張西峰

關(guān)于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的原則

張西峰

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，脊柱外科手術(shù)微創(chuàng)化程度也越來(lái)越高。其術(shù)后效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)或略勝一籌，患者的依從性和滿意度也較高，所以脊柱微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣大患者所接受。但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，由于其操作精細(xì)程度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等原因，也就要求脊柱外科醫(yī)生必須熟知脊柱微創(chuàng)手術(shù)的原則和相關(guān)的理念。只有遵循這些原則和理念，微創(chuàng)脊柱外科才能健康、持續(xù)、快速地發(fā)展。

脊柱微創(chuàng)手術(shù)；治療；原則；理念

脊柱微創(chuàng)手術(shù)是治療脊柱疾病的一種新的趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、圍手術(shù)期短、康復(fù)快的特點(diǎn)［1-2］。作為一次外科手術(shù)，同樣須遵循外科手術(shù)治療的原則。筆者通過(guò)多年脊柱微創(chuàng)手術(shù)的臨床實(shí)踐，提出脊柱微創(chuàng)治療的5個(gè)原則和5個(gè)理念，供同道參考。

1 生命的安全原則

醫(yī)生對(duì)患者的態(tài)度是救死扶傷、治病救人。而患者就醫(yī)的目的是在保證生命的前提下，解除疾病所帶來(lái)的痛苦，提高其生活質(zhì)量。無(wú)論何時(shí)，生命是第一位的。首先，在人的生命無(wú)法獲得保障的情況下，任何外科治療都不是首選的。任何補(bǔ)償都無(wú)法彌補(bǔ)手術(shù)意外給患者及家屬帶來(lái)的多方面的巨大打擊。因此在做任何手術(shù)之前，必須反復(fù)檢查患者是否有手術(shù)禁忌證，全面論證手術(shù)的可行性及手術(shù)的方式，決不能盲從。以有全身合并癥的椎間盤(pán)突出癥為例，醫(yī)生一定要注意患者的全身狀況，腰腿痛能否獲得緩解與心腦血管等嚴(yán)重致命性疾病相比，腰椎疾病是次要的，應(yīng)將患者的生命放在第一位［3］。其次，在無(wú)法避免嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下，不實(shí)施外科治療。學(xué)術(shù)雜志交流的一般都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格對(duì)照研究的臨床治療方法和結(jié)果等，對(duì)于散發(fā)的、偶發(fā)的不良病例，特別是致死的案例少有報(bào)道。作為有創(chuàng)治療中創(chuàng)傷最小的介入治療，在頸椎疾病治療中，脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓，椎管狹窄治療后導(dǎo)致癥狀加重的癱瘓，無(wú)菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致頸椎、腰椎感染性的并發(fā)癥并不罕見(jiàn)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡

手術(shù)導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)導(dǎo)致死亡的病例在臨床工作中均有發(fā)生。

2 手術(shù)創(chuàng)傷最小原則

手術(shù)治療技術(shù)是為治愈疾病這個(gè)目的服務(wù)的，不能為了炫耀技術(shù)本身的大、難而忽視手術(shù)方法本身的風(fēng)險(xiǎn)。因此，外科手術(shù)要遵循創(chuàng)傷最小和方法最簡(jiǎn)單的原則。外科治療技術(shù)的發(fā)展遵循了這樣一條路線：知道有病但不知道什么病，打開(kāi)看看并治療→知道有病，知道有什么病，打開(kāi)治療→知道有病，知道有什么病，經(jīng)自然腔道或者建立一個(gè)通道進(jìn)行微創(chuàng)治療的發(fā)展過(guò)程。脊柱外科最典型的例子就是腰椎間盤(pán)突出癥治療的發(fā)展過(guò)程。最初的腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)是全椎板切除，切口可達(dá)10 cm，術(shù)后臥床4～6周甚至3個(gè)月。這段歷史并不久遠(yuǎn)，門診依然可以看見(jiàn)10年左右病史復(fù)診的患者腰背部10 cm左右的切口疤痕。后來(lái)發(fā)展到了半椎板、小開(kāi)窗的小切口手術(shù)或者通道手術(shù)，最近更是發(fā)展到0.7 cm切口的經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)。圍手術(shù)期也從住院1個(gè)月縮短到了日間手術(shù)。在全椎板、半椎板、小開(kāi)窗、通道手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)可以達(dá)到緩解癥狀的情況下，醫(yī)生選用合適的、創(chuàng)傷更小、方法更簡(jiǎn)單的手術(shù)方法是治療的一個(gè)重要原則［4-6］。

