劉竹楓，張碧麗，王文紅，張暄，范樹(shù)穎，李莉，劉艷，劉喆

聯(lián)合尿液生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)兒童巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)腎損傷的臨床觀察

劉竹楓，張碧麗△，王文紅，張暄，范樹(shù)穎，李莉，劉艷，劉喆

目的探討尿液生物學(xué)標(biāo)志物在兒童巨細(xì)胞病毒（CMV）感染所致腎損傷以及治療前后的變化。方法收集我科CMV感染的患兒50例作為患兒組，對(duì)照組選擇健康體檢兒童35例，患兒組在入院初檢測(cè)血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血β2微球蛋白（MG）、肝功能、血CMV-IgM，血及尿液CMV-PCR、腦干電測(cè)聽(tīng)（BAEP）、頭CT、尿常規(guī)，尿液中的尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFR）、微量白蛋白（mALb）、β2MG、α1MG和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG），合并CMV肺炎吸取痰液檢測(cè)CMV-PCR。所有患兒均給予更昔洛韋治療，5 mg/kg加入0.9%氯化鈉溶液（5 mL/kg）中，靜脈滴注，12 h 1次，每次滴注不少于1 h，持續(xù)14 d，復(fù)查尿液TFR、mALb、β2MG、α1MG和NAG。結(jié)果患兒組與對(duì)照組尿液mALb、TFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患兒組尿液α1MG、NAG、β2MG高于對(duì)照組，患兒組予更昔洛韋抗病毒治療2周后，復(fù)查尿液α1MG、NAG、β2MG治療后較治療前降低，而尿液mALb、TFR治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論尿液β2MG、α1MG、NAG的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)兒童CMV腎損害有很好的提示作用。

巨細(xì)胞病毒；腎；生物學(xué)標(biāo)記；兒童；β2微球蛋白；α1微球蛋白；N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶

人巨細(xì)胞病毒（CMV）在人群中廣泛存在，我國(guó)一般人群CMV抗體陽(yáng)性率為86%～96%，孕婦95%左右，兒童83%以上［1］。其所致腎損傷并沒(méi)有引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視，近年來(lái)隨著器官移植的開(kāi)展，CMV感染相關(guān)腎損害逐漸受到重視。在腎移植3～6個(gè)月中，成人中約2/3移植受者出現(xiàn)CMV感染，發(fā)病率占感染首位［2］。近年來(lái)尿液生物學(xué)標(biāo)志物因能夠早期動(dòng)態(tài)反映腎臟病變的活動(dòng)和進(jìn)展而受到越來(lái)越多的重視，尿液生物學(xué)標(biāo)志物的臨床研究多集中在急性腎損傷［3］和各種腎臟疾病，而在兒童CMV感染所致腎損傷方面鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)檢測(cè)CMV感染患兒尿液生物學(xué)標(biāo)志物，旨在了解CMV感染后所致的腎臟損害情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集我科2012年10月—2013年3月收治的CMV感染的患兒50例為患兒組，其中女22例，男28例，年齡1～16個(gè)月，平均（9.0±3.5）個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照巨細(xì)胞病毒感染診斷試行標(biāo)準(zhǔn)［4］。血CMV-IgM陽(yáng)性和（或）CMV-PCR陽(yáng)性，診斷CMV感染。對(duì)照組選取門診健康體檢兒童35例，男20例，女15例，年齡1～18個(gè)月，平均（10.0± 4.7）個(gè)月，血CMV-IgM及CMV-PCR均陰性。2組間性別（χ2= 2.38）、年齡（t=1.42）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法患兒組在入院次日，對(duì)照組在體檢時(shí)清晨空腹4 h以上進(jìn)行股靜脈采血3 mL，應(yīng)用羅氏Cobas 6000 C501生化模塊檢測(cè)血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），采用免疫比濁方法檢測(cè)血β2微球蛋白（β2MG），試劑盒購(gòu)自北京百奧宜康生物技術(shù)有限公司。采用比色法（羅氏公司）檢測(cè)肝功能。應(yīng)用Dantec Keypoint.nit儀器進(jìn)行腦干電測(cè)聽(tīng)（BAEP）。采用西門子16排螺旋CT進(jìn)行頭CT檢查。所有患兒留取晨起中段尿10 mL，應(yīng)用日本東亞醫(yī)用公司UF-1000i型全自動(dòng)尿沉渣檢測(cè)儀檢測(cè)尿常規(guī)。應(yīng)用羅氏Cobas 6000 C501生化模塊檢測(cè)尿液中的尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFR）、微量白蛋白（mALb）、β2MG、α1微球蛋白（α1MG）和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）。NAG采用速率法，其余采用免疫比濁法。TFR、α1MG試劑盒購(gòu)自上海景源醫(yī)療器械有限公司，mALb試劑盒購(gòu)自芬蘭Orion診斷公司，NAG試劑盒購(gòu)自天津金斯?fàn)柹藤Q(mào)有限公司，CMV-IgM應(yīng)用鄭州安圖生物有限公司Phomo酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑購(gòu)自美國(guó)美德聲科學(xué)技術(shù)公司，CMV-PCR應(yīng)用ABI 7300 Real-Time定量PCR儀采用PCR-熒光法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司?；純航M中合并CMV肺炎患兒清潔口腔，深部吸取痰液檢測(cè)CMV-PCR。所有患兒均給予更昔洛韋治療，5 mg/kg加入0.9%氯化鈉溶液（5 mL/kg）中，靜脈滴注，12 h 1次，每次滴注不少于1 h，持續(xù)14 d，復(fù)查尿液TFR、mALb、β2MG、α1MG和NAG。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢測(cè)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患兒組治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)以及Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒組合并臟器損害情況患兒組中，臨床均無(wú)浮腫、高血壓、尿少、多飲多尿等表現(xiàn)，檢測(cè)尿常規(guī)均正常，頭CT異常者6例，均表現(xiàn)為雙側(cè)額頂葉腦密度減低。合并CMV肺炎20例，CMV肝炎17例，聽(tīng)力損傷8例，3例為雙側(cè)腦干段異常，4例為左耳聽(tīng)力輕至中度下降，1例為右耳聽(tīng)力輕度下降。

