徐 琴，王志毅，吳 晶

(宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓，644000)

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是婦科常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于30 ～50 歲女性［1］。子宮肌瘤臨床治療以外科手術為主，近年隨著女性生育年齡的延遲，以往全子宮切除術無法實現(xiàn)患者保留生育功能的要求［2］，因此婦科微創(chuàng)內鏡手術開始在子宮肌瘤的臨床治療中得到廣泛應用。腹腔鏡與宮腔鏡是目前治療子宮肌瘤主要的微創(chuàng)術式，均適于子宮壁間肌瘤患者［3］，但國內外兩種腔鏡切除術治療子宮肌瘤效果的報道較少。本研究選取近期收治的150例子宮壁間肌瘤患者，分別行腹腔鏡切除術與宮腔鏡切除術;對比兩組患者圍手術期臨床指標、術后肌層愈合率、術后復發(fā)率、首次妊娠距手術時間、術后妊娠率及新生兒出生體重等，探討兩種腔鏡切除術對子宮壁間肌瘤患者圍手術期臨床指標及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年2 月至2014 年2 月我院收治的子宮壁間肌瘤患者150 例，采用隨機數(shù)字表法分為A 組與B 組，每組75 例。A 組患者21 ～34 歲，平均(25.10±3.34)歲;肌瘤直徑23 ～60 mm，平均(33.72±7.47)mm，肌瘤切除數(shù)量平均(1.68±0.55)枚。B 組患者20 ～35 歲，平均(25.32±3.40)歲;肌瘤直徑25 ～63 mm，平均(33.81±7.51)mm，肌瘤切除數(shù)量平均(1.74±0.58)枚。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。納入標準:根據(jù)臨床癥狀體征、婦科檢查及彩超確診子宮壁間肌瘤;符合2010年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分型2 ～5 型［4］;肌瘤數(shù)量≤3枚;有生育要求。排除標準:合并盆腔疾病;合并其他不孕因素;惡性腫瘤;嚴重心腦肝腎功能障礙。

1.2 手術方法入選患者均于月經(jīng)干凈后5 d 施術，手術設備采用美國Stryker 公司被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡。A組患者采用腹腔鏡切除術，即首先于肌瘤、肌壁交界區(qū)域注射10%垂體后葉素10 ～20 ml，依次切開肌瘤被覆漿膜、肌層，較小肌瘤鉗夾并鈍性剝出，較大肌瘤則以旋切器切取，再用1 號可吸收線連續(xù)縫合深肌層及漿肌層。B 組患者采用宮腔鏡切除術治療，在B 超引導下用針狀電極依次切開肌瘤被覆黏膜、肌層;宮頸注射縮宮素后待肌瘤向宮腔突起，再用宮腔鏡環(huán)狀分離肌瘤周圍黏膜、肌層，較小肌瘤以卵圓鉗夾取并鈍性剝出，較大肌瘤則對稱交替切除;兩組手術均由同一組醫(yī)護人員完成。

1.3 觀察指標手術時間;術中出血量;血紅蛋白降低量，即手術前后血紅蛋白差值;中轉開腹例數(shù);術后月經(jīng)改善例數(shù)，以術后月經(jīng)恢復正常判定為月經(jīng)改善;術后肌層愈合情況:術后隨訪3、6 及12 個月，記錄患者術后肌層愈合例數(shù)，以彩超提示子宮肌層回聲均勻，且無線樣回聲判定為肌層愈合［5］;術后復發(fā)情況:術后隨訪6 個月，記錄患者復發(fā)例數(shù)，以超聲術后3 個月未見而術后6 個月可見肌瘤判定為復發(fā)［5］;首次妊娠距手術時間;術后妊娠例數(shù);新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計學處理本研究數(shù)據(jù)錄入、邏輯糾錯及查重選擇EpiData 3.03 軟件，數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 19.0 軟件。計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示;P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期臨床指標B 組患者手術時間、術中出血量及血紅蛋白降低量均顯著優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，兩組患者中轉開腹率、術后月經(jīng)改善率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 術后肌層愈合率B 組患者術后3 個月、6 個月肌層愈合率均高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);兩組患者術后12 個月肌層愈合率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);見表2。

2.3 術后復發(fā)率A、B 兩組患者術后復發(fā)率分別為10.67%(8/75)與8.00%(6/75)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.32，P=0.58)。

2.4 妊娠結局B 組患者首次妊娠距手術時間顯著短于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);兩組患者術后妊娠率與新生兒出生體重差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者圍手術期臨床指標的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者術后肌層愈合率的比較［n(%)］

表3 兩組患者妊娠結局的比較（±s)

表3 兩組患者妊娠結局的比較（±s)

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3 討 論

近年，隨著婦科腔鏡技術的發(fā)展成熟及術者操作水平的提高，腔鏡手術已成為子宮肌瘤切除的首選治療方法［6］。相較傳統(tǒng)開腹手術，子宮肌瘤腔鏡切除術具有微創(chuàng)、美觀、臟器及內分泌功能影響小等優(yōu)勢［7-8］。壁間肌瘤是指肌瘤內凸向宮腔外凸向漿膜但均不超過其直徑50%的子宮肌瘤類型［9］;國內外缺乏不同腔鏡治療子宮壁間肌瘤效果的臨床比較研究，對于選擇何種內鏡手術作為臨床首選仍存在較大爭議。