3 最低花費(fèi)原則

任何活動(dòng)都是以經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的，任何行為都要考慮成本和產(chǎn)出，不計(jì)成本是不符合客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律和現(xiàn)實(shí)情況的。在獲得同樣結(jié)果的前提下，醫(yī)生期望付出最少的經(jīng)濟(jì)代價(jià)來(lái)獲得最大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，也就是希望獲得最好的療效。融合手術(shù)費(fèi)用高，小開(kāi)窗手術(shù)費(fèi)用低，微創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用更低。手術(shù)的費(fèi)用不單是住院產(chǎn)生的費(fèi)用，還包括家屬護(hù)理時(shí)間、人數(shù)、請(qǐng)假的損失、交通的花費(fèi)等。微創(chuàng)手術(shù)還有一定的社會(huì)意義，即用最小的創(chuàng)傷、最經(jīng)濟(jì)的形式為患者解除病痛，解決看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題。真正起到讓最新的科技成果服務(wù)于民。與微創(chuàng)手術(shù)相比，開(kāi)放手術(shù)需要耗費(fèi)更多、更復(fù)雜的社會(huì)資源，涉及一整套的生產(chǎn)、制造、銷售、維護(hù)產(chǎn)業(yè)。國(guó)家和社會(huì)需要提供更多的醫(yī)院床位、承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的壓力。因此，從經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)角度考慮，微創(chuàng)也是首先考慮的治療方法。

4 手術(shù)的熟練原則

醫(yī)生是外科疾病治療最重要且直接的參與者，外科醫(yī)生治療技術(shù)水平的高低直接決定著手術(shù)的治療效果。外科醫(yī)生的技術(shù)水平包括理論知識(shí)和操作技能。從整體上說(shuō)，新技術(shù)代表了更好的療效、更短的療程以及更快的康復(fù)。外科手術(shù)是醫(yī)生復(fù)雜的體力和腦力勞動(dòng)結(jié)合的過(guò)程。每種新技術(shù)都需要學(xué)習(xí)和掌握的過(guò)程，每名醫(yī)生都有不同的學(xué)習(xí)掌握過(guò)程。我國(guó)地域廣闊，醫(yī)院級(jí)別差異較大，醫(yī)生個(gè)人的能力、接受新技術(shù)的過(guò)程也不盡相同。從患者的角度講，不能期望面對(duì)的醫(yī)生已經(jīng)掌握了最新的技術(shù)。要看術(shù)者熟練掌握什么技術(shù)，發(fā)揮醫(yī)生最大特長(zhǎng)，追求現(xiàn)有條件下最好的治療結(jié)果。從醫(yī)生的角度講，要不斷學(xué)習(xí)和掌握新理論、新技術(shù)，用更熟練的、創(chuàng)傷更小的技術(shù)為患者服務(wù)［7］。

5 階梯治療的原則

不同的手術(shù)方法有不同的優(yōu)勢(shì)和最佳的手術(shù)適應(yīng)證，而一種疾病在發(fā)生與發(fā)展的不同時(shí)期有不同的最佳治療方法。比如腰椎間盤(pán)退行性變的過(guò)程中，早期的病變僅僅是影像學(xué)信號(hào)改變，合并腰痛，主要是保守治療。發(fā)生了腰椎間盤(pán)膨出，保守治療無(wú)效時(shí)可以試行介入治療。發(fā)生了突出、游離，保守治療無(wú)效后可以行內(nèi)窺鏡治療。等到患者年齡較大，合并腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎退行性側(cè)彎等病理情況下，就需要實(shí)施各種融合的治療方法?？鐣r(shí)期治療，療效比較差。如在已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的退行性病理改變的情況下，強(qiáng)行使用介入的方法，不會(huì)獲得好的療效。僅僅是盤(pán)源性腰痛就使用融合的方法，不僅手術(shù)過(guò)程長(zhǎng)，而且創(chuàng)傷過(guò)大，有時(shí)也可能導(dǎo)致早期發(fā)生相鄰節(jié)段的退行性病變。不同時(shí)期病變的程度不同，盡可能使用相應(yīng)階段內(nèi)的治療方法是階梯治療原則的根本。

