許寅聰 王超英

眼外傷玻璃體切割術后晶狀體皮質過敏性眼內炎1例

許寅聰 王超英

眼外傷；玻璃體切割；晶狀體皮質過敏；眼內炎

患者男，29歲，因右眼被鐵屑崩傷后視力下降1天于2014年6月28日入院，入院時查視力：右數指/眼前，左1.0。右眼角膜中央可見1 mm全層裂傷，KP（+），前房深淺正常，房閃（+），晶狀體白色混濁，眼底看不進。左眼前后節(jié)均未見異常。眼壓：Tn（雙）。既往史：平素體質好，否認特殊疾病病史。入院后查眼眶正側位X片、眼眶CT（圖1）、眼部超聲（圖2）考慮診斷：（1）右眼球穿通傷；（2）右眼外傷性白內障；（3）右眼球內異物。于2014年6月30日行“右眼角膜穿通傷清創(chuàng)縫合加白內障超聲乳化摘除加人工晶狀體懸吊植入加玻璃體切割加球內異物取出術”。手術進行順利，術中發(fā)現晶體前后囊破裂，玻璃體中前部中央可見一片狀不規(guī)則尖刀形金屬異物，長1.5 mm，寬1 mm，術中僅切除了異物附近的玻璃體，對于周邊玻璃體未予以徹底切除，檢查視網膜、鋸齒緣無損傷，視網膜在位良好。術后1周查體：視力右0.8。角膜傷口對合好，其余角膜透明，KP（+）、房閃（+），玻璃體混濁。眼底：未見明顯異常，眼壓右10.24 mmHg左14.57 mmHg。OCT：雙眼黃斑區(qū)未見明顯異常。但是在術后3周，患者因右眼紅、視物模糊5天再次來我院。自覺癥狀：右眼紅、視物模糊，無明顯疼痛。查體：視力右0.06，光定位正常，角膜傷口對合好，其余部分透明，羊脂狀KP（++++），前房稍深，房閃（++），晶狀體表面可見散在纖維素樣滲出物，玻璃體混濁明顯，眼底不能視入。眼壓：右17.30 mmHg，左14.57 mmHg。查眼部超聲提示右眼晶狀體位置呈彗星征，玻璃體后部有一強回聲光斑，后部有尾影，球壁光滑（圖3）。復查眼眶正側位片、眼眶CT、眼眶MRI均未見明確球內異物?？紤]本患者玻璃體腔與前房相通，故僅收集了房水標本，進行房水細菌培養(yǎng)：未見細菌生長；房水真菌培養(yǎng)：未見真菌生長。入院初步診斷：右眼眼內炎，性質待查。入院后給予氫化潑尼松注射液30 mg 1次/日，靜脈滴注；注射用頭孢替安2 g，2次/日，靜脈滴注；吲哚美辛栓50 mg，1次/日，直腸給藥；卵磷脂絡合碘1.5 mg，2次/日，口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，3次/日，點右眼；復方托吡卡胺滴眼液，3次/日，點右眼；氧氟沙星眼膏，1次/晚，點右眼。治療1周后，右眼視力由0.06提高到0.15，羊脂狀KP減輕至（++），房閃（+），玻璃體混濁，可見紅光反射，眼底仍看不清。眼壓：右12.23 mmHg，左15.88 mmHg。治療2周后，視力右0.4，KP（+），房閃（+），玻璃體混濁減輕，玻璃體腔后部可見一塊晶狀體皮質，眼底模糊見視盤邊界清晰，色正，C/D不大，血管走形正常，視網膜在位，未見明顯出血、滲出。眼壓：右10.24 mmHg，左14.57 mmHg。復查眼部超聲提示右眼玻璃體混濁，致密強回聲消失。最后確診為：右眼晶狀體皮質過敏性眼內炎，病情穩(wěn)定后患者出院。

