徐寶山

經(jīng)皮椎間孔鏡和椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄癥的選擇與應(yīng)用

徐寶山

經(jīng)皮椎間孔鏡和椎間盤(pán)鏡是目前治療腰椎間盤(pán)突出和椎管狹窄癥的常用微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)。椎間盤(pán)鏡經(jīng)后路椎板間隙開(kāi)窗，原理與傳統(tǒng)開(kāi)窗類(lèi)似，適用于絕大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出和椎管狹窄癥，尤其可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡更利于顯露和操作。經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎間孔自然間隙、也可經(jīng)椎板間隙入路，在生理鹽水下操作，更加微創(chuàng)，但操作范圍相對(duì)局限，需要精確穿刺，兩者分別有獨(dú)特的操作規(guī)范和技巧，適應(yīng)證既有交叉，也有互補(bǔ)，可根據(jù)患者具體情況選擇應(yīng)用。

腰椎；椎間盤(pán)移位；外科手術(shù)；內(nèi)鏡

腰椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄癥非常多見(jiàn)，少數(shù)突出和（或）狹窄明顯、癥狀嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。腰椎間盤(pán)突出癥的內(nèi)鏡下手術(shù)治療始于20世紀(jì)80年代，如經(jīng)皮髓核鏡、側(cè)方入路椎間盤(pán)鏡、側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡等，但發(fā)展并不順利。近年來(lái)隨著器械的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，通過(guò)微創(chuàng)通道在鏡下達(dá)到清晰顯露和精確化操作，大大減少了開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)療效，縮短了住院和康復(fù)時(shí)間，得到了醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可，是脊柱外科必然的重要發(fā)展方向。目前治療腰椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄癥常用的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)主要有兩類(lèi)：椎間盤(pán)鏡和經(jīng)皮椎間孔鏡，而這兩種內(nèi)鏡技術(shù)在各地開(kāi)展情況參差不齊。由于這兩種技術(shù)具有不同的原理和特點(diǎn)，最佳的適用范圍也有差

異，如果能同時(shí)熟練開(kāi)展這兩種技術(shù)，則可以針對(duì)患者的具體情況采用最合適的內(nèi)鏡技術(shù)。

1 椎間盤(pán)鏡

椎間盤(pán)鏡是顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）的俗稱［1］，目前也有兩種類(lèi)型：固定通道的椎間盤(pán)鏡和可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡（mobile microendoscopic discec?tomy，MMED）［2］。

1.1 固定通道MED以1996年Foley和Smith研制的、由美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)的MED（METRX）系統(tǒng)為代表［1］，為后路內(nèi)鏡，其特點(diǎn)是圓桶狀工作通道，置入體內(nèi)后通過(guò)蛇形臂連接固定在手術(shù)床上，移動(dòng)通道位置時(shí)需放松和調(diào)整蛇形臂，鏡頭、吸引器和手術(shù)器械均通過(guò)同一通道操作，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位購(gòu)置的椎間盤(pán)鏡均為該類(lèi)系統(tǒng)。其操作與傳統(tǒng)手術(shù)原理類(lèi)似，將傳統(tǒng)的椎板間隙開(kāi)窗髓核摘除術(shù)與內(nèi)鏡相結(jié)合，容易被醫(yī)生理解和接受，成為前些年治療腰椎間盤(pán)突出癥最為推崇的技術(shù)。但隨著應(yīng)用的推廣，發(fā)現(xiàn)其操作并不容易，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)300家購(gòu)置的單位中，70%以上處于閑置狀態(tài)。筆者也曾應(yīng)用該技術(shù)，對(duì)增生嚴(yán)重者也常遇到操作困難，體會(huì)主要有以下原因：（1）通道細(xì)長(zhǎng)，所有器械與鏡頭均經(jīng)過(guò)同一通道，相互干擾。（2）通道位置固定，視野局限，調(diào)整通道較煩瑣。（3）器械受到通道固定的限制，方向單一，不能隨意傾斜或擺動(dòng)，有時(shí)進(jìn)入椎管困難。（4）工作通道末端為圓形平面，與椎板貼附差。當(dāng)然，有的術(shù)者已習(xí)慣其操作特點(diǎn)且已掌握其技巧，并將其作為常規(guī)技術(shù)；也有人自制一些特殊器械來(lái)作為補(bǔ)充。另外，近年也研發(fā)了各種通道，在直視下操作，成為微創(chuàng)入路手術(shù)，但失去內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)。