6 以人為本的理念

理念、技術(shù)都是為了提高醫(yī)療水平，目的是讓患者達(dá)到更好的治療效果。醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是人，人不是簡(jiǎn)單的生物個(gè)體，人的價(jià)值觀不同，對(duì)社會(huì)的認(rèn)知程度就不同，對(duì)同一事物的看法也不同。同樣的疾病，因?yàn)樯鐣?huì)背景、心理素質(zhì)不同，采取不同的治療方法是常見(jiàn)的。而同樣的疾病、同樣的治療過(guò)程，因?yàn)閭€(gè)體差異，獲得不同的療效也是不足為奇的。醫(yī)患雙方要互相理解、互相尊重，醫(yī)生用自己所學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能傾心為患者解除病痛?；颊咭鹬蒯t(yī)生，及時(shí)告知醫(yī)生自己身體所發(fā)生的任何狀況，積極配合醫(yī)生所做的治療，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下獲得最滿意的治療效果。醫(yī)生和患者雙方應(yīng)互相尊重，我為人人，人人為我。

7 早日恢復(fù)的理念

由美國(guó)NIH公司資助的一項(xiàng)大型多中心退變性腰腿痛保守治療與手術(shù)治療臨床效果及成本效益比的對(duì)照研究（SPORT試驗(yàn)）顯示：腰椎間盤(pán)突出癥在開(kāi)始治療前，癥狀持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，最終的治療效果就越差，無(wú)論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都是如此，但這樣的結(jié)果無(wú)法否定外科手術(shù)可以短期緩解臨床癥狀，患者可以早日康復(fù)的臨床治療結(jié)果。與此同時(shí)，該研究還表明腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效更佳［8-9］。筆者認(rèn)為可以忍受的非手術(shù)治療的最低標(biāo)準(zhǔn)是：不要因?yàn)榧膊《鵁o(wú)法體驗(yàn)正常的生活。例如腰椎間盤(pán)突出癥，許多情況下通過(guò)保守治療可以治愈，但是要遵循時(shí)間和效果最佳比例的原則。在現(xiàn)代影像學(xué)大量應(yīng)用于臨床以前，治療的標(biāo)準(zhǔn)是：保守治療無(wú)效6個(gè)月的患者，實(shí)施手術(shù)治療。在現(xiàn)代影像學(xué)大量應(yīng)用于臨床后，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)明顯滯后于患者和時(shí)代的要求，臨床醫(yī)生應(yīng)該盡量縮短治療和康復(fù)的時(shí)間。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出患者現(xiàn)在應(yīng)采用“階梯化治療”的理念。微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，降低了醫(yī)生和患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了患者康復(fù)的時(shí)間，是未來(lái)發(fā)展的方向。

8 不做預(yù)防性手術(shù)的理念

疾病治療貴在預(yù)防，正所謂上醫(yī)治未病。應(yīng)用保守的方

法預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生是可取的。但是把這個(gè)原則擴(kuò)展到應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防可能發(fā)生的癥狀和體征，就是明顯錯(cuò)誤的導(dǎo)向，可能導(dǎo)致過(guò)度治療，產(chǎn)生不必要的失敗病例，造成一定的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。它主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，沒(méi)有嚴(yán)重癥狀的責(zé)任間隙是否需要外科治療？第二，腰椎疾病經(jīng)常遇到多間隙多節(jié)段的問(wèn)題，在治療責(zé)任間隙時(shí)是否順帶治療影像學(xué)變化但臨床沒(méi)有癥狀的臨近間隙？筆者的觀點(diǎn)是：第一，對(duì)于沒(méi)有超過(guò)患者身體、心理承受能力的疼痛癥狀不做手術(shù)，即使微創(chuàng)手術(shù)也不做。第二，不做沒(méi)有臨床癥狀的臨近間隙病變手術(shù)。

