朱華英 鄒菊生

鄒菊生教授柔肝健脾法合并針刺治療年齡相關(guān)性黃斑變性的療效分析

朱華英 鄒菊生

目的觀察柔肝健脾法合并針刺治療年齡相關(guān)性黃斑變性（ARMD）的臨床療效。方法2012年8月至2014年1月收集門(mén)診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的干性ARMD（肝腎陰虛型）和濕性黃斑變性（脾虛濕困型）共80例，隨機(jī)分為中藥合并針刺治療組（治療組）和中成藥加維生素E對(duì)照組（對(duì)照組）。治療組在針刺治療的同時(shí)，對(duì)干性ARMD者，予柔肝健脾、補(bǔ)益肝腎中藥，對(duì)濕性ARMD者，予柔肝健脾、溫陽(yáng)利水中藥。對(duì)照組干性、濕性患者均予口服復(fù)方血塞通膠囊和維生素E膠囊。2組的總療程均為3個(gè)月，比較2組患者在治療1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的視力和中醫(yī)證侯積分的變化差異。結(jié)果治療組共42例（47只眼），對(duì)照組共38例（40只眼）。2組患者性別、年齡、ARMD分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。視力療效：治療后1個(gè)月，治療組顯效16只眼，有效23只眼，無(wú)效8只眼，總有效率82.98%，對(duì)照組顯效3只眼，有效11只眼，無(wú)效26只眼，總有效率35.00%（有效率比較χ2=20.89，P=0.001）；治療后3個(gè)月，治療組顯效17只眼，有效25只眼，無(wú)效5只眼，總有效率89.36%，對(duì)照組顯效6只眼，有效13只眼，無(wú)效21只眼，總有效率47.50%（有效率比較χ2=18.07，P=0.001）。中醫(yī)證候療效：治療后1個(gè)月，治療組顯效12例，有效24例，無(wú)效6例，對(duì)照組顯效6例，有效10例，無(wú)效22例（Z=-3.472，P=0.001）；治療后3個(gè)月，治療組顯效16例，有效22例，無(wú)效4例，對(duì)照組顯效8例，有效11例，無(wú)效19例（Z=-3.319，P=0.001）。即治療組在治療1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的視力及中醫(yī)證候改善情況均好于對(duì)照組。結(jié)論柔肝健脾法配合針刺治療可以明顯改善ARMD患者的視力及中醫(yī)癥狀，對(duì)ARMD有一定的治療效果。

柔肝健脾法；針灸；年齡相關(guān)性黃斑變性；療效分析

年齡相關(guān)性黃斑變性（ARMD）多發(fā)病于45歲以上，以黃斑部退化萎縮或變生脈絡(luò)膜新生血管，引起出血滲出、中心視力下降為主要特點(diǎn)。隨著我國(guó)老齡化的發(fā)展，年齡相關(guān)性黃斑變性呈逐年增加的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)75歲以上患者發(fā)病率已高達(dá)15.15%〔1〕。目前中西醫(yī)尚無(wú)特別滿意的治療方法。鄒菊生教授結(jié)合中醫(yī)眼科內(nèi)外輪學(xué)說(shuō)，認(rèn)為本病當(dāng)從肝脾腎論治，依照分型的不同采用逍遙散加減治療。筆者在臨床實(shí)踐中，將鄒教授的柔肝健脾經(jīng)驗(yàn)與針刺結(jié)合起來(lái)治療本病，取得了一定效果。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)該方法的療效，我們?cè)O(shè)計(jì)了以復(fù)方血塞通膠囊、維生素E膠囊為對(duì)照的臨床試驗(yàn)，具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年8月至2014年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科門(mén)診就診的年齡相關(guān)性黃斑變性患者。本臨床試驗(yàn)方案已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照崔浩等主編的《眼科學(xué)》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013年）。（1）干性ARMD:①中心視力減退。Amsler方格表檢查常為陽(yáng)性。②眼底檢查:黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹光反射減弱或消失。后極部視網(wǎng)膜分布大小不一的黃色斑點(diǎn)及玻璃膜疣?？沙霈F(xiàn)邊界清晰的地圖狀萎縮區(qū)。③視野可以檢出5°～10°中央盤(pán)狀相對(duì)暗點(diǎn)。④熒光素眼底血管造影（FFA）:早期可見(jiàn)玻璃膜疣的強(qiáng)熒光及色素脫失區(qū)窗樣缺損的強(qiáng)熒光。晚期脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮而呈現(xiàn)弱熒光區(qū)。⑤光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可見(jiàn)視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）及其下實(shí)性隆起的玻璃膜疣。（2）濕性ARMD:①中心視力減退明顯且發(fā)展迅速，眼前固定黑影。Amsler方格表陽(yáng)性。②眼底檢查:黃斑部脈絡(luò)膜新生血管，黃斑區(qū)中心凹或中心凹旁視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下灰白色或黃白色不規(guī)則病灶，伴玻璃膜疣、色素斑塊、色素脫失、視網(wǎng)膜下積液、出血、視網(wǎng)膜水腫、脂質(zhì)滲出。出血滲出久則瘢痕化，形成機(jī)化膜或皺縮性瘢痕。③FFA:視網(wǎng)膜下新生血管膜熒光素滲漏。④OCT可見(jiàn)視網(wǎng)膜下團(tuán)塊狀高反射信號(hào)等。

