謝家濱，陳光元，李日紅

(深圳市松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳，518105)

宮頸癌為婦科常見的惡性腫瘤，也是死亡率最高的惡性腫瘤之一［1］。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示［2］，每年有約50 萬新發(fā)病例，約27 萬婦女死于此病。隨著宮頸癌普查手段的不斷進(jìn)步，許多患者于早期得以發(fā)現(xiàn)并治療。既往臨床多采用根治術(shù)治療，但長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)根治術(shù)需切除陰道上段、卵巢，使陰道變短，從而使年輕女性性生活出現(xiàn)障礙，加之性激素缺乏，年輕宮頸癌患者生活質(zhì)量下降明顯［3］。鑒于此，本研究選擇2008 年1 月至2014 年12 月我院收治的118 例年輕宮頸癌患者，行根治術(shù)的同時予以陰道延長術(shù)及卵巢移位術(shù)，觀察對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組118 例宮頸癌患者，術(shù)前病理活檢提示為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。根據(jù)隨機(jī)、雙盲、對照的原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將118 例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組59例。觀察組患者29 ～70 歲，平均(46.8±4.2)歲。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)宮頸癌臨床分期［4］Ⅰb1期27 例，Ⅰb2期14 例，Ⅱa期18例。對照組患者28 ～70 歲，平均(46.5±4.1)歲。FIGO 宮頸癌臨床分期Ⅰb1期28 例，Ⅰb2期15 例，Ⅱa期16 例。兩組患者年齡、腫瘤分期等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法觀察組行腹腔鏡全子宮切除+卵巢移位+陰道延長術(shù)，腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)見圖1，卵巢移位手術(shù)見圖2，保留卵巢取活檢送病理檢查，證實(shí)為正常者于骶髂關(guān)節(jié)處沿卵巢動靜脈旁1.5 ～2 cm 處剪開盆腔腹膜，游離動靜脈至卵巢，保留表面腹膜。兩側(cè)卵巢分別移位至結(jié)腸旁溝，高于腹主動脈分叉水平。固定卵巢血管漿膜于側(cè)后腹膜，勿扭曲血管。陰道延長見圖3，子宮廣泛全切除術(shù)切除陰道壁至穹隆下，剪開子宮膀胱返折、子宮直腸返折腹膜時，應(yīng)盡可能保留膀胱與直腸返折腹膜，縫合子宮膀胱返折腹膜于陰道前壁，縫合子宮直腸返折腹膜于陰道后壁，經(jīng)延長的陰道側(cè)壁引出盆腔腹膜后引流管，再縫合膀胱后壁與直腸前壁的肌漿層，術(shù)后72 h 拔除引流管，術(shù)后7 ～10 d 檢查陰道殘端情況。對照組采用腹式全子宮切除+卵巢移位+陰道延長術(shù)，腹式廣泛性子宮切除、卵巢移位、陰道延長手術(shù)過程同觀察組。

圖1 腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)

圖2 卵巢移位

圖3 陰道延長

1.3 觀察內(nèi)容采用化學(xué)發(fā)光法檢測治療6 個月后血清雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)改善情況。對比兩組手術(shù)情況、治療前后陰道長度及性生活質(zhì)量改善情況。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組(P＜0.05)，兩組手術(shù)時間、切除淋巴結(jié)數(shù)量及治療前后陰道長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組治療后6 個月LH、E2、FSH 均在正常范圍內(nèi)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。觀察組性生活滿意比例略高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況及陰道長度、性生活質(zhì)量的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況及陰道長度、性生活質(zhì)量的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者術(shù)后卵巢激素水平的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后卵巢激素水平的比較(±s)

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3 討 論

近年，宮頸癌發(fā)患者人群呈年輕化趨勢，給年輕宮頸癌患者臨床診治提出了新的要求［5］。既往臨床多采用廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)附件切除［6-8］，切除范圍大，易導(dǎo)致患者卵巢內(nèi)分泌功能喪失，從而過早出現(xiàn)雌激素水平下降，導(dǎo)致更年期癥狀。此外，此術(shù)式使陰道縮短，陰道黏膜分泌黏液減少，給術(shù)后性生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致夫妻不和諧等社會問題［9-10］。