9 單純椎間盤(pán)摘除的理念

融合手術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是脊柱疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著臨床病例的大量應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了融合手術(shù)帶來(lái)的相關(guān)性問(wèn)題。能否通過(guò)類似關(guān)節(jié)置換的技術(shù)，緩解或者克服融合脊柱產(chǎn)生的癥狀？由此產(chǎn)生了脊柱非融合的理念。脊柱非融合的理念拓展了人們對(duì)脊柱疾病診療的認(rèn)識(shí)。但是，脊柱關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)不同，非融合技術(shù)的創(chuàng)傷、手術(shù)的難度、手術(shù)的失敗率、返修的難度、手術(shù)的返修率等問(wèn)題又引起了醫(yī)生的反思，阻礙了該技術(shù)的推廣。對(duì)于單純腰椎間盤(pán)突出癥患者，單純椎間盤(pán)摘除術(shù)保留了椎體間的小關(guān)節(jié)，保留了椎間活動(dòng)度，降低了脊柱重建手術(shù)的難度，是理想的非融合治療方法之一。符合最小手術(shù)原則、階梯治療原則和最低花費(fèi)的原則［10］。最關(guān)鍵的是符合社會(huì)生活常理，容易被患者接受，值得臨床醫(yī)生深入對(duì)照研究。

10 技術(shù)發(fā)展開(kāi)放思維的理念

什么是腰椎間盤(pán)突出癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)？即某個(gè)階段，某種治療的方法被認(rèn)為是最好的、被醫(yī)生廣泛掌握應(yīng)用的方法。腰椎間盤(pán)突出癥治療的目的在于消除或緩解疼痛，恢復(fù)和改善神經(jīng)功能，從而解除痛苦和恢復(fù)病人的工作?；趯?duì)突出物病理認(rèn)識(shí)的不斷深入，病理和病情不斷細(xì)化，治療方法也呈多樣化的發(fā)展，包括保守治療、介入治療及手術(shù)治療等。隨著脊柱生物力學(xué)研究的日益深入，手術(shù)療法也受到了前所未有的挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)促使了人們不斷改良原有術(shù)式或調(diào)整手術(shù)適應(yīng)證。醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)清楚地表明，腰椎間盤(pán)突出癥的治療正在朝以盡量保持脊柱穩(wěn)定為基本要素的無(wú)創(chuàng)與微創(chuàng)技術(shù)方向發(fā)展。深入研究、發(fā)掘、提高以及客觀評(píng)定各種非手術(shù)和手術(shù)療法，接受各種新理念、新方法，具有重要的臨床意義。

方向比速度重要是最簡(jiǎn)單和實(shí)用的道理。方向錯(cuò)了無(wú)論什么樣的先進(jìn)交通工具都無(wú)法把我們帶到目的地。手術(shù)的原則錯(cuò)了，任何好的方法都無(wú)助于獲得好的結(jié)果。當(dāng)醫(yī)生關(guān)注各種先進(jìn)的手術(shù)方法時(shí)，請(qǐng)不要忘記了最初手術(shù)的目的。

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（2015-04-21收稿 2015-07-20修回）

（本文編輯 李鵬）

The Principles of minimally invasive spinal surgery

ZHANG Xifeng
The Department of Orthopedics of General Hospital of PLA Hospital，Beijing 100853，China

With the development of medical science，the level of minimally invasive spinal surgery is becoming higher and higher.Comparing to the traditional operation，the postoperative effect is equal to it or slightly better than it，with the higher patient satisfaction.The minimally invasive spine surgery is gradually accepted by the majority of patients.However，compared with the traditional operation，minimally invasive spinal surgery requires that spine surgeon must be familiar with principles and related concepts of minimally invasive surgery of the spine，due to its higher degree of fine operating，long learning curve.Only by following these principles and ideas，can the minimally invasive spine surgery be healthy sustainable and rapid developed.

minimally invasive spine surgery；treatment；principle；concept

張西峰，男（1963.10），醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、副教授。師從我國(guó)著名骨科前輩朱盛修和張伯勛教授，從事矯形骨科臨床及科研工作29年。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組委員，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組委員，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì)脊柱結(jié)核學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組副組長(zhǎng)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)，全軍骨科委員會(huì)脊柱外科分會(huì)委員，北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS）會(huì)員，國(guó)際微創(chuàng)協(xié)會(huì)（ISASS）會(huì)員，在國(guó)內(nèi)外核心期刊上發(fā)表論文40余篇。擅長(zhǎng)脊柱退行性疾病、退行性脊柱側(cè)彎、腰椎間盤(pán)突出癥、脊柱骨折、脊柱結(jié)核、脊柱感染性疾病、脊柱原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤、脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折的微創(chuàng)治療以及脊柱疑難疾病的鑒別診斷。

R687.3

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.008

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)院（郵編100853）