中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.5-94）。（1）肝腎陰虛型:主癥，視物模糊，視物變形；次癥，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩熱，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。（2）脾虛濕困型:主癥，視物模糊，視物變形，眼前有黑影遮擋，甚至視力驟降，視物不見(jiàn)；次癥，形寒肢冷，肢體乏力，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄，脈濡。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合診斷ARMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，干性ARMD證屬肝腎陰虛者，濕性ARMD證屬脾虛濕困者。（2）OCT檢查黃斑區(qū)玻璃膜疣、出血、滲出、水腫、CNV及萎縮等。（3）患者愿意接受中藥及針刺治療。（4）其它全身病如糖尿病、高血壓、冠心病、風(fēng)濕病等病情穩(wěn)定。（5）年齡在50～85歲的男女患者。（6）自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):（1）伴葡萄膜炎、嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼等其他眼底疾病者。（2）肝腎功能異常者。（3）有其他嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、急性心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)急性期、慢性酒精中毒等），或精神病患者。（4）患有過(guò)敏性疾病或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏及不適宜針刺者。（5）不合作及正在參加其他藥物臨床實(shí)驗(yàn)者。

1.2 分組治療

將納入患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為治療組和對(duì)照組2組，進(jìn)行連續(xù)性觀察。

治療組:干性ARMD者，予柔肝健脾、補(bǔ)益肝腎中藥（柴胡，當(dāng)歸，白芍，炙甘草，陳皮，白術(shù)，茯苓，黃精，熟地黃，枸杞子，牛膝，雞內(nèi)金，夏枯草等隨證加減）；濕性ARMD者，予柔肝健脾、溫陽(yáng)利水中藥（柴胡，當(dāng)歸，白芍，炙甘草，陳皮，白術(shù)，茯苓，豬苓，澤瀉，桂枝，楮實(shí)子，葫蘆巴，丹參，紅花等隨證加減）。中藥每日1劑，水煎服。同時(shí)配合針刺治療，取穴睛明、太陽(yáng)、百會(huì)、承泣、球后、風(fēng)池、攢竹、肝俞、腎俞、足三里、三陰交，每周3次（隔日1次），行針得氣后留針30 min，療程3個(gè)月。

對(duì)照組:予口服復(fù)方血塞通膠囊，每次3粒，每日3次；口服維生素E膠囊，每次100 mg，每日1次，療程3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

視力評(píng)分及療效評(píng)價(jià):采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，視力小于0.1者按無(wú)光感、光感、手動(dòng)、數(shù)指/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分級(jí)，相鄰等級(jí)間的視力差異記作1行，無(wú)光感至光感計(jì)2行。視力提高小于1行、不變或下降為0分；提高1～2行為1分；提高3～4行為2分；提高4行以上為3分。0分為無(wú)效，1分為有效，2分及以上為顯效。

中醫(yī)證候積分及療效評(píng)價(jià):評(píng)分項(xiàng)目為前述證型的主癥、次癥及舌脈。癥狀評(píng)分8項(xiàng)，（1）視物不清，（2）眼前黑影，（3）視物變形，（4）腰膝酸軟，（5）頭暈耳鳴，（6）肢體乏力，（7）形寒肢冷，（8）心煩熱。各項(xiàng)癥狀分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，計(jì)0、1、2、3分。舌脈，無(wú)，計(jì)0分；有，計(jì)1分。治療前后將患者的上述各項(xiàng)評(píng)分相加，得到療效積分，計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)（n）=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］× 100%。痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，n≥90%；顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，n≥75%；有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤n＜75%；無(wú)效:臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，或者加重，n＜30%。

治療1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。四格表計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入ARMD患者80例（87只眼）。治療組42例（47只眼），男性20例（21只眼），女性22例（26只眼），年齡（68.02±11.85）歲。其中干性ARMD（肝腎陰虛型）19例（23只眼），濕性ARMD（脾虛濕困型）23例（24只眼）；對(duì)照組38例（40只眼），男性13例（13只眼），女性25例（27只眼），年齡（68.58± 11.48）歲，干性ARMD（肝腎陰虛型）18例（19只眼），濕性ARMD（脾虛濕困型）20例（21只眼）。2組性別、年齡及干性、濕性患眼構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（年齡分布比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z=-0.069，P=0.894，見(jiàn)表1；性別比較，卡方檢驗(yàn)，χ2=1.480，P= 0.224；ARMD分型比較，χ2=0.018，P=0.894）。