1.2 MMEDMMED于1993年由法國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生Des?tandau研制，后由德國(guó)Storz公司生產(chǎn)［2］。該系統(tǒng)由錐形的外層操作套管和內(nèi)層手術(shù)套管構(gòu)成，兩者通過(guò)滑槽連接，斷面扁圓形，手術(shù)套管內(nèi)有3個(gè)圓形通道：右側(cè)直徑8 mm的工作通道，左側(cè)2個(gè)直徑4 mm的內(nèi)鏡通道和吸引器通道，內(nèi)側(cè)方形滑槽安置神經(jīng)拉鉤。內(nèi)鏡通道與工作通道呈12°夾角，0°鏡頭更接近術(shù)野。筆者體會(huì)其具有以下特點(diǎn)：（1）通道不與手術(shù)床固定，連接妥當(dāng)后可平衡地直立在手術(shù)切口內(nèi)，手術(shù)套管隨器械移動(dòng)和擺動(dòng)，手術(shù)視野隨之移動(dòng)，器械操作不受通道限制，可以隨意傾斜或擺動(dòng)。（2）鏡頭、吸引器、手術(shù)器械分別經(jīng)過(guò)各自的通道，互不干擾。（3）鏡頭靠近術(shù)野并可隨時(shí)調(diào)整其位置和角度，可于不同角度顯示解剖結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)直視下視野的局限性，即“把眼睛帶到術(shù)野內(nèi)部，小切口大視野”。（4）錐形工作套管末端為扁圓形，與椎板間隙貼附良好。（5）可調(diào)深度的神經(jīng)拉鉤可擋開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根［3］。

筆者在1 000多例的實(shí)踐中總結(jié)了MMED的操作要領(lǐng)：（1）采用全麻或腰麻，無(wú)痛操作，無(wú)須采用局麻，增加安全性。（2）采取膝胸臥位或俯臥位，腹部懸空，手術(shù)區(qū)處于最高位（可稍降低手術(shù)臺(tái)頭側(cè)）減少出血，并使椎板間隙充分張開(kāi)。（3）擺好體位后“C”型臂X線透視，用特制定位器定位椎間隙位置與方向，在皮膚上標(biāo)記，術(shù)中一般無(wú)須再次透視定位［4］。（4）棘突旁縱切口約2 cm，銳性剪開(kāi)皮下組織和深筋膜，組織剪緊貼棘突向椎間隙方向分離，12 mm寬骨鑿沿椎板剝離推開(kāi)椎旁肌，插入操作套管與內(nèi)芯，清除通道內(nèi)軟組織。（5）單手操作器械，左手持吸引器，右手操作器械，可隨時(shí)帶動(dòng)手術(shù)套管移動(dòng)視野、改變角度。（6）逐步咬除上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，剝離黃韌帶止點(diǎn)，掀開(kāi)后切除黃韌帶，顯露硬膜囊，椎管狹窄或增生嚴(yán)重者用磨鉆去除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半，操作中不加重神經(jīng)壓迫，達(dá)到神經(jīng)微侵襲減壓。（7）沿硬膜囊外側(cè)咬除側(cè)方黃韌帶，顯露神經(jīng)根肩部，向頭側(cè)塞入小棉片，擋開(kāi)神經(jīng)根和硬膜囊，沿神經(jīng)根減壓后再向尾側(cè)塞入小棉片，清晰顯露突出椎間盤(pán)，也可將神經(jīng)拉鉤伸入椎管內(nèi)擋開(kāi)神經(jīng)根和硬膜囊。（8）徹底摘除破碎的髓核，特制沖洗器插入椎間隙內(nèi)沖洗，清除碎屑，神經(jīng)鉤探查神經(jīng)根周?chē)?，以免遺漏游離髓核，椎管內(nèi)靜脈叢可用雙極電凝止血［5］。

MMED與固定通道MED不同，通道可隨時(shí)活動(dòng)、單手操作，需要有一定的熟悉過(guò)程和學(xué)習(xí)曲線，但熟練掌握后操作方便，顯露清楚，減壓徹底，可用于頸、胸、腰椎的減壓和良性腫瘤的切除。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡

經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）有較長(zhǎng)的發(fā)展歷史，20世紀(jì)40—50年代就有人應(yīng)用椎體后外側(cè)入路取活檢，隨后出現(xiàn)經(jīng)此入路的椎間盤(pán)經(jīng)皮介入手術(shù)，包括髓核化學(xué)溶解術(shù)、髓核切吸術(shù)，乃至激光減壓、臭氧溶解、等離子消融等。為了達(dá)到可視化效果，有人用關(guān)節(jié)鏡輔助椎間盤(pán)摘除，隨后出現(xiàn)側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡。1997年Yeung等［6］研制了YESS系統(tǒng)（Yeung Endo?scopic Spine System），大大提高了可視性和可操作性。目前椎間孔鏡技術(shù)一般分為YESS技術(shù)與TESSYS（Transforami?nal Endoscopic Spine System）技術(shù)［7］：局麻、切口約8 mm，穿刺后逐級(jí)擴(kuò)張，不需切斷腰部肌肉，也不切除椎板，經(jīng)椎間孔自然間隙操作，對(duì)穩(wěn)定性無(wú)明顯影響，是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥最微創(chuàng)的內(nèi)鏡技術(shù)。同時(shí)，椎間孔鏡通過(guò)Kambin安全三角和椎間孔，經(jīng)過(guò)出口神經(jīng)根和行走神經(jīng)根之間，視野相對(duì)狹小，也需要局部麻醉來(lái)增加安全性。另外，PTED也可通過(guò)經(jīng)椎板間隙入路行髓核摘除術(shù)［8］。

2.1 YESS技術(shù)為Yeung等［6］介紹的經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)進(jìn)行髓核摘除的技術(shù)。該系統(tǒng)為硬桿狀多管道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，工作套管末端為斜面，通過(guò)后外側(cè)穿刺，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)，將生理鹽水連接在通道上，在水的介質(zhì)下由內(nèi)向外切除椎間盤(pán)組織，用雙極射頻和激光進(jìn)行椎間盤(pán)髓核熱凝成形［6］。YESS技術(shù)操作入路和傳統(tǒng)椎間盤(pán)穿刺入路相同，相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握，但為由內(nèi)向外摘除，摘除椎間盤(pán)內(nèi)髓核后，使向后突入椎管的部分自動(dòng)塌陷回縮，達(dá)到間接減壓，一般適用于包含性椎間盤(pán)突出，或椎間盤(pán)突出不重、纖維環(huán)相對(duì)完整者；對(duì)于椎間盤(pán)脫出、髓核向椎管內(nèi)游離者則可造成摘除困難和遺留，這也是上世紀(jì)90年代未能順利推廣的原因之一。但隨著技術(shù)發(fā)展，YESS技術(shù)通過(guò)調(diào)整通道位置，可使通道靠近椎間盤(pán)后側(cè)，摘除椎間盤(pán)后側(cè)突出，在廣角視野下顯露硬膜外間隙，并通過(guò)各種帶角度器械和可彎曲性器械摘除向后脫出的髓核，達(dá)到直接減壓。

2.2 TESSYS技術(shù)由Hoogland等［7］設(shè)計(jì)的直接進(jìn)行椎管內(nèi)

椎間盤(pán)摘除、神經(jīng)減壓的技術(shù)。為了進(jìn)入椎管，其設(shè)計(jì)了不同直徑的環(huán)鋸和擴(kuò)孔鉆，逐級(jí)切除椎間孔下半部，即尾側(cè)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，將工作導(dǎo)管插入椎管內(nèi)而非椎間隙內(nèi)，直接摘除脫出或游離到椎管內(nèi)的椎間盤(pán)組織，顯露并直接松解硬脊膜和神經(jīng)根；可摘除各種類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出，包括游離的椎間盤(pán)組織。TESSYS技術(shù)經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔下部進(jìn)入椎管，可避免置管對(duì)出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的擠壓，但也是經(jīng)過(guò)出口神經(jīng)根和行走神經(jīng)根之間，通過(guò)Kambin安全三角區(qū)的背側(cè)和尾側(cè)部分，只是入路與額狀面夾角比YESS技術(shù)小，即更水平。由于其直接向椎管方向操作，必須嚴(yán)格掌握環(huán)鋸深度、不要超過(guò)椎間孔，即椎弓根內(nèi)緣連線，以免損傷行走神經(jīng)根和硬膜囊。由于TESSYS技術(shù)直接摘除脫出的髓核、松解神經(jīng)，效果確切，近年來(lái)得到迅速發(fā)展和推廣。

