fixed status of the two groups were observed to assess the therapeutic effect.Results After the surgery,the restoration of vertebral body value,vertebral Cobb angle,nerve function recovery situation and fixed condition evaluation in experiment group were better than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01); after surgery 12 months,VAS in experiment group(0.72±0.35)scores,this was lower than that in control group[(1.43± 0.48)scores],the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The application of short-segment fixation united vertebral bone screw placement treatment of thoracolumbar fracture has good results and is worthy of popularization.

Thoracolumbar fracture;Short-segment fixation;Vertebral bone screw placement

R683.2

A

1673-7210（2015）11（c）-0105-04

2015-06-08本文編輯：蘇 暢）

浙江省余姚市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012Y08）。

程堅(jiān)（1979.7-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：脊柱創(chuàng)傷的治療。