金 晶 王 燕 段 潔 黃燕明 余煒昶 馮同富 郎 雁 杜 欣

湖北省婦幼保健院婦科，湖北武漢 430070

腹腔鏡手術治療127例婦科惡性腫瘤并發(fā)癥分析

金 晶 王 燕▲段 潔 黃燕明 余煒昶 馮同富 郎 雁 杜 欣

湖北省婦幼保健院婦科，湖北武漢 430070

目的探討婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術后并發(fā)癥發(fā)生的相關情況及預防措施。 方法回顧性分析2010年5月～2014年12月于湖北省婦幼保健院行腹腔鏡手術治療的60例ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌、49例ⅠA～ⅢC2期子宮內膜癌、18例ⅠA～ⅢC期卵巢惡性及交界性腫瘤患者術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結果127例婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術中，3例中轉開腹，中轉開腹率為2.36%?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為23.62%，主要包括血管損傷、神經損傷、膀胱損傷、尿潴留等。其中宮頸癌手術并發(fā)癥發(fā)生率高于子宮內膜癌和卵巢癌（P＜0.05），子宮內膜癌與卵巢癌并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。并發(fā)癥中，宮頸癌術后尿潴留發(fā)生率較子宮內膜癌及卵巢癌高（P＜0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論隨著腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術難度增大，并發(fā)癥發(fā)生率增加；熟練掌握腹腔鏡手術技巧，嚴格遵循手術指征及把握合適的開腹時機可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡手術；婦科惡性腫瘤；并發(fā)癥

近年來，隨著國內外腹腔鏡技術飛速發(fā)展，腹腔鏡手術以其微創(chuàng)優(yōu)勢在婦科惡性腫瘤診治中的運用范圍越來越廣。除卵巢腫瘤細胞減滅術外，幾乎所有婦科惡性腫瘤開腹手術都可在腹腔鏡下完成[1]。婦科惡性腫瘤手術范圍廣、操作難度大，并發(fā)癥的發(fā)生難以避免。本研究回顧性分析127例腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術的臨床資料，旨在探討婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生情況及相關因素，以期預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高腹腔鏡手術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年5月～2014年12月湖北省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婦科施行腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術127例患者的臨床資料。患者年齡18～79歲，平均（47.93±10.57）歲，均無腹腔鏡手術禁忌證。其中宮頸癌患者60例，按國際婦產科聯盟（international federation of cynecology and obstetrics，FIGO）2009年的臨床分期標準進行分期，包括ⅠA2期3例，ⅠB1期49例，ⅠB2期4例，ⅡA1期2例，ⅡA2期2例。子宮內膜癌49例，采用FIGO 2009年手術病理分期標準，其中ⅠA期31例，ⅠB期11例，Ⅱ期1例，ⅢA期3例，ⅢC1期2例，ⅢC2期1例。宮頸癌和子宮內膜癌患者術前均經活組織病理檢查證實。卵巢惡性及交界性腫瘤18例，按FIGO 2006年手術病理分期標準，包括ⅠA期8例，ⅠC期9例，ⅢC期1例，術后經病理檢查確診。

1.2 方法

麻醉方式為氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石、頭低臀高位。常規(guī)選擇4點操作方式，于臍上2 cm處穿入氣腹針，待12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2人工氣腹建立后，置入高清30°腹腔鏡鏡頭。宮頸癌患者實施腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆、腹腔淋巴結切除術，需保留卵巢的患者將固有韌帶切除，高位處理卵巢動靜脈，暴露輸尿管后游離骨盆漏斗韌帶、卵巢，把卵巢固定于髂前上棘水平上方3 cm處，予鈦夾標記。子宮內膜癌患者根據術前評估臨床期別選擇行筋膜外全子宮切除或廣泛性子宮切除加雙側附件切除以及盆、腹腔淋巴結清掃。卵巢腫瘤術中快速冰凍病檢確診后，根據臨床分期及生育要求不同，手術方式選擇腹腔鏡下全面分期手術或保留生育功能手術。術后予抗生素預防感染治療，留置導尿管1～14 d直至膀胱功能恢復。根據臨床及手術病理分期，部分患者術后輔助放化療。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡手術時間80～595min，平均（268.05±63.15）min，術中出血30～1500 mL，平均（150.75±58.59）mL，淋巴結切除8～83個，平均（35.99±13.37）個?？傮w并發(fā)癥的發(fā)生率為23.62%（30/127）。127臺腹腔鏡手術中有3例中轉開腹，中轉開腹率為2.36%（3/127）。其中2例發(fā)生于宮頸癌術中血管損傷，1例為晚期卵巢癌中轉開腹行腫瘤細胞減滅術。腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術中，宮頸癌手術并發(fā)癥總發(fā)生率高于子宮內膜癌和卵巢癌，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），子宮內膜癌與卵巢癌并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。就具體并發(fā)癥而言，宮頸癌術后尿潴留發(fā)生率較子宮內膜癌、卵巢癌高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 腹腔鏡并發(fā)癥發(fā)生種類及處理