2.2 病毒檢出率患兒組血CMV-IgM和CMVPCR檢出一項(xiàng)陽(yáng)性的陽(yáng)性率分別為70%和80%，同時(shí)陽(yáng)性檢出率為46%；尿液CMV-PCR陽(yáng)性檢出率為70%。血CMV-PCR載量范圍為1.0×103～4.3× 104拷貝/mL，尿CMV-PCR載量范圍為1.3×103～7.0×105拷貝/mL。

2.3 腎功能檢測(cè)結(jié)果血液BUN、Scr、β2MG，尿液mALb、TFR患兒組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尿液α1MG、NAG、β2MG患兒組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.4 腎小管功能治療前后變化比較患兒組治療2周后，復(fù)查尿液α1MG［（1.88±0.67）mg/L］、NAG［（7.80±0.19）U/L］、β2MG［（0.37±0.04）mg/L］均低于治療前（t分別為6.424、8.435和4.840），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而mALb［（13.98±3.94）mg/L］和TFR［（0.66±0.21）mg/L］與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為0.762和0.814，P＞0.05）。

2.5 相關(guān)性分析患兒組血BUN與血β2MG呈正相關(guān)（r=0.542，P＜0.05），尿液α1MG與β2MG呈正相關(guān)（r=0.590，P＜0.05），NAG與血CMV-PCR病毒載

量呈正相關(guān)（r=0.640，P＜0.05），而尿液α1MG、β2MG與血液及尿液CMV-PCR病毒載量無(wú)相關(guān)性。

Tab.1Results of blood and urine renal function tests in two groups of children表1 2組血液及尿液腎功能檢測(cè)結(jié)果

Tab.1Results of blood and urine renal function tests in two groups of children表1 2組血液及尿液腎功能檢測(cè)結(jié)果