2.3 PTED的發(fā)展和應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)多家單位開(kāi)展了PTED技術(shù)，并在YESS和TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上總結(jié)和發(fā)展，例如周躍、張西峰教授［9］提出靶向穿刺技術(shù)、間式穿刺技術(shù)等。筆者在實(shí)踐中體會(huì)也不必刻意區(qū)分YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)，關(guān)鍵是利用神經(jīng)被椎間盤(pán)突出向后側(cè)推擠的病理基礎(chǔ)和操作空間，根據(jù)具體病變部位設(shè)計(jì)穿刺和置管入路，掌握關(guān)鍵的操作技術(shù)：（1）術(shù)中正側(cè)位透視，俯臥或側(cè)臥位，腹部懸空；局部麻醉，可輔助鎮(zhèn)靜藥物，出現(xiàn)神經(jīng)根性放射痛時(shí)需調(diào)整位置。（2）根據(jù)突出部位設(shè)計(jì)入路，以外側(cè)型突出為例，皮膚穿刺點(diǎn)一般在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線的背側(cè)1～3 cm水平，椎間孔靶點(diǎn)一般在尾側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部，正位透視在上關(guān)節(jié)突尖部外緣，側(cè)位透視在上關(guān)節(jié)突尖部前緣或椎間孔后緣；18G穿刺針抵到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)后注射1%利多卡因3～5 mL，繞過(guò)關(guān)節(jié)突穿刺至椎間孔內(nèi)，再注射1%利多卡因3 mL，22G穿刺針向椎間盤(pán)內(nèi)注射歐耐派克與美蘭混懸液1～3 mL（v∶v= 9∶1）。（3）椎間孔擴(kuò)大成形：安置導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚8 mm，導(dǎo)桿、逐級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張軟組織，逐級(jí)環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，正位透視環(huán)鋸深度不超過(guò)椎弓根內(nèi)緣連線，避免突然捅入椎管；椎間孔擴(kuò)大程度直接影響工作通道的安置和活動(dòng)度，椎間孔較大、增生不重者可簡(jiǎn)化步驟。（4）安置直徑7.5 mm、尖端呈鴨舌帽樣的工作通道，筆者一般將工作通道安置在突出物基底部，正位透視超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視在椎體后緣后側(cè)，表明在椎管內(nèi)或椎間盤(pán)后側(cè)，根據(jù)突出位置可偏向椎間隙近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)，這樣既可以處理椎間隙內(nèi)髓核，也可以摘除向后突出的髓核。（5）鏡下髓核摘除：生理鹽水持續(xù)灌洗，經(jīng)內(nèi)鏡中央3.7 mm通道摘除藍(lán)染的髓核碎塊；一般視野背側(cè)為黃韌帶，腹側(cè)為椎間盤(pán)，旋轉(zhuǎn)和調(diào)整工作通道，向不同方向摘除突出髓核和椎間隙內(nèi)松動(dòng)的髓核，充分摘除突出髓核后，被頂向背側(cè)的神經(jīng)根和硬膜囊逐漸“回落”至視野內(nèi)，此時(shí)視野背側(cè)為黃韌帶、中間為神經(jīng)根、腹側(cè)為后縱韌帶和椎間盤(pán)；沿神經(jīng)根周?chē)山?，可?jiàn)神經(jīng)隨呼吸搏動(dòng)；根據(jù)突出位置可向中央或?qū)?cè)深入工作通道，摘除中央甚至對(duì)側(cè)的突出髓核，術(shù)中射頻止血，清除碎屑，保持視野清晰［10］。

3 腰椎間盤(pán)突出癥的內(nèi)鏡手術(shù)治療

腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病，尤其隨著CT、MRI的普及，影像學(xué)上的突出非常多見(jiàn)，但不一定是臨床癥狀的主因，也可以僅是退變的表現(xiàn)，引起癥狀者才稱椎間盤(pán)突出癥。雖然微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，但其仍然是切除部分組織結(jié)構(gòu)的破壞性手術(shù)。筆者認(rèn)為內(nèi)鏡技術(shù)使腰椎間盤(pán)手術(shù)微創(chuàng)化，已成為治療該病的首選技術(shù)，但并不能因此擴(kuò)大手術(shù)指征；需手術(shù)的患者要準(zhǔn)確定位責(zé)任節(jié)段，根據(jù)病理分型和部位選擇合適的方法［11］。