2.2.1 術中并發(fā)癥

2.2.1.1 血管損傷 2例患者發(fā)生血管損傷，占并發(fā)癥的6.67%，發(fā)生于宮頸癌盆腔淋巴結切除術中。1例損

表1 不同婦科惡性腫瘤中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

傷右側髂內外靜脈分叉處，因短時出血多，經驗不足中轉開腹。另1例因左側髂內淋巴結與該側髂內動靜脈粘連致密，導致分離粘連時左側髂內靜脈破損，經電凝止血無效，立即中轉開腹手術，后期患者恢復良好。

2.2.1.2 神經損傷 3例患者發(fā)生神經損傷，占并發(fā)癥的10.0%，為宮頸癌術中閉孔神經損傷。1例為神經切斷，因術中縫合困難未予特殊處理。另外2例為超聲刀熱損傷，術中即刻行吻合修補。此3例患者術后均未無下肢感覺異常及運動障礙。

2.2.1.3 膀胱損傷 3例患者發(fā)生膀胱損傷，占并發(fā)癥的10.0%，均發(fā)生于宮頸癌術中。其中2例在打開子宮頸膀胱間隙時損傷膀胱后壁，另1例是在分離右側閉孔窩時損傷膀胱側壁。3例患者均在術中發(fā)現膀胱損傷并在鏡下成功修補，術后留置導尿管14 d后痊愈。

2.2.2 術后并發(fā)癥

2.2.2.1 尿潴留 共10例患者發(fā)生尿潴留，占并發(fā)癥的33.33%，均發(fā)生于宮頸癌根治術后。經留置導尿及膀胱功能鍛煉，于術后6個月內恢復。

2.2.2.2 輸尿管陰道瘺 1例患者發(fā)生輸尿管陰道瘺，占并發(fā)癥的3.33%。宮頸癌廣泛性子宮切除術后第4天患者出現陰道大量排液，經順行尿路造影結合下腹部CT平掃證實為右側輸尿管下段瘺，于術后第8天在輸尿管鏡下行輸尿管雙“J”管置入術，3個月后取出雙“J”管，患者恢復良好。

2.2.2.3 膀胱陰道瘺 1例患者發(fā)生膀胱陰道瘺，占并發(fā)癥的3.33%。宮頸癌根治術后第11天患者出現陰道清亮排液，檢查發(fā)現陰道殘端愈合不良，見大量灰黃色壞死組織附著。予美藍液灌注膀胱，可見陰道殘端左前壁一直徑約0.3 cm瘺孔。留置導尿管，清理陰道殘端壞死組織，經陰道行膀胱瘺口清創(chuàng)縫合術，4周后拔除導尿管，查看陰道殘端愈合良好，患者未再出現漏尿。

2.2.2.4 淋巴囊腫 2例患者發(fā)生淋巴囊腫，占并發(fā)癥的6.67%。宮頸癌和子宮內膜癌術后各1例。術后2周常規(guī)盆腔B超檢查時發(fā)現，未予特殊處理，術后1～2個月囊腫自然消退。

2.2.2.5 乳糜漏 3例患者發(fā)生乳糜漏，占并發(fā)癥的10.0%。發(fā)生于子宮內膜癌術后2例，宮頸癌術后1例。經營養(yǎng)支持、調整飲食結構、預防感染等保守治療后，癥狀好轉。

2.2.2.6 腸梗阻 5例患者發(fā)生后腸梗阻，占并發(fā)癥的16.7%。發(fā)生于宮頸癌術后2例，卵巢癌術后1例，子宮內膜癌術后2例。經保守治療后腸功能均逐漸恢復正常。

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生情況

隨著技術與設備的進步更新，腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤中的適用范圍也在不斷地擴大和優(yōu)化[2]。在有條件的醫(yī)療機構，腹腔鏡手術是早期宮頸癌根治術和子宮內膜癌分期手術的首選[3]，有研究表明其手術范圍及預后與開腹手術無顯著差別[4]。早期卵巢癌分期手術、二次探查術以及部分卵巢癌的再次手術也可在腹腔鏡下完成[5]。婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術范圍廣，并發(fā)癥發(fā)生的概率較高，且隨著子宮切除范圍增大，手術難度增加，并發(fā)癥且臟器損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率增高[6]。本次研究結果提示，宮頸癌手術并發(fā)癥發(fā)生率高于子宮內膜癌及卵巢癌，這與宮頸癌根治術子宮切除范圍廣、操作難度大、對術者的腹腔鏡技術要求高等密切相關。因此，術者應具有豐富的腹腔鏡手術經驗，熟悉盆腹腔解剖，并嚴格掌握手術適應證及開腹時機，遵循治療原則，切忌盲目地擴大手術范圍。