*P＜0.05

B U N（m m o l / L）3 . 3 3 ± 2 . 4 6 3 . 0 1 ± 1 . 8 7 0 . 5 2 1尿液血液組別患兒組對(duì)照組t β 2 M G（m g / L）0 . 9 1 ± 1 . 5 7 0 . 2 9 ± 0 . 1 4 2 . 2 4 9 * n 5 0 3 5 S c r（μ m o l / L）3 5 . 3 7 ± 1 0 . 4 8 3 8 . 0 5 ± 1 0 . 9 1 0 . 8 8 3 β 2 M G（m g / L）3 . 1 4 ± 1 . 4 2 2 . 7 8 ± 1 . 1 3 0 . 9 7 4 m A L b（m g / L）1 5 . 6 7 ± 7 . 6 2 1 2 . 7 3 ± 2 . 7 5 1 . 4 5 9 T F R（m g / L）0 . 8 6 ± 0 . 7 7 0 . 6 3 ± 0 . 3 1 1 . 3 8 7 α 1 M G（m g / L）6 . 9 4 ± 5 . 0 5 1 . 2 4 ± 1 . 0 5 6 . 1 7 2 * N A G（U / L）4 1 . 0 1 ± 1 8 . 5 0 6 . 7 7 ± 3 . 8 1 7 . 8 8 3 *

3 討論

3.1 CMV合并其他臟器損害兒童CMV感染多合并多臟器損害，以肺炎最多見(jiàn)，其次是肝系統(tǒng)受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損可導(dǎo)致腦發(fā)育異常、聽(tīng)神經(jīng)受損、運(yùn)動(dòng)落后等［5］。本文CMV感染組合并臟器損害以肺炎最多（40%），其次肝臟損傷（34%），聽(tīng)力損傷（16%），神經(jīng)系統(tǒng)損傷僅6例示雙側(cè)額頂葉腦密度減低，未見(jiàn)癲癇、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、智力低下等表現(xiàn)，可能與樣本含量較少及缺乏長(zhǎng)期的隨訪有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道血清CMV-IgM和尿液CMV-DNA聯(lián)合檢查可提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，有助于早期診斷［6］。本文采用血CMV-IgM，血和尿液CMV-DNA聯(lián)合檢測(cè)的方法，有助于提高檢出率及準(zhǔn)確率。尿液α1MG、β2MG與CMV-PCR病毒載量均無(wú)相關(guān)性，推測(cè)尿液CMV-PCR只反映腎臟排毒及感染的情況，不能反映CMV感染所致腎臟受損。

3.2 腎臟損害

3.2.1 腎小球功能尿液TFR、mALb在各種炎癥，免疫損傷時(shí)，從受損的腎小球?yàn)V過(guò)膜漏出，被認(rèn)為是反映腎小球?yàn)V過(guò)膜早期損傷的敏感指標(biāo)。本文患兒組腎功能正常，尿液mALb和TFR與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CMV感染可能對(duì)腎小球無(wú)明顯損害。張英博等［7］的研究顯示人CMV主要表達(dá)在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，其陽(yáng)性表達(dá)率在90%以上，在腎小球表達(dá)較少，與本文相契合。也有研究顯示在成人經(jīng)病理證實(shí)存在早期腎損傷而血BUN、Scr及尿蛋白定量正常范圍時(shí)，血清胱抑素（Cys）C和尿mALb/Cr要明顯高于對(duì)照組［8］，這是否與患兒組患者的年齡、病情時(shí)期的選取及衡量指標(biāo)的差別有關(guān)還需要擴(kuò)大樣本量，定期復(fù)查隨訪或者聯(lián)合更多種生物學(xué)標(biāo)志物綜合衡量。

3.2.2 腎小管功能尿α1MG是一種小分子蛋白，當(dāng)腎小管損傷時(shí)，其重吸收功能下降，導(dǎo)致尿中α1MG排泄增多，可作為診斷早期近端腎小管間質(zhì)損傷敏感指標(biāo)，且早于腎小管損傷形態(tài)學(xué)的改變［9-10］。當(dāng)近曲小管損傷、重吸收功能下降時(shí)，尿中β2MG排出增多。目前的研究表明β2MG可作為近曲小管受損的標(biāo)志物，并且能反映近端腎小管損傷的程度［11］。NAG是一種溶酶體水解酶，主要來(lái)自于腎近曲小管上皮細(xì)胞，在腎臟損傷早期，由于腎小球高濾過(guò)，可激活腎小管上皮細(xì)胞的溶酶體酶，使其活性增加，向尿中排出增多，因而尿白蛋白正常而尿中NAG活性增加，尿中NAG活性增加先于尿白蛋白出現(xiàn)，故NAG活性為近曲小管受損的早期標(biāo)志物之一［12］。