本研究中，宮腔鏡組患者手術時間、術中出血量、血紅蛋白降低量、術后3 個月與6 個月肌層愈合率及首次妊娠距手術時間均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，提示宮腔鏡切除子宮壁間肌瘤具有操作簡便、術中創(chuàng)傷小及術后康復快等優(yōu)勢，其中宮腔鏡切除術手術時間更短，可能與其術中無需縫合有關［10］。因手術均由同一組醫(yī)護人員完成，因此可基本排除術者操作及縫合技術因素的影響，同時相較于腹腔鏡手術，宮腔鏡切除術因未做腹壁及子宮切口［11］，患者創(chuàng)傷明顯減少，有助于減少術中出血量及圍手術期血紅蛋白降低程度。兩組患者中轉開腹率、術后月經(jīng)改善率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，且月經(jīng)改善率均＞90%，顯示腹腔鏡與宮腔鏡均可作為有效安全的子宮壁間肌瘤切除術。兩組患者術后12 個月肌層愈合率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，且均接近100%，因此臨床應建議行宮腔鏡切除術患者術后避孕時間＞6 個月，而行腹腔鏡切除術患者則應于術后1 年以上懷孕，從而有效降低妊娠子宮破裂的風險。兩組患者術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，表明兩種微創(chuàng)切除術均可有效清除子宮壁間肌瘤，避免遠期復發(fā)。兩組患者術后妊娠率、新生兒出生體重差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，表明子宮壁間肌瘤患者行兩種腔鏡切除術妊娠結局接近，且保留生育功能均較為可靠。已有研究顯示，4%～5%的子宮肌瘤患者合并不孕，而行肌瘤剔除有助于提高自然受孕率［12］。相較于腹腔鏡肌瘤切除術，宮腔鏡肌瘤切除術因子宮、腹部均無切口，對子宮創(chuàng)傷更小，有助于保持漿膜層完整性，降低術后盆腔粘連發(fā)生率，對于促進術后妊娠具有重要意義。本研究中，兩組患者術后妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，筆者認為可能與入選樣本量小有關。術后是否出現(xiàn)妊娠期子宮破裂是評價肌瘤切除術安全性的主要指標［13］，術中有無子宮壁穿透操作被認為是影響術后自然分娩安全的唯一影響因素［14］。因此在腔鏡切除過程中應嚴格選擇合適的能量器械，提高縫合牢固程度，以降低術后并發(fā)癥、妊娠晚期子宮破裂發(fā)生風險。對于肌瘤直徑＞1 cm的患者可先行達菲林預處理，縮小腫瘤體積后再行切除。

筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為在宮腔鏡手術操作過程中應注意以下幾點:(1)加強術中B 超監(jiān)護，術中超聲除對肌瘤切割方向具有指導作用外，還能在切割肌瘤尤其體積較大肌瘤時明確肌瘤殘余情況，同時有助于監(jiān)視切割部位子宮壁厚度變化，防止子宮穿孔。(2)宮腔鏡手術中因對子宮肌層破壞較明顯，因此術中需較大膨宮壓力方可獲得較佳的手術視野，這可能增加經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of the grostate，TURP)綜合征的發(fā)生風險;而為預防TURP 的發(fā)生，術者需對子宮行低壓灌流，保證膨宮壓力＜100 mmHg;對于較大子宮壁間肌瘤切除困難的患者，需及時中轉開腹。麻醉醫(yī)師應密切監(jiān)測患者術中血鈉水平，如較術前下降超過15 mmol/L 則需提高警惕。

綜上所述，相對于腹腔鏡切除術，宮腔鏡切除術治療子宮壁間肌瘤可有效縮短手術時間，減輕術中創(chuàng)傷，加快術后康復進程，更適于有生育要求的患者。

［1］ 王瑞敏，侯懿.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與傳統(tǒng)開腹手術治療子宮肌瘤的臨床療效比較［J］.重慶醫(yī)學，2014，43(7):852-853.

［2］ Olive DL.The surgical treatment of fibroids for infertility［J］.Semin Reprod Med，2011，29(2):113-123.

［3］ 李孟慧，冷金花，史精華，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留、復發(fā)及妊娠結局的比較［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(9):669-673.

［4］ 林金芳，馮纘沖，丁愛華.實用婦科內鏡學［M］.上海:復旦大學出版社，2011:263.

［5］ 王金娟，成九梅，彭燕蓁.腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剔除120 例分析［J］.北京醫(yī)學，2013，35(7):542-544.

［6］ 段華.子宮肌瘤宮、腹腔鏡診療現(xiàn)狀與進展［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2012，4(3):41-45.

［7］ Roy KK，Singla S，Baruah J，et al.Reproductive outcome following hysteroscopic myomectomy in patients with infertility and recurrent abortions［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，282(5):553-560.

［8］ Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al.Techniques of laparoscopic myomectomy［J］.Reprod Biomed Online，2011，23(1):34-39.

［9］ Landon MB，Lynch CD.Optimal timing and mode of delivery after cesarean with previous classical incision or myomectomy:a review of the data［J］.Semin Perinatol，2011，35(5):257-261.

［10］ Legendre G，Brun JL，F(xiàn)ernandez H.The place of myomectomy in woman of reproductive age［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2011，40(8):875-884.

［11］ 花蕾，程文俊.宮腔鏡在黏膜下子宮肌瘤診療中的臨床應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(17):84-86.

［12］ 余麗金.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療子宮肌瘤36 例臨床分析［J］.海南醫(yī)學，2012，23(17):77-78.

［13］ 鄭婭麗，陳紅.宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術與開腹手術治療子宮肌瘤128 例效果比較［J/CD］.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)，2015，7(1):72-74.

［14］ 鐘苑儀.宮腔鏡手術治療黏膜下子宮肌瘤的效果觀察［J］.中國實用醫(yī)刊，2014，41(2):106-107.