3.2 婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術常見并發(fā)癥及預防措施

3.2.1 血管損傷

腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.6%～4.4%[7]。本研究中2例患者發(fā)生了血管損傷，均發(fā)生于我院婦科開展腹腔鏡宮頸癌根治術初期，因術中短時出血多，當時手術經驗不足，中轉開腹。對于血管損傷的處理，由此總結經驗如下：①術中一旦發(fā)生血管損傷，術者應保持沉著冷靜，及時準確找到出血部位并進行壓迫止血。在此基礎上，評估血管損傷的程度，迅速做出中轉開腹或腹腔鏡下止血的決策。②操作中使淋巴組織與血管壁間保持一定間隙，避免手術器械與血管壁直接接觸。③動作輕柔，發(fā)現淋巴結異常時不可強行剝離，應多用超聲刀切割，減少鈍性撕扯。④注意走行變異的血管，盡量避免損傷。

3.2.2 神經損傷

術中神經損傷多發(fā)生于清掃閉孔淋巴結時損傷閉孔神經，包括神經切斷和熱損傷，發(fā)生率為1.6%～3.9%[8]。一般癥狀較輕，多數能自行好轉。本研究中3例閉孔神經損傷即發(fā)生在宮頸癌術中清掃閉孔淋巴結時。因此，在切除閉孔窩脂肪組織時應先游離和保護閉孔血管及閉孔神經，再切除淋巴組織以避免損傷。

3.2.3 泌尿系損傷

主要包括輸尿管損傷和膀胱損傷。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術需打開輸尿管隧道，較易發(fā)生輸尿管損傷。本研究中輸尿管陰道瘺1例，可能系術中能量器械電熱損傷引起。為避免損傷輸尿管，術中游離輸尿管時，要保留一定的結締組織作為保護以免輸尿管缺血壞死形成瘺管。切斷輸尿管隧道前葉組織宜采用超聲刀以免輸尿管發(fā)生電損傷。如術中發(fā)現輸尿管顏色變暗，蠕動差，可預防性放置雙“J”管。亦有學者提出，對于根治性子宮切除術中預測有輸尿管損傷可能者，術前可預置雙“J”管以助于術中識別輸尿管，并預防和治療輸尿管損傷[9-10]。

腹腔鏡廣泛子宮切除術時，膀胱損傷多發(fā)生在分離宮頸膀胱間隙和輸尿管入口處。梁志清[11]建議游離膀胱時，須在膀胱子宮頸之間的間隙內進行分離，如遇到粘連較致密時，不得強行剝離。對于術中發(fā)現的膀胱損傷應及時損傷修補，留置導尿14 d，大部分可一期愈合。術后確診膀胱陰道瘺多需手術治療。本研究中膀胱損傷發(fā)生率為10.0%，均在術中發(fā)現并在腹腔鏡下完成修補。術后經膀胱美藍試驗確診膀胱陰道瘺1例，成功經陰道修補，隨訪期間未出現陰道漏尿復發(fā)。

3.2.4 尿潴留

婦科惡性腫瘤術后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與支配膀胱功能的交感、副交感神經損傷有關。由于對尿潴留的判定標準不完全一致，文獻報道的發(fā)生率存在較大差異，為1.9%～32.2%。術后膀胱功能恢復的時間為10～16 d[12-13]。本次研究中尿潴留均發(fā)生于宮頸癌根治術后，子宮內膜癌及卵巢癌術后無尿潴留病例，由此可見引起術后尿潴留最重要的原因是術中膀胱宮頸韌帶與主韌帶切除的范圍。本研究采用術后14 d拔尿管殘余尿量多于100 mL定義為尿潴留，其發(fā)生率為33.33%。為預防術后尿潴留發(fā)生，術中應盡量保留骶韌帶外側的神經組織，以便能維持膀胱的正常功能。目前，有學者開始探索腹腔鏡下保留神經的根治性子宮切除術式[14]，在保證手術范圍的同時盡量保留盆腔自主神經，在改善根治術后膀胱功能方面邁出了一大步[15]。