本文反映腎小管功能的小分子蛋白α1MG、β2MG以及酶類NAG與正常對(duì)照組比較明顯增高，提示CMV感染腎臟損害主要表現(xiàn)為腎小管功能的損傷。陳寧等［13］在對(duì)原發(fā)性腎小球疾病CMV感染的患兒進(jìn)行腎組織活檢顯示，腎組織中CMV-早期抗原（EA）/即可早期抗原（IEA）陽(yáng)性7例，其病理改變?yōu)?例膜增殖伴局灶節(jié)段腎小球硬化，6例表現(xiàn)為不同程度的系膜增生，腎小管上皮細(xì)胞腫脹，空泡樣變性多見(jiàn)，腎間質(zhì)損害輕。欒江威等［14］研究顯示CMV主要分布在腎小管上皮細(xì)胞，CMV所致腎損害主要表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎，且大多損害較輕，腎小管上皮細(xì)胞腫脹，空泡樣變性多見(jiàn)，腎間質(zhì)損害少見(jiàn)。腎小管上皮細(xì)胞對(duì)CMV高度易感，經(jīng)更昔洛韋抗病毒治療后，尿液α1MG、NAG、β2MG治療后較治療前明顯下降，提示更昔洛韋抗病毒治療對(duì)腎小管損傷可能有保護(hù)作用，尿液α1MG與β2MG呈正相關(guān)性，而NAG與血CMV-PCR病毒載量呈正相關(guān)，所以聯(lián)合尿液β2MG、α1MG、NAG檢測(cè)可很好地提示CMV感染對(duì)腎小管造成的早期損傷。

綜上所述，嬰幼兒對(duì)CMV普遍易感，所致的腎小管間質(zhì)損害起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不典型，尿常規(guī)往往正常，易被臨床醫(yī)生忽略，一旦進(jìn)入慢性腎臟病范疇，往往已經(jīng)不可逆［15］。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)及預(yù)防顯得尤為重要，兒童尿液β2MG、α1MG、NAG的聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎損害有很好的提示作用，且標(biāo)本容易獲得，可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎小管損傷的指標(biāo)［16］。

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（2015-03-11收稿 2015-05-14修回）

（本文編輯 魏杰）

Clinical study on combined urine biomarker detection in kidney injury of child CMV infection

LIU Zhufeng，ZHANG Bili△，WANG Wenhong，ZHANG Xuan，F(xiàn)AN Shuying，LI Li，LIU Yan，LIU Zhe
Department of Nephrology，Tianjin Children’s Hospital，Tianjin 300134，China△

ObjectiveTo explore changes of urine transferrin（TFR），micro albumin（mALb），β2microspheres protein（MG），α1MG and N-acetyl β-D amino group（NAG）in children with kidney injury induced by cytomegalovirus（CMV）infec?tion，and the outcome after treatment.MethodsFifty children with CMV infection were used as case group，and 35 chil?dren of convalescence stage of upper respiratory tract infection were used as control group.The serum levels of creatinine（Scr），blood urea nitrogen（BUN），β2MG，liver function，CMV-IgM，CMV-PCR and brainstem auditory（BAEP），head CT and urine routine test，urine TFR，mALb，β2MG，α2MG and NAG were detected.The sputum CMV-PCR was detected if children

cytomegalovirus；kidney；biological markers；child；β2MG；α1MG；NAG

R725.8

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.023

天津市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科（郵編300134）

劉竹楓（1978），女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事小兒腎臟疾病研究

△通訊作者E-mail：zhangbili218@163.com

combined with CMV pneumonia.Ganciclovir（5mg/kg）was given to two groups，1/12 h i.v.for 14 d.The urine TFR，mALb，β2MG，α2MG and NAG were detected again after treatment.ResultsThere were no significant differences in the urine mALb and TFR between the two groups.The urine levels of α1MG，NAG and β2MG were higher in case group than those of control group.The urine levels of α1MG，NAG and β2MG were decreased after 2-week treatment in case group.There were no significant differences in urine mALb and TFR before and after treatment.ConclusionThe combined detection of β2MG，α1MG and NAG can predict CMV kidney damage in children at a early stage.