3.1 損傷疝出型損傷疝出型是手術(shù)治療中最常見(jiàn)的類(lèi)型，此型突出須充分去除破碎的椎間盤(pán)物質(zhì)，尤其是游離的碎塊，還有椎間隙內(nèi)松動(dòng)的髓核，以降低復(fù)發(fā)率。在熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，幾乎所有損傷疝出型的手術(shù)都可以在MED尤其是MMED下完成；而PTED在穿刺置管能夠到達(dá)、技術(shù)上可行的情況下，逐漸取代MED成為更微創(chuàng)的方法。

根據(jù)突出部位，外側(cè)和旁中央型最常見(jiàn)，尤其是外側(cè)型把神經(jīng)擠向后側(cè)，為椎間孔鏡的置管提供了操作空間，是較理想的PTED手術(shù)指征。旁中央突出需分析神經(jīng)根與突出的關(guān)系，如神經(jīng)根在突出物外側(cè)，即腋下突出，置管時(shí)需避免損傷神經(jīng)根，可先向神經(jīng)根腹側(cè)穿刺，再用擴(kuò)張管和斜面工作通道將神經(jīng)抬升。中央型突出神經(jīng)常包裹在兩側(cè)，置管時(shí)須采取同樣方法，并須向背側(cè)探查，有時(shí)需咬斷后縱韌帶才能摘除脫到其后方的椎間盤(pán)。游離型需根據(jù)臨床表現(xiàn)和MRI判斷游離位置，可靶向穿刺到其根部摘除，但須探查周?chē)悦膺z漏。對(duì)于穿刺困難或難以置管者，可選擇椎板間隙入路的PTED技術(shù)或MMED，以達(dá)到徹底摘除［12］；但向頭側(cè)高度游離或游離在椎弓根內(nèi)側(cè)者，雖然PTED可以通過(guò)磨除椎弓根等技術(shù)來(lái)摘除，但探查范圍有限，難以確保完全摘除不遺漏游離碎塊，筆者認(rèn)為MMED仍是較為穩(wěn)妥的方法。極外側(cè)突出少見(jiàn)，分為椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型，可采用后外側(cè)入路穿刺的PTED或YESS技術(shù)，直接摘除突出物，活動(dòng)工作通道顯露并松解出口神經(jīng)根，不必進(jìn)入椎管。采用MMED下經(jīng)椎間孔開(kāi)窗入路可更大范圍地充分顯露神經(jīng)根和突出，徹底摘除突出物［13］。

3.2 退變突出型此型為硬突出，常合并黃韌帶和小關(guān)節(jié)增生，神經(jīng)根通道狹窄且神經(jīng)受擠壓程度嚴(yán)重，缺乏緩沖空間，手術(shù)時(shí)必須小心去除致壓組織、神經(jīng)微侵襲減壓。采用MED或MMED時(shí)，可用磨鉆去除增厚致壓的椎板和關(guān)節(jié)突，掀開(kāi)并咬除肥厚的黃韌帶，即可使受累神經(jīng)獲得減壓，硬突出和膨出的椎間盤(pán)可不切除。對(duì)于椎間盤(pán)突出明顯且為主要致壓因素者，可采用PTED技術(shù)摘除突出的椎間盤(pán)，同時(shí)也可咬除部分外側(cè)甚至背側(cè)的黃韌帶，使神經(jīng)根和側(cè)方椎管得到減壓。

3.3 椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤(pán)突出為椎體骺板次發(fā)骨化中心的骨軟骨病合并椎間盤(pán)突出，致壓物堅(jiān)硬。實(shí)際上骨化物是多年發(fā)育形成，往往合并椎間盤(pán)突出才引起癥狀，椎間盤(pán)疝出和（或）椎管狹窄常是引起癥狀的因素，因此筆者認(rèn)為一般不需完全切除骨化物，僅切除突出或疝出的椎間盤(pán)和明顯頂壓神經(jīng)根的骨化物尖部即可。在MMED下可先去除后壁，使神經(jīng)有緩沖空間，再摘除突出和脫出的椎間盤(pán)，避免為完全去除骨化物而過(guò)度牽拉神經(jīng)。目前筆者也采用PTED摘除，環(huán)鋸充分?jǐn)U大椎間孔、并有可能使骨化物松動(dòng)，用各種器械摘除突出椎間盤(pán)和部分骨化物，達(dá)到神經(jīng)松弛即可，不