表1 2組年齡相關(guān)性黃斑變性患者年齡構(gòu)成比較［例（%）］

2.2 視力療效

治療后1個(gè)月，治療組顯效16只眼，有效23只眼，無(wú)效8只眼，總有效率82.98%，對(duì)照組顯效3只眼，有效11只眼，無(wú)效26只眼，總有效率35.00%（視力分布比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z=-4.606，P=0.001；有效率比較，χ2檢驗(yàn)，χ2=20.89，P=0.001）；治療后3個(gè)月，治療組顯效17只眼，有效25只眼，無(wú)效5只眼，總有效率89.36%，對(duì)照組顯效6只眼，有效13只眼，無(wú)效21只眼，總有效率47.50%（視力分布比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z=-3.913，P= 0.001；有效率比較χ2=18.07，P=0.001）。治療組兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的視力改善情況均好于對(duì)照組。

2.3 中醫(yī)證候療效

治療后1個(gè)月，治療組顯效12例，有效24例，無(wú)效6例，對(duì)照組顯效6例，有效10例，無(wú)效22例（Z=-3.472，P=0.001）；治療后3個(gè)月，治療組顯效16例，有效22例，無(wú)效4例，對(duì)照組顯效8例，有效11例，無(wú)效19例（Z=-3.319，P=0.001）。治療組兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的中醫(yī)證候改善情況均好于對(duì)照組。

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，AMD屬“視瞻昏渺”范疇〔2〕，與人體臟腑虛損關(guān)系密切，多屬本虛標(biāo)實(shí)，一般認(rèn)為涉及肝、脾、腎三臟，并與氣血病變有關(guān)。鄒菊生教授認(rèn)為在黃斑變性的病機(jī)改變中除了與全身肝、腎、脾等臟腑相關(guān)外，與眼局部因素也密切相關(guān)，應(yīng)采取整體辨證和局部辨證相結(jié)合的診治原則，整體辨證時(shí)要兼顧眼底病的特點(diǎn)，局部辨證時(shí)也要注意全身狀態(tài)。在掌握患者的癥狀后，通過(guò)審癥求因，了解主要致病因素，分析有關(guān)癥狀的產(chǎn)生機(jī)制和病理性質(zhì)，確定其證型。結(jié)合幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，鄒教授認(rèn)為認(rèn)為干性ARMD的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制為年老或久病過(guò)勞，肝腎陰虛，肝血腎精耗傷不能養(yǎng)目，或脾虛血虧不能上承于目，日久而致視物昏花視力下降；濕性ARMD的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制為肝郁脾虛，精液不運(yùn)則聚為痰濕，或脾陽(yáng)不足，生化乏源，脾失健運(yùn)，水濕不降，上泛清竅，氣血津液失其常道，又血不養(yǎng)脈則新生血管形成，脾不統(tǒng)血，或虛火傷絡(luò)，則血溢絡(luò)外而出血、滲出。對(duì)于肝腎陰虛型ARMD采用柔肝健脾，補(bǔ)益肝腎的治則，對(duì)于脾虛濕困型ARMD采用柔肝健脾，溫陽(yáng)利水的治則。兩種證型均以柔肝健脾為總則，主方為逍遙散加減，干性者佐以補(bǔ)益肝腎藥（黃精，熟地，枸杞子，牛膝），因干性者眼底玻璃膜疣屬于中醫(yī)痰濕凝結(jié)，故加入雞內(nèi)金、夏枯草化痰軟堅(jiān)。濕性者佐以溫陽(yáng)利水藥（豬苓，澤瀉，桂枝，楮實(shí)子，葫蘆巴），所謂“血不利則為水”，故方中加入丹參、紅花活血化瘀。方中枸杞子是中醫(yī)治療眼部疾病的常用藥物，它不僅可抗肝臟損傷，具有良好的保肝補(bǔ)腎功效，還能有效控制血壓及血糖水平〔3〕，降低年老患者發(fā)生心血管疾病的幾率，在預(yù)防濕性年齡相關(guān)性黃斑變性方面具有良好效果。此外，它還能夠在一定程度上改善免疫功能、延緩臟器衰老〔4〕。并且多種藥物共同使用，能夠很好地達(dá)到“兼治標(biāo)本”的治療目的〔5〕，從而使患者的病情得到更有效緩解。尤其在提高患者視力方面有明顯優(yōu)勢(shì)，改善了患者自覺(jué)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量〔6〕。針刺取穴睛明、太陽(yáng)、百會(huì)、承泣、球后、風(fēng)池、攢竹、肝俞、腎俞、足三里、三陰交。眼部屬于終末器官，黃斑部無(wú)血管，依賴(lài)周?chē)M織供養(yǎng)，對(duì)缺血缺氧十分敏感，針刺穴位刺激眼周，能改善眼局部血液循環(huán)，增加眼部的血液供養(yǎng)，故能改善黃斑功能〔7〕。在前期研究中發(fā)現(xiàn)，針刺綜合療法治療ARMD療效顯著，同時(shí)能提高患者生存質(zhì)量，并且患者年齡越輕，患眼病程越短，療效越好〔8〕。有研究結(jié)果顯示針刺治療年齡相關(guān)性黃斑變性有效，治療后查見(jiàn)ARMD患眼黃斑區(qū)色素上皮萎縮減輕，色素紊亂消失，視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，且未見(jiàn)新鮮出血或滲出〔9〕。