3.2.5 淋巴囊腫

淋巴結清掃術的常見并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為4.3%～48%[16]，多發(fā)生在術后1～2周。其發(fā)病機制尚不明確，根據其存在的位置、大小會引起不同的癥狀。本研究中淋巴囊腫發(fā)生率為6.67%，患者均無不適，未予特殊治療，定期隨訪后囊腫自行消退。分析其預后良好的原因可能與淋巴囊腫直徑較小未產生局部壓迫有關。目前國內外對淋巴囊腫的治療方法較多，但效果都不甚理想。因此，對盆腔淋巴囊腫的預防更有意義[17]。術者應熟悉盆腔解剖結構，徹底結扎淋巴管殘端，常規(guī)放置盆腔引流管徹底引流盆腔積液。

3.2.6 乳糜漏

本研究中3例患者術后出現乳糜漏，其發(fā)生的主要原因可能為切除腹主動脈旁淋巴結及其周圍區(qū)域淋巴結時損傷了較大的淋巴管而未能有效結扎或電凝所致。此3例患者癥狀較輕，引流乳糜液量小于500 mL/d，經保守治療后治愈。為有效預防術后乳糜漏的發(fā)生，術者應熟悉手術區(qū)域主要的淋巴管干及其可能的解剖變異，術中操作輕柔、逐層閉合、防止損傷腸干等主干淋巴管[18]，術后常規(guī)放置引流管，避免過早進食。

3.2.7 腸梗阻

婦科腫瘤手術后常見并發(fā)癥。其發(fā)生的主要原因為婦科惡性腫瘤手術創(chuàng)面大、滲出多造成的腸蠕動減弱，其次為胃腸壁水腫造成的腸腔阻塞[19]。本研究中腸梗阻5例，發(fā)生在術后2～7 d，經保守治療后癥狀好轉，病程5～14 d。腹腔鏡手術比開腹手術對腸管的干擾相對較小，但對于腹腔鏡惡性腫瘤手術而言，其與開腹手術在盆腔內手術創(chuàng)面相同，創(chuàng)面均較大，加之手術時間長，故與開腹手術一樣術后可并發(fā)腸梗阻[20]。為預防和減少腸梗阻的發(fā)生術前應充分腸道準備；術中保持良好麻醉效果，減少對腸管損傷；手術結束時反復沖洗盆腹腔清除其內炎癥介質、壞死殘留組織等；術后手術創(chuàng)面放置防粘連藥物。

綜上所述，只要正確把握手術適應證，不斷提高手術操作技能，掌握并發(fā)癥防治技巧，就可以將腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率降為最低，真正達到微創(chuàng)的目的。

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Analysis of complications in 127 gynecological malignancies patients with laparoscopic surgery

JIN Jing WANG Yan▲DUAN Jie HUANG Yanming YU Weichang FENG Tongfu LANG Yan DU Xin
Department of Gynecology,Hubei Maternal and Child Health Hospital,Hubei Province,Wuhan 430070,China

Objective To investigate the related conditions and preventive measures of complications of laparoscopic surgeries in patients with gynecological malignancies.Methods A retrospective study about complications was conducted on 60 cases of cervical cancer with International Federation of Gynecology and Obstetrics stageⅠA2-ⅡA2, 49 cases of endometrial cancer with stageⅠA-ⅢC2,18 cases of ovarian cancer and borderline ovarian tumors with stageⅠA-ⅢC who underwent laparoscopic surgery from May 2010 to December 2014 in Hubei Maternal and Child Health Hospital.Results In 127 patients who underwent laparoscopic operation,only 3 cases changed to laparotomy, the conversion rate was 2.36%.The overall complication rate was 23.62%among 127 cases.The main types of complications included vascular injury,nerve damage,bladder injury,urinary retention and so on.Higher complication rate was observed in laparoscopic cervical cancer surgery than that in endometrial cancer and ovarian carcinoma(P＜0.05), while there was no statistically significant difference between endometrial cancer and ovarian carcinoma on surgical complications(P＞0.05).In specific complications,the incidence of urinary retention after cervical cancer surgery was higher than that of endometrial cancer and ovarian carcinoma (P＜0.05),while there were no significant statistically significant differences in the incidence of other complications(P＞0.05).Conclusion With the difficulty of laparoscopic gynecologic malignant tumor,the incidence of complications increases.Proficiency in laparoscopic surgery,selecting the correct surgical indications and proper opportunity for laparotomy can reduce the occurrence of complications in gynecological malignant tumor surgery.

Laparoscopic surgery;Gynecological malignancies;Complication

R365

A

1673-7210（2015）11（c）-0030-05

2015-07-18本文編輯：任 念）

湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項目（QJX2010-39）。

▲通訊作者