必強(qiáng)求徹底摘除骨化物。但對(duì)于骨化物巨大或椎間盤(pán)游離、PTED操作困難者，MMED仍為首選。

3.4 椎間盤(pán)囊腫很罕見(jiàn)，可在MED或MMED下手術(shù)切除，也可在影像引導(dǎo)下穿刺吸出液體。目前尚無(wú)椎間孔鏡治療的報(bào)道，但理論上是可行的。

4 腰椎管狹窄癥的內(nèi)鏡手術(shù)治療

腰椎管狹窄癥是常見(jiàn)病，常由椎間關(guān)節(jié)退變和增生引起，包括前側(cè)椎間盤(pán)退變、突出或膨出，后側(cè)黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚以及椎板增厚等，即位于椎體間隙和椎板間隙的“盤(pán)黃間隙”是狹窄的主要部位。人口老齡化會(huì)使該病發(fā)病率不斷增高，因此將會(huì)面臨越來(lái)越多的老年腰椎管狹窄癥患者。腰椎管狹窄常累及多個(gè)節(jié)段，需手術(shù)者要確定責(zé)任節(jié)段和部位，其次要明確是否合并椎間明顯失穩(wěn)，如滑脫、側(cè)凸等；隨著技術(shù)的發(fā)展，原來(lái)需開(kāi)放手術(shù)的腰椎管狹窄癥大多數(shù)都可以采用內(nèi)鏡治療。

4.1 單純腰椎管狹窄癥椎管狹窄是主要致病因素，沒(méi)有明顯的椎間失穩(wěn)，根據(jù)狹窄部位分為中央椎管狹窄和側(cè)方狹窄。由于本身并無(wú)不穩(wěn)，一般僅減壓手術(shù)即可緩解癥狀，除非減壓手術(shù)對(duì)穩(wěn)定性破壞過(guò)多，需做預(yù)防性固定融合，因此廣泛的腰椎后部結(jié)構(gòu)切除一般并不可??；針對(duì)病變部位有限、微創(chuàng)減壓，盡可能保留腰椎生理結(jié)構(gòu)已成為趨勢(shì)。傳統(tǒng)術(shù)式是后路椎板間隙開(kāi)窗、椎板切除，目前該操作完全可以在MED或MMED下完成，通過(guò)鏡下磨鉆去除增厚的椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，掀開(kāi)后咬除肥厚的黃韌帶，達(dá)到微侵襲的充分減壓，而椎間盤(pán)一般不需切除，即可達(dá)到滿意療效。另外筆者開(kāi)展了MMED下單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓：開(kāi)窗側(cè)充分減壓后，壓低保護(hù)硬膜囊，在棘突基底、椎板腹側(cè)和硬膜囊背側(cè)之間形成工作空間，去除棘突基底部分，傾斜工作通道顯露對(duì)側(cè)椎管，潛行咬除對(duì)側(cè)增厚的黃韌帶和椎板下緣，顯露松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根，在不破壞對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)的情況下達(dá)到雙側(cè)減壓，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟［14］。

目前PTED也可用于腰椎管狹窄癥的治療，通過(guò)擴(kuò)大椎間孔、咬除側(cè)方黃韌帶治療側(cè)方椎管狹窄，但操作范圍相對(duì)局限，尤其增生嚴(yán)重、椎間孔嚴(yán)重狹窄者，進(jìn)入椎間孔較困難，需要鏡下磨鉆、骨鑿等器械，操作時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于中央椎管狹窄者，也有人嘗試經(jīng)椎板間隙入路的PTED技術(shù)，但同樣面臨增生嚴(yán)重、需要逐步磨除、操作時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。

