文/湖南省兒童醫(yī)院骨科 譚炯

本文主要介紹了各種隨訪方式在兒童骨科矯形術(shù)后的應(yīng)用。對(duì)于方便復(fù)診的患者，最好到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，這樣有利于醫(yī)生直觀地判斷恢復(fù)情況，也有利于醫(yī)院資料庫(kù)的建立。對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)困難，路途遙遠(yuǎn)、交通不便的患者，可以選擇電話(huà)隨訪的方式。對(duì)于可以方便上網(wǎng)的患者，可以選擇計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻的方式進(jìn)行定期隨訪。

一、傳統(tǒng)隨訪方式在兒童骨科矯形術(shù)后的應(yīng)用

對(duì)于醫(yī)療工作而言，在眾多工作中，非常重要的部分就是隨訪工作，因?yàn)樗轻t(yī)療工作的不斷發(fā)展和延伸，隨訪不但可以幫助醫(yī)護(hù)人員完善臨床資料，還可以指導(dǎo)疾病的康復(fù)。筆者所在科自2009-2014年475例兒童骨科矯形術(shù)前、術(shù)后隨訪資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

（一）傳統(tǒng)出院隨訪的方法。對(duì)于隨訪來(lái)說(shuō)，門(mén)診復(fù)診非常關(guān)鍵，通過(guò)患兒的復(fù)診，醫(yī)院就能獲得術(shù)后患兒的恢復(fù)現(xiàn)狀的整體檢查數(shù)據(jù)，進(jìn)一步了解到患兒的病情病愈狀態(tài)。在近段時(shí)間內(nèi)的隨訪是指在近一到二年出院的患病者，多數(shù)情況都是在患者出院后通過(guò)電話(huà)通知患者來(lái)復(fù)查。所謂的遠(yuǎn)期隨訪是指五年以上，十年以下的病人，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間有10年，如果沒(méi)有電話(huà)聯(lián)系，必須利用書(shū)信來(lái)通知病人來(lái)復(fù)查，有90%的復(fù)查率。

（二）傳統(tǒng)出院隨訪的內(nèi)容。傳統(tǒng)出院隨訪的內(nèi)容主要包括：對(duì)患兒的康復(fù)情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和調(diào)查，并進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)針對(duì)患兒的疾病，并確定定期復(fù)診的時(shí)間。

（三）結(jié)論。傳統(tǒng)的隨訪模式在以往兒童骨科術(shù)后的復(fù)查應(yīng)用中非常重要，隨訪信息能讓主治醫(yī)師很好了解術(shù)后患兒的恢復(fù)狀態(tài)，以便實(shí)行各類(lèi)手術(shù)的方案，對(duì)術(shù)后患兒的隨訪效果分析，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的緣由，為以后類(lèi)似病例手術(shù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以及教訓(xùn)。經(jīng)過(guò)對(duì)小兒骨科術(shù)后恢復(fù)資料系統(tǒng)的收集以及隨訪，在近5年里，收集的資料都很完善，為往后兒童骨科手術(shù)提供參考價(jià)值，也為在校或者科研提供了直觀材料，另一方面，也為目前熱議的醫(yī)療糾紛解決提供了依據(jù)。

二、電話(huà)隨訪在骨科矯形術(shù)后的應(yīng)用

在這五年多時(shí)間里，經(jīng)過(guò)對(duì)術(shù)后患兒的電話(huà)隨訪，在哪一方面都有明顯的效果。選擇我院2009-2014年285例兒童骨科矯形術(shù)前、術(shù)后隨訪資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

（一）隨訪內(nèi)容。對(duì)責(zé)任護(hù)士以及主治醫(yī)師要通過(guò)電話(huà)隨訪模式來(lái)了解患兒出院后的恢復(fù)情況，健康狀況，是否出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，在電話(huà)隨訪過(guò)程中，對(duì)于患者家屬提出的問(wèn)題，要詳細(xì)解答好，并且隨訪內(nèi)容記錄好，方便后續(xù)查找。另一方面，可以盡量給他們好的建議，比如提醒他們何時(shí)來(lái)復(fù)查，何時(shí)吃藥等。對(duì)隨訪的總結(jié)的基礎(chǔ)上，將隨訪過(guò)程中多數(shù)患者都提出同一類(lèi)型問(wèn)題來(lái)作為其他患者隨訪要解答的依據(jù)。

（二）結(jié)果。多年的電話(huà)隨訪過(guò)程可以驗(yàn)證多數(shù)患兒家屬都能接受電話(huà)隨訪，特別是對(duì)于患兒患有兒童骨科矯正術(shù)后的康復(fù)措施的認(rèn)識(shí)更有經(jīng)驗(yàn)，并且了解更具體，印象更深，能夠保證了患者術(shù)后醫(yī)囑的實(shí)現(xiàn)。第二是隨訪實(shí)現(xiàn)的患兒復(fù)診預(yù)約功能普遍受到患兒家屬的歡迎。