隨著年輕患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，保留卵巢成為當(dāng)前宮頸癌研究中的熱點(diǎn)問題之一。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料［11-13］，宮頸癌為非激素依賴性腫瘤，卵巢激素的生成對宮頸癌病程進(jìn)展無不利影響，即保留卵巢與腫瘤生長間無正向相關(guān)性。加之宮頸癌極少發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，因此筆者認(rèn)為在早期行卵巢保存及移植是相對安全的。本研究行卵巢移位術(shù)保留卵巢，將卵巢移位于結(jié)腸溝旁，較好地保留了卵巢功能，具體表現(xiàn)在術(shù)后6 個月激素水平恢復(fù)正常。宮頸癌切除術(shù)治療中，需部分切除陰道，易使患者陰道縮短而影響性生活質(zhì)量。本組患者均行腹膜陰道延長術(shù)，術(shù)后陰道長度與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后陰道長度略長于對照組，具體表現(xiàn)在患者性生活質(zhì)量改善方面，即觀察組患者性生活質(zhì)量滿意比例略高于對照組。

在卵巢移位及陰道延長的基礎(chǔ)上，本研究比較了腹腔鏡與腹式全子宮切除的臨床效果，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)出血量顯著少于腹式組，分析原因?yàn)?(1)腹腔鏡鏡頭可根據(jù)術(shù)者需要靈活控制與手術(shù)視野的距離，可將鏡頭拉近觀察出血情況，通過腹腔鏡的放大作用，盆腔結(jié)構(gòu)觀察更清晰，從而利于快速判斷出血部位并及時止血。(2)腹腔鏡術(shù)中可形成氣腹，腹腔壓力相對較高，利于減少術(shù)中小血管的出血［14-15］。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為:(1)腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，不僅需要術(shù)者有扎實(shí)的開腹手術(shù)操作基本功，還需術(shù)者將二維平面與患者立體解剖關(guān)系結(jié)合起來，方可有效、迅速完成手術(shù)。(2)腹腔鏡手術(shù)缺乏觸覺輔助。開腹手術(shù)患者可通過觸覺對盆腔器官進(jìn)行感知，而腹腔鏡手術(shù)只可憑肉眼識別，要求手術(shù)醫(yī)師十分熟悉盆腔結(jié)構(gòu)，且手術(shù)過程中也需謹(jǐn)慎細(xì)致操作，從而使手術(shù)時間延長。(3)能量器械釋放大量能量，導(dǎo)致腹腔溫度升高，腹腔鏡鏡頭盆腔手術(shù)操作區(qū)域顯示模糊，使手術(shù)時間延長。雖然目前腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但筆者認(rèn)為，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷發(fā)展，手術(shù)技巧的逐漸成熟，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間可進(jìn)一步縮短。

腹腔鏡子宮切除在年輕宮頸癌患者中表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)優(yōu)勢使得腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡子宮切除較開腹子宮切除術(shù)，更利于維持卵巢、陰道功能。自McCall 等首次嘗試卵巢移位以來，卵巢移位被認(rèn)為是安全有效的保護(hù)卵巢功能且不影響治療效果的手術(shù)治療方式。Morice 等［16］的報道顯示，通過卵巢移位使得83%的卵巢功能得到保留。本研究結(jié)果也證實(shí)了卵巢移位具有保留患者卵巢功能的作用。本組術(shù)中卵巢移位時盡量游離卵巢動靜脈，防止卵巢血管受壓，從而保持卵巢血供。移位后的卵巢位置在盆腔放療范圍外，從而避免射線對卵巢功能的破壞。宮頸癌常規(guī)治療后，患者可出現(xiàn)陰道短小、狹窄、性交頻率下降等一系列性生活質(zhì)量下降的臨床癥狀，本組在腹腔鏡治療中輔以陰道延長術(shù)，采用延長組織為柔軟、光滑、有彈性的腹膜自體組織，可延長陰道長度3 ～4 cm，同時維持良好的陰道黏膜色澤、彈性，患者術(shù)后性生活質(zhì)量滿意比例顯著高于對照組。南陽等［17］觀察年輕宮頸癌患者行腹腔鏡全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+卵巢自體帶血管移位+陰道延長術(shù)前后患者性生活質(zhì)量，并與開腹廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+卵巢移位+陰道延長比較，結(jié)果顯示，觀察組性生活滿意度顯著高于對照組。提示腹腔鏡手術(shù)利于保留卵巢功能，維持激素水平，提高患者性生活質(zhì)量。

綜上所述，年輕宮頸癌患者行腹腔鏡陰道延長及卵巢移位術(shù)可有效保留卵巢及陰道功能，提高患者術(shù)后性生活質(zhì)量，促進(jìn)卵巢激素水平的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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