劉秀，孫圣凱，陳孝儲，陳旭義，劉洋，付浩，秦至臻，趙琳，王志宏△

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤特征及其與臨床相關(guān)性研究

劉秀1，孫圣凱2，陳孝儲2，陳旭義3，劉洋1，付浩3，秦至臻4，趙琳1，王志宏2△

目的探討蛛網(wǎng)膜下腔出血患者動脈瘤瘤徑大小與其位置及臨床分級之間的關(guān)系。方法回顧性分析動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床相關(guān)資料，包括年齡、性別、動脈瘤瘤徑大小、位置、Hunt-Hess（H-H）分級等。通過對CT、數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）等圖像判讀，將動脈瘤按照瘤徑大?。ˋ組d＜5.00 mm、B組5.00 mm≤d＜10.00 mm、C組d≥10.00 mm）、發(fā)生位置及H-H分級進行分類，觀察動脈瘤瘤徑大小與位置、分級之間的關(guān)系。結(jié)果實際可納入750例（多發(fā)動脈瘤患者中瘤徑包含A、B、C 3組1例，包含A、B 2組2例，包含A、C 2組2例，包含B、C 2組3例），平均年齡（56.14±11.88）歲，其中男292例，女458例。共檢出動脈瘤903個，多發(fā)性動脈瘤91例（12.13%）。A、B、C3組動脈瘤在大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈、前交通動脈、椎-基底系統(tǒng)動脈的發(fā)生數(shù)及比例分別為20（3.9%）、12（3.8%）、5（7.5%）；70（13.6%）、39（12.2%）、10（14.9%）；2（0.4%）、4（1.3%）、2（3.0%）；112（21.7%）、70（21.9%）、36（53.7%）；165（32.0%）、94（29.4%）、6（9.0%）；130（25.2%）、90（28.1%）、6（9.0%）；17（3.3%）、11（3.4%）、2（3.0%）。A、B、C3組動脈瘤在H-H分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的發(fā)生數(shù)及比例分別為48（9.3%）、45（14.1%）、12（17.9%）；228（44.2%）、150（46.9%）、14（20.9%）；68（13.2%）、54（16.9%）、30（44.8%）；142（27.5%）、43（13.4%）、9（13.4%）；30（5.8%）、28（8.8%）、2（3.0%）。動脈瘤瘤徑大小與H-H分級呈負相關(guān)（rs=-0.075，P=0.024）。結(jié)論前交通動脈、后交通動脈處為較小動脈瘤高發(fā)部位，頸內(nèi)動脈處為較大動脈瘤高發(fā)部位；瘤徑大小與H-H分級呈負相關(guān)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤；動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；Hunt-Hess分級

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal sub?arachnoid hemorrhage，aSAH）是由動脈瘤破裂引起的顱內(nèi)血管多發(fā)病、常見病，其致殘率、致死率均比較高［1］。既往臨床研究主要集中于不同干預措施對患者預后的影響［2］，以及危險因素分析等。研究發(fā)現(xiàn)動脈瘤瘤徑大小與發(fā)生部位是動脈瘤破裂的重要獨立危險因子［3］，但對于動脈瘤特征與發(fā)病后兇險程度之間的關(guān)系尚缺乏明確的標準。本研究擬通過對較大樣本的aSAH患者臨床資料進行分析，評估動脈瘤瘤徑大小、位置、Hunt-Hess（H-H）分級之間的關(guān)聯(lián)性，為早期發(fā)現(xiàn)高風險動脈瘤，更好地進行預防與干預提供更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院、武警總醫(yī)院自2008年1月1日—2014年12月31日aSAH住院患者1 198例。納入標準：通過腰穿檢查確診為aSAH的患者；通過電子計算機斷層掃描（CT）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）或開顱手術(shù)確診為顱內(nèi)動脈瘤，并為該動脈瘤破裂導致此次蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；病程記錄、實驗室檢查等臨床資料齊全的患者。排除標準：未行CT、DSA、MRA或開顱手術(shù)確診者；動脈延長擴張、外傷性及感染性動脈瘤者；造影前已在外院行部分或完全血管內(nèi)栓塞或開顱夾閉治療，并缺乏治療前影像資料者。共收集750例，其中男292例，女458例，年齡15～87歲，平均（56.14± 11.88）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者家屬的知情同意。