（三）討論。對(duì)于電話(huà)隨訪的溝通和交流，護(hù)士一定要對(duì)病人的病情了如指掌，并認(rèn)識(shí)到家庭護(hù)理非常關(guān)鍵。另外，要求護(hù)士具有非常厲害的業(yè)務(wù)水平和一整套的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不然，根本不能將患者的實(shí)際問(wèn)題給解決掉，也不能提供給患者自己需要的信息。

只有在實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)護(hù)環(huán)境下，才可以有效避免或者引起的醫(yī)療糾紛。況且，從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，也很節(jié)約經(jīng)費(fèi)，就一次電話(huà)隨訪，最多幾元錢(qián)，最少幾毛錢(qián)，可是電話(huà)隨訪所產(chǎn)生的效果跟金錢(qián)沒(méi)法比。

三、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻在矯形外科術(shù)后隨訪中的應(yīng)用

隨訪由很多種方式，而最好的評(píng)估的方式就是面對(duì)面的方式，但是，如果每個(gè)病人都來(lái)門(mén)診進(jìn)行復(fù)查，這會(huì)讓醫(yī)院的門(mén)診量大大的增加。雖然電郵、一般信件、短信、電話(huà)、問(wèn)卷等彌補(bǔ)了很多不足，但是由于一些問(wèn)題敘述不清楚，讓一些患者失去隨訪的機(jī)會(huì)。還有更好的隨訪方式存在嗎？既可以提高隨訪的依從性，得到更多的信息，還可以免去患者從家里到醫(yī)院舟車(chē)勞頓。選擇我院2011-2014年225例兒童骨科矯形術(shù)前、術(shù)后隨訪資料。通過(guò)微信、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻的方法，隨訪矯形外科術(shù)后的病人，效果非常好。

（一）病人選擇。兒童患者家庭里有電腦或手機(jī)微信的，并且已經(jīng)基本掌握操作手法等一般知識(shí)。

（二）基本要求?；純杭覍僦?，有人可以熟練掌握計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)業(yè)技能知識(shí)，家中的電腦擁有麥克風(fēng)以及攝像頭等語(yǔ)音設(shè)備，或手機(jī)微信視頻操作。

（三）流程。評(píng)價(jià)和判斷病人的病情，判斷病人達(dá)到出院的條件了嗎，并告知病人家屬，要進(jìn)行隨訪通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻的方法，并告訴病人及其家屬，醫(yī)院的微信，微信群，q q群，好大夫網(wǎng)站，同時(shí)告訴病人家屬隨訪的次數(shù)和時(shí)間，或者如果需要的時(shí)候要到網(wǎng)頁(yè)上發(fā)表留言等。

（四）主要隨訪內(nèi)容。電腦網(wǎng)絡(luò)視頻的隨訪一般情況下是由小兒骨科矯正術(shù)的主管醫(yī)生主導(dǎo)完成，依據(jù)小兒骨科患兒登陸視頻的時(shí)間，將視頻開(kāi)放，如果產(chǎn)生變化，要及時(shí)進(jìn)行通知，依據(jù)隨訪患者手術(shù)后的隨訪時(shí)間的不同，將不同的表格填寫(xiě)好。對(duì)患者的行走步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、軟組織張力、針道情況、針道情況、肢體的形態(tài)、精神狀態(tài)進(jìn)行視頻觀察，可以現(xiàn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝一個(gè)X線(xiàn)片，視頻的時(shí)候,把X線(xiàn)片給醫(yī)生看，讓醫(yī)生解釋相關(guān)問(wèn)題，并指導(dǎo)患者及其家屬作恰當(dāng)?shù)奶幚?，必要的時(shí)候讓患者到醫(yī)院復(fù)查。

（五）結(jié)果。2011年-2014，我院共225例接受小兒骨科矯正治療的患兒及其家屬接受了網(wǎng)絡(luò)視頻（或微信）隨訪。其中，男138例，女87例，年齡1～15歲，均為矯形外科術(shù)后患者。在家人的幫助下將視頻完成，同時(shí)，可以利用微信隨時(shí)進(jìn)行聯(lián)系。網(wǎng)絡(luò)隨訪在，每個(gè)星期二和星期六的下午三點(diǎn)到五點(diǎn)進(jìn)行，每個(gè)病人視頻的時(shí)間定在五分鐘到十分鐘，獲取行走步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、軟組織張力、個(gè)別針道情況、肢體外形等信息，將隨訪表格填寫(xiě)好，根據(jù)產(chǎn)生的問(wèn)題，作相關(guān)的交流，并指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行處理。有63例患者在視頻后，被要求選擇一定日期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。有32例患者在視頻后，被要求在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝X線(xiàn)片，130例患者利用視頻隨訪知道了自己手術(shù)后存在的問(wèn)題，并做了相關(guān)的處理。通過(guò)調(diào)查顯示，利用這種積極的視頻溝通方式，都表示很滿(mǎn)意。