4.2 復(fù)雜腰椎管狹窄癥合并滑脫、側(cè)凸等椎間失穩(wěn)的腰椎管狹窄癥患者由于存在明顯的腰椎不穩(wěn)定，減壓的同時(shí)需要恢復(fù)脊柱序列并融合固定。以前只有開(kāi)放手術(shù)才能解決，目前很多單位采用擴(kuò)張通道在直視下操作，如微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（MISTLIF）。筆者采用MMED下單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓，鏡下摘除椎間盤(pán)、處理椎間隙、椎體間植骨，然后用cage支撐恢復(fù)前凸，再經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，提拉復(fù)位并固定，既在鏡下完成微創(chuàng)、充分的減壓，又保留肌肉止點(diǎn)和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，達(dá)到更微創(chuàng)的治療。筆者也曾在MMED下應(yīng)用可膨脹的B-Twin椎體間撐開(kāi)器，但目前由于材料等問(wèn)題已停用。新型可膨脹cage也在研究和推廣中，將為鏡下手術(shù)提供更多選擇。目前也有通過(guò)PTED完成椎體間融合和減壓，再輔助經(jīng)皮固定來(lái)解決的嘗試。

綜上，椎間盤(pán)鏡和椎間孔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展極大地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，并能提供清晰的顯露和充分的減壓，提高了手術(shù)質(zhì)量和效果［15］。一方面，隨著技術(shù)的發(fā)展，一些復(fù)雜情況，包括復(fù)發(fā)椎間盤(pán)突出、復(fù)雜腰椎管狹窄的患者可以通過(guò)鏡下手術(shù)解決。另一方面，臨床醫(yī)生也必須清醒地認(rèn)識(shí)到脊柱內(nèi)鏡手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線和風(fēng)險(xiǎn)，尤其開(kāi)展早期可能存在摘除不徹底、近期復(fù)發(fā)率高，甚至神經(jīng)損傷等問(wèn)題［16］。術(shù)者必須具備豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)規(guī)范的鏡下手術(shù)培訓(xùn)，掌握鏡下操作技巧，才能根據(jù)自身技術(shù)水平，由易至難，循序漸進(jìn)地選擇和開(kāi)展內(nèi)鏡技術(shù)。

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（2015-04-21收稿 2015-06-01修回）

（本文編輯 李鵬）

The choice and application of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microscopic endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation and stenosis

XU Baoshan
Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China

Nowadays，percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）and microscopic endoscopic disecto?my（MED）are common techniques for lumbar disc herniation and stenosis.Similar to traditional fenestration，MED is per?formed via interlamina approach，and is suitable for most cases of lumbar disc herniation and stenosis.And the mobile MED（MMED）used by author is beneficial to expose and manipulation.The PTED is performed during normal saline irrigation via natural transforaminal or interlamina approach.Compared to MED，PTED is less invasive and has relatively limited operat?ing range，which depends on accurate puncture.MED and PTED have their particular standard and skills，and their indica?tion is crossed and complementary.These two techniques can be selected according to specific conditions of patients.

lumar vertebrae；intervertebral disc displacement；surgical treatment；endoscopy

徐寶山，男（1971.12），主任醫(yī)師。天津市天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科主任，天津醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師、兼職教授，國(guó)家公派留法歸國(guó)人員，天津市“椎間盤(pán)微創(chuàng)手術(shù)及生物學(xué)修復(fù)131創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)”帶頭人。主要研究方向：微創(chuàng)脊柱外科、椎間盤(pán)組織工程。主持和完成國(guó)家自然科學(xué)基金等課題7項(xiàng)，獲天津市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)（第1完成人）、三等獎(jiǎng)1項(xiàng)（第4完成人）?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱微創(chuàng)工作組委員，脊柱內(nèi)鏡專(zhuān)家委員會(huì)委員，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組委員，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年脊柱關(guān)節(jié)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨傷科分會(huì)脊柱工作委員會(huì)委員，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組組長(zhǎng)，《天津醫(yī)藥》雜志編委，《中華骨科雜志》編委。獲發(fā)明專(zhuān)利5項(xiàng)，以第一作者和通訊作者發(fā)表論文63篇，SCI收錄期刊發(fā)表論文12篇。

R681.5

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.006

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81272046）；天津市自然科學(xué)基金（15JCYBJC25300）；天津市衛(wèi)生局攻關(guān)課題（14KG121）

天津市天津醫(yī)院（郵編300211）