1.2 主要儀器CT：美國GE公司，型號為64排128層Light Speed螺旋CT（VCT）。DSA：德國SIEMENS公司，型號為AXIOM Artis。MRA：德國SIEMENS公司，型號為AVANTO。

1.3 方法

1.3.1 診斷標準臨床癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、意識障礙、嘔吐及頸項強直。輔助檢查：腰椎穿刺確定蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT、DSA、MRA或開顱手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)呈梭狀、囊狀且邊緣較為光整的顱內(nèi)動脈局限性擴張。注意排除血管痙攣、動脈硬化局限性狹窄、先天性梭形改變、動脈壁的鈣化。

1.3.2 數(shù)據(jù)收集及分組依據(jù)所收集影像資料由2名具有5年及以上工作經(jīng)驗的影像醫(yī)師遵循盲法原則獨立閱片，評價顱底及顱內(nèi)血管的影像質(zhì)量，并確定病變的有無、單發(fā)或多發(fā)、大小及發(fā)生位置。若有動脈瘤被檢出，由2名醫(yī)師獨立測量瘤體最大徑（d，瘤體長軸即為最大瘤徑）。所有測量工作在后處理工作站進行，允許醫(yī)師從任意角度旋轉(zhuǎn)圖像并可適當放大圖像，以獲取最佳測量視野。基于既往通行分類方法，本組病例按照瘤徑大小分為：A組d＜5.00 mm、B組5.00 mm≤d＜10.00 mm、C組d≥10.00 mm。根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤部位分為：大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤、大腦后動脈瘤、頸內(nèi)動脈瘤、前交通動脈動脈瘤、后交通動脈動脈瘤、椎-基底系統(tǒng)動脈瘤。

1.4 統(tǒng)計學方法用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，采取雙人雙錄入原則，形成最終的數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析，組間多重比較采用SNK法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共納入符合標準的患者750例，檢出動脈瘤903個，其中多發(fā)性動脈瘤91例（12.13%）。3組患者基線相關(guān)指標差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

Tab.1The baseline data in patients admitted to hospital表1 入選患者入院時基線特征

2.2 動脈瘤瘤徑大小與位置之間的關(guān)系所收集全部動脈瘤生長于前交通動脈、后交通動脈和頸內(nèi)動脈的比例高于其他位置。在前交通動脈、后交通動脈處，C組動脈瘤發(fā)生比例明顯低于A、B兩組。在頸內(nèi)動脈處，C組動脈瘤發(fā)生比例明顯高于A、B兩組。即前交通動脈、后交通動脈處為較小動脈瘤高發(fā)部位，頸內(nèi)動脈處為較大動脈瘤高發(fā)部位，見表2。

Tab.2Relationship between the size and position of aneurysms in three groups表2 動脈瘤瘤徑大小與位置之間的關(guān)系個（%）

2.3 動脈瘤瘤徑大小與H-H分級的關(guān)系在H-H分級：Ⅱ級時，C組動脈瘤發(fā)生比例明顯低于A、B兩組。Ⅲ級時，C組動脈瘤發(fā)生比例明顯高于A、B兩組。Ⅳ級時，A組動脈瘤發(fā)生比例明顯高于B、C兩組，見表3。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，瘤徑大小與H-H分級呈負相關(guān)（rs=-0.075，P=0.024），瘤徑越大，H-H分級越低，但是相關(guān)性較弱。

Tab.3Relationship between the size and H-H classification of aneurysms in three groups表3 動脈瘤瘤徑大小與H-H分級之間的關(guān)系個（%）