本研究中，我們以復(fù)方血塞通膠囊、維生素E膠囊為對(duì)照，觀察了鄒菊生教授柔肝健脾法合并針刺治療ARMD的療效，結(jié)果顯示治療組在治療1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的視力及中醫(yī)證候改善情況均好于對(duì)照組。但由于樣本量較少，病例選擇范圍較局限，所獲得結(jié)論仍需要臨床實(shí)踐的進(jìn)一步證實(shí)。將來(lái)擬進(jìn)一步增加樣本量，或開(kāi)展多中心臨床研究，對(duì)該療法治療ARMD的效果做更為客觀的評(píng)價(jià)。

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Analysis on therapeutic effect of Professor Zou Jusheng's emolliating liver and fortifying spleenmethod combined with acupuncture treating age-related macular degeneration

ZHU Huaying，ZOU Jusheng. Ophthalmology Department，Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China

OBJECTIVE To observe the clinical efficacy of combined acupuncture and emolliating the liver and fortifying the spleen method for the treatment of age-related macular degeneration.METHODS From August 2012 to January 2014，80 cases which have fulfilled the clinical inclusion criteria of age-related macular degeneration（liver kidney yin deficiency type）and wet macular degeneration（splenasthenic Hygrosis type）were collected and randomly divided into traditional Chinese medicine decoction combined with acupuncture therapy group and patterned traditional Chinese medication plus vitamin E group.Patients in the treatment group were given both oral decoction with efficacy of emolliating the liver and fortifying the spleen and orbit acupuncture treatment，patients in the control group were treated with oral compound Xuesaitong capsules and vitamin E capsules，total intervention course 3 months.Visual acuity，visual field，TCM clinical findings were evaluated before and after the intervention in both groups.RESULTS There were 42 enrolled cases in the decoction combined with acupuncture treatment group；There were 38 cases in the control group.No significant difference on general information such as gender，age distri-bution，ARMD types between the two groups were found（P＜0.05）.visual effect:After 1 month of treatment group vision:excellent 16 eyes，valid 23 eyes，invalid 8 eyes.Total effective rate 82.98%；the control group vision:excellent 3 eyes，valid 11 eyes，invalid 26 eyes.Total effective rate 35.00%，（comparison of the total efficiencyχ2=20.89，P= 0.001）；After 3 month of treatment group vision:excellent 17 eyes，valid 25 eyes，invalid 5 eyes.Total effective rate 89.36%；the control group vision:excellent 6 eyes，valid 13 eyes，invalid 21 eyes.Total effective rate 47.50%，（comparison of the total efficiencyχ2=18.07，P=0.001）.The effective of syndrome:After1 month of treatment group:excellent 12 cases，valid 24 cases，invalid 6 cases，the control group:excellent 6 cases，valid 10 cases，invalid 22 cases（Z=-3.472，P=0.001）；After 3 month of treatment group:excellent 16 cases，valid 22 cases，invalid 4 cases，the control group:excellent 8 cases，valid 11 cases，invalid 19 cases（Z=-3.319，P=0.001）.Treatment group in the treatment of 1 and 3 months of vision and improvement of syndromes are better than the control group.CONCLUSIONS E-molliating the liver and fortifying the spleen method combined acupuncture therapy could significantly improve vision and TCM symptoms of patients with macular degeneration，and this approach for the macular degeneration had certain effect.

emolliating the liver and fortifying the spleen method；acupuncture；age-related macular degeneration；outcome analysis

R774.5

B

1002-4379（2015）04-0265-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.010

上海市衛(wèi)生局課題“鄒菊生柔肝健脾合并針灸治療黃斑變性的傳承研究”

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海200032

朱華英，E-mail:crystal2490@sina.com