（六）討論。隨訪對(duì)主治醫(yī)師來(lái)說(shuō)，是他們驗(yàn)證術(shù)前的推斷是否正確以及對(duì)術(shù)中操作過(guò)程是否成功，這些都成為醫(yī)生對(duì)該病例以后手術(shù)改進(jìn)的主要依據(jù)。多數(shù)情況下都會(huì)采用門(mén)診復(fù)查的模式，電話(huà)隨訪也是主治醫(yī)生可以對(duì)患者的各種情況獲得全方位的主要渠道，醫(yī)患之間可以通過(guò)這種模式獲得直接溝通，在電話(huà)聊天的過(guò)程中通過(guò)聲音以及患者的描述情況，來(lái)確定患者有沒(méi)有必要來(lái)醫(yī)院及時(shí)復(fù)查或者拍片，這也可以做出及時(shí)的處理。有個(gè)別的醫(yī)生采用家訪以及電話(huà)隨訪的模式也獲得在醫(yī)院診療的效果，可是這種模式相對(duì)路途遙遠(yuǎn)交通不便利的偏遠(yuǎn)地區(qū)這種模式就不夠理想。使用電話(huà)隨訪、短信、微信、互聯(lián)網(wǎng)以及電子郵件就可以將這種缺陷彌補(bǔ)好，醫(yī)生以及患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、電話(huà)、短信、微信等這些工具可以在不見(jiàn)面的情況下的了解，為后面進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備?？墒怯行┗颊呶幕接邢?，對(duì)自身的特點(diǎn)描述不清，例如腰部、外側(cè)、內(nèi)側(cè)以及遠(yuǎn)端或者近端，甚至有些患者都不知道這些具體是身體的那個(gè)部位。電話(huà)或者短信以及互聯(lián)網(wǎng)等的一次性、短暫的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員電話(huà)隨訪的不了解性，以及患者留下的電話(huà)不準(zhǔn)確性等，這些都給電話(huà)隨訪帶來(lái)障礙。假設(shè)使用郵件、信件、互聯(lián)網(wǎng)，由于這些通信模式不是及時(shí)，存在一定的時(shí)間差，沒(méi)有那么及時(shí)，直接影響了隨訪的成功率，導(dǎo)致多數(shù)術(shù)后都沒(méi)有得到醫(yī)生的隨訪。

使用計(jì)算機(jī)的Q Q視頻或者是微信視頻模式可以實(shí)現(xiàn)面對(duì)面的遠(yuǎn)程視頻了解，這些都給術(shù)后患者的恢復(fù)治療指導(dǎo)提供了方便。醫(yī)護(hù)人員只要通過(guò)手機(jī)或者電腦中的Q Q或者微信都能直接了解到患者目前的狀態(tài)，有些醫(yī)院目前還可以做到遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)達(dá)X射線(xiàn)片，直接指導(dǎo)患者自行調(diào)整自己。本文通過(guò)對(duì)225位病例的隨訪得到的經(jīng)驗(yàn)，得出我們可以實(shí)現(xiàn)對(duì)隨訪者的所有信息獲得，實(shí)現(xiàn)到患者到門(mén)診檢查所需的結(jié)果一樣的信息。使用視頻隨訪模式可以直觀了解到患者的實(shí)際情況方便對(duì)患者病情的確診，可以達(dá)到患者后續(xù)就醫(yī)以及手術(shù)過(guò)程對(duì)醫(yī)生采用的治療方案的了解以及理解。本組病例的主要問(wèn)題主要集中在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、針道的護(hù)理、下地行走時(shí)間以及牽伸的角度等方面。自患者術(shù)后出院，由于時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)術(shù)后醫(yī)囑的不理解以及淡忘，假如此時(shí)使用視頻隨訪可以提防患者對(duì)醫(yī)囑的重視度。在本次的調(diào)查過(guò)程中，對(duì)使用視頻隨訪模式，多數(shù)患者都感覺(jué)非常滿(mǎn)意，他們并且給出很有建設(shè)性的建議，在時(shí)間以及治療費(fèi)用上對(duì)患者來(lái)說(shuō)，大大節(jié)省，這樣既考慮到患者的切身利益，又考慮到醫(yī)生日常的工作情況，因此該種模式讓患者以及醫(yī)生的距離進(jìn)一步靠攏，這樣對(duì)提倡的構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系創(chuàng)造了條件。

四、結(jié)束語(yǔ)

兒童骨科矯形特點(diǎn)是需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪，有的要多次手術(shù)，并發(fā)癥多。傳統(tǒng)的定期復(fù)查，是醫(yī)院一直堅(jiān)持的隨訪方式，但是有些家庭存在一些特殊情況，例如，患兒行動(dòng)不便。有的路途遙遠(yuǎn)，有的經(jīng)濟(jì)困難，等等。為了更好地服務(wù)患兒，讓患兒更好地恢復(fù)，除了傳統(tǒng)的隨訪外，還還可以選擇電話(huà)隨訪，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻隨訪的方式，例如通過(guò)微信，微信群，q q群，好大夫網(wǎng)站等方式選擇網(wǎng)絡(luò)視頻。多種方式應(yīng)用于兒童骨科矯形術(shù)后，不僅解決了患兒家庭存在眾多客觀困難，還提高依從性、滿(mǎn)意度、延伸服務(wù)等。

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