3 討論

3.1 破裂動脈瘤瘤徑大小與發(fā)生位置的關(guān)系本組資料通過大樣本病例回顧分析發(fā)現(xiàn)，前交通動脈、后交通動脈處為較小動脈瘤高發(fā)部位，頸內(nèi)動脈處為較大動脈瘤高發(fā)部位。有研究表明，較小動脈瘤在前交通動脈高發(fā)，是因為前交通動脈復合體解剖變異多，當瘤體朝向下方時動脈瘤經(jīng)常與視交叉、視神經(jīng)或顱底結(jié)構(gòu)粘連，因此未成熟動脈瘤破裂出血較為常見［4］。人體發(fā)育正常時，顱內(nèi)兩側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)之間及前、后循環(huán)系統(tǒng)之間的血液壓力相近，相互之間血液沒有混合，但當某種系統(tǒng)的血流量發(fā)生變化時，它們之間的平衡就會被打破，此時前、后交通動脈就會成為中間通路，向血流量減少的血管代償供血，導致血流量驟長、血管內(nèi)壓力變大、血流動力學發(fā)生明顯變化，這是較小動脈瘤在后交通動脈高發(fā)的重要原因［5］。明確較小動脈瘤的高發(fā)位置，可以提高影像科醫(yī)生的診斷水平，更大限度減少誤診和漏診。

頸內(nèi)動脈的虹吸部形態(tài)彎曲，動脈粥樣硬化（AS）病變發(fā)生率明顯高于頸內(nèi)動脈其他部位［6-7］。AS形成后，管腔狹窄，血流發(fā)生變化。一些不均勻和異常的血流動力學特征如湍流、低壁面剪切應(yīng)力、振蕩壁面切應(yīng)力、長粒子滯留時間等，均被認為是引起頸內(nèi)動脈病變的重要因素［8-9］。Dengler［10］推測，某些部位的動脈瘤（頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼動脈）更易發(fā)展生成巨大動脈瘤，原因為海綿竇硬膜和前床突等結(jié)構(gòu)能限制動脈瘤的破裂。較大動脈瘤在頸內(nèi)動脈多發(fā)可用于指導影像科以及臨床醫(yī)生更加關(guān)注頸內(nèi)動脈部位的動脈瘤，及時發(fā)現(xiàn)并給予積極治療。

3.2 破裂動脈瘤瘤徑大小與H-H分級的關(guān)系本課題組發(fā)現(xiàn)瘤徑大小與H-H分級呈負相關(guān)，但相關(guān)性較微弱。筆者分析小動脈瘤相對高發(fā)的部位是局部血壓較高的前交通動脈、后交通動脈及頸內(nèi)動脈。小動脈瘤破裂時，血流沖擊的力量較大，血管壁愈合較慢，與巨大動脈瘤相比，出血量相對較多。有文獻報道，小動脈瘤瘤壁較薄，更易受到血壓影響發(fā)生破裂，且破裂血管壁會隨著血流發(fā)生局部栓塞，血管釋放促炎性反應(yīng)因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α及白細胞介素（IL）-6增多，抑制破裂動脈瘤愈合，造成患者表現(xiàn)出較高的Hunt-Hess分級［11-12］。Brinjikji等［13］通過薈萃分析，探討小動脈瘤患者發(fā)生嚴重臨床表現(xiàn)的相關(guān)機制及治療方案，也有類似觀點。在心血管系統(tǒng)中，轉(zhuǎn)錄因子Kruppel-like factor 5（KLF5）在胚胎期的血管平滑肌細胞（VSMC）中高表達，而在成年血管中該蛋白的表達活性下降，當血管損傷時，VSMC中KLF5的表達又迅速上調(diào)［14］。日本學者Nakajima等［15］進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，KLF5在大動脈瘤中高表達，從而使其自身保護機制較為完善，其可能為微小動脈瘤患者H-H分級較高，而巨大動脈瘤患者H-H分級相對較低的原因之一。

3.3 研究意義、局限及展望綜上所述，通過此次大樣本病例回顧分析，本研究小組探討了aSAH患者破裂動脈瘤位置與瘤徑大小之間的關(guān)聯(lián)性，為明

確動脈瘤好發(fā)部位作出指導，而對于H-H分級與動脈瘤瘤徑大小之間相關(guān)性的分析，便于今后影像科和神經(jīng)科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)危險動脈瘤并給予積極治療，改善預后。本研究具有一定局限性，由于基于臨床病例分析，未能在分子水平上討論動脈瘤形成的機制。根據(jù)現(xiàn)有資料，推測血流動力學的影響是誘發(fā)動脈瘤形成并加速其破裂的重要因素，KLF5因子的高表達可能是大動脈瘤瘤壁自身保護機制之一，這將成為本課題組下一步的論證方向。今后將繼續(xù)開展前瞻性研究及相關(guān)基礎(chǔ)實驗驗證本假說。