討論

眼內炎是玻璃體切割術后的嚴重并發(fā)癥，最常見的類型為細菌性眼內炎，其常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎球菌、克雷伯菌等〔1-3〕，根據細菌毒力強弱、發(fā)病的時間和進展速度不同，潛伏期可由數小時至數周，但常表現為眼紅、眼痛、視物急劇下降、眼瞼結膜充血水腫、角膜水腫混濁潰瘍等，大多進展迅速〔1〕。另外一種常見的致病菌為真菌，主要為曲霉菌和念珠菌，感染途徑外源性少見，盡管植物性異物損傷致真菌性角膜潰瘍屢見不鮮，且多發(fā)生于糖尿病患者、長期使用糖皮質激素、老年、免疫力低下或不合理使用抗生素的群體中，但外傷致真菌性眼內炎極少報道，更多的是內源性真菌性眼內炎〔4-6〕，其臨床表現與細菌性眼內炎不同，發(fā)病隱匿，患者主訴視力逐漸下降，結膜充血不明顯，眼痛不明顯，查體可見羊脂狀和色素狀KP，可見少量房閃和浮游物，瞳孔對光反射一般存在，其在眼部超聲下有典型表現，如曲霉菌表現為玻璃體混濁呈“壞肉湯”狀、團片狀混濁與透明液體間隙相互交錯；而念珠菌感染則表現為玻璃體圓形混濁，似“金針菇”樣，視網膜表面或視網膜下可見圓片病灶，附近常有線狀出血〔7〕。本例患者的臨床表現與以上兩種化膿性眼內炎均存在較大差異，因其有眼球穿通傷、玻璃體切割手術史，所以患者入院診斷考慮為右眼眼內炎，性質待查。其性質主要考慮有晶狀體皮質過敏性眼內炎和遲發(fā)型細菌性眼內炎，經過近2周治療后確診為晶狀體皮質過敏性眼內炎的原因有2個：（1）在治療近2周玻璃體逐漸清亮后，眼底鏡下可見玻璃體腔后部殘余晶狀體皮質；（2）入院后給予保守治療，并未予以前房灌洗、玻璃體腔注藥和玻璃體切割手術治療，患者病情逐漸好轉，而若為遲發(fā)性細菌性眼內炎療效應不理想。晶狀體皮質過敏性眼內炎常發(fā)生于晶狀體囊膜破裂、過熟期白內障囊外摘除等情況，有兩種類型，一種為急性術后晶狀體皮質過敏性眼內炎，其常發(fā)生于傷后2天至1周，表現類似化膿性眼內炎，另外一種為遲發(fā)型術后晶狀體皮質過敏性眼內炎，常發(fā)生于術后或傷后數周或數月，癥狀較輕，可有眼紅、畏光、流淚、視力下降，同時羊脂狀KP、房閃、前房炎性細胞明顯，可伴有高眼壓，玻璃體混濁相對較輕，視網膜表面可見雪球狀滲出，房水細胞學檢查可見嗜酸細胞和巨噬細胞。治療上，急性術后晶狀體皮質過敏性眼內炎需盡快行玻璃體切割手術治療，而遲發(fā)型術后晶狀體皮質過敏性眼內炎可予以糖皮質激素、非甾體抗炎藥、睫狀肌麻痹劑等治療〔1〕。雖然本患者最終治療結果較好，但對診治過程我們認為還存在一些不足，也積累了經驗，如一期手術應暫緩植入人工晶狀體，玻璃體切割手術中應擴大玻璃體的切除范圍以保證徹底去除脫入玻璃體的晶狀體皮質，此患者入院后對再次手術存在較大抵抗心理，故選擇了保守治療。由于保守治療時間長，起效慢，效果存在較大不確定性，如為遲發(fā)細菌性眼內炎則會耽誤手術時機甚至會導致視功能永久的損傷，在以后的工作中應該盡量避免此類情況發(fā)生。

圖1 眼眶CT提示右眼球內異物；圖2眼部B超提示右眼球內異物；圖3眼部彩超：右眼晶狀體位置呈彗星征，玻璃體后部有一強回聲光斑，后部有尾影，球壁光滑。

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［7］王艷玲.內源性真菌性眼內炎早期診斷要點［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2011，25（5）：103-104.

R779；R773

B

1002-4379（2015）05-0369-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.019

白求恩國際和平醫(yī)院眼科，石家莊050000

王超英，E-mail：wanghc191@sina.com