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（2015-06-03收稿 2015-08-26修回）

（本文編輯 李鵬）

Research on the relationship between characteristics of aneurysm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and its clinical classification

LIU Xiu1，SUN Shengkai2，CHEN Xiaochu2，CHEN Xuyi3，LIU Yang1，F(xiàn)U Hao3，QIN Zhizhen4，ZHAO Lin1，WANG Zhihong2△
1 Training Base of Liaoning Medical University，The Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Forces（CAPF），Tianjin 300162，China；2 Department of Medical Education of CAPF；3Neurology and Neurosurgery Hospital of CAPF，Tianjin Key Laboratory of Neuro-Trauma Repair；4 General Hospital of Armed Police Forces△

ObjectiveTo explore the relationship between the size and location of the aneurysm after subarachnoid hemorrhage（aSAH）and its clinical classification.MethodsA retrospective study was performed in patients with aSAH from January 1，2008 to December 31，2014.The relevant clinical data were collected including age，gender，aneurysm size，location，and Hunt-Hess（H-H）classification.The aneurysms were classified by size（A group d＜5.00 mm，B group 5.00 mm≤d＜10.00 mm，C group d≥10.00 mm），location and H-H classification according to the results of CT，digital subtrac?tion angiography（DSA），and magnetic resonance angiography（MRA）.The relationship between size，position of aneurysm and H-H classification was observed and analyzed.ResultsThere were 750 cases included in this study，with average age（56.14±11.88），male 292 and female 458.The total number of aneurysms was 903，and the number of multiple aneurysms was 91（12.13%）.There was one case with multiple aneurysms that can be included in A，B and C groups.There were two cases with multiple aneurysms that can be included in A and B groups，two cases can be included in A and C groups，and three cases can be included in B and C groups.The number of aneurysms and the ratios of groups A，B and C were 20

subarachnoid hemorrhage；aneurysm；aneurysmal subarachnoid hemorrhage；Hunt-Hess

R743.35

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.025

國家自然科學基金青年項目（11102235）；天津市自然科學基金重點項目（12JCZDJC24100）；天津市科技支撐計劃重點項目（14ZCZDGX00500）；武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金面上項目（FYM201517）；武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金青年項目（FYQ201560）

1遼寧醫(yī)學院武警后勤學院附屬醫(yī)院培養(yǎng)基地（郵編300162）；2武警后勤學院附屬醫(yī)院醫(yī)教部；3武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院，天津市神經(jīng)創(chuàng)傷修復重點實驗室；4武警總醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科

劉秀（1989），女，碩士在讀，主要從事腦血管疾病方面的研究

△通訊作者E-mail：wujingwzh@sina.com

（3.9%），12（3.8%），5（7.5%），70（13.6%），39（12.2%），10（14.9%），2（0.4%），4（1.3%），2（3.0%），165（32.0%），94（29.4%），6（9.0%），130（25.2%），90（28.1%），6（9.0%），17（3.3%），11（3.4%）and 2（3.0%）for the location in the anterior cerebral artery，the middle cerebral artery，the posterior cerebral artery，the internal carotid artery，the anterior communicating artery，the posterior communicating artery，and the vertebral basilar artery，respectively.The number of aneurysms and the ratios of H-H classificationⅠ，Ⅱ，Ⅲ，ⅣandⅤin groups A，B and C were 48（9.3%），45（14.1%），12（17.9%），228（44.2%），150（46.9%），14（20.9%），68（13.2%），54（16.9%），30（44.8%），142（27.5%），43（13.4%），9（13.4%），30（5.8%），28（8.8%）and 2（3.0%）. There was a negative correlation between the size of aneurysm and the H-H grade（rs=-0.075，P=0.024）.ConclusionThe anterior communicating artery and posterior communicating artery are high-risk areas for smaller aneurysms.The internal ca?rotid artery is high-risk areas for larger aneurysms.The size of aneurysm is negatively correlated with H-H classification.