中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

【編者案】新生兒先天性肝臟疾病和膽道畸形在我國(guó)發(fā)病率較高，大部分患兒病情無(wú)法通過(guò)常規(guī)手段控制從而發(fā)展為終末期肝病。目前，肝移植術(shù)已經(jīng)成為小兒終末期肝病最有效的治療方法，研究報(bào)道顯示，肝移植手術(shù)能夠明顯改善患兒預(yù)后，將5年生存率提高70%～90%。終末期肝病患兒生長(zhǎng)發(fā)育和病理特點(diǎn)不同于成人患者，多數(shù)患兒發(fā)育滯后、體重低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，通常伴有嚴(yán)重的生理功能異常。此類(lèi)患兒由于肝硬化、大量腹腔積液誘發(fā)腹腔壓力增高，長(zhǎng)時(shí)間壓迫膈肌導(dǎo)致雙側(cè)局限性肺不張、肺感染；患兒多為葛西術(shù)后和（或）合并腹腔感染導(dǎo)致的腹腔內(nèi)組織黏連，加上終末期肝病凝血功能障礙，術(shù)中游離操作困難、出血量大；術(shù)中操作常壓迫下腔靜脈，無(wú)肝期前后阻斷、開(kāi)放下腔靜脈、門(mén)靜脈以及由此引發(fā)的再灌注綜合征均可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)； 此外，肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大，術(shù)中隱性液體流失量大。以上諸多因素使得小兒肝移植圍術(shù)期液體管理較其他手術(shù)復(fù)雜，更加具有挑戰(zhàn)性。2014版《小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南》系統(tǒng)地介紹了小兒液體代謝情況，圍術(shù)期液體輸入量的計(jì)算方法及種類(lèi)選擇，對(duì)于指導(dǎo)小兒肝移植術(shù)中液體管理具有十分重要的指導(dǎo)意義。（丁梅，王剛，天津市第一中心醫(yī)院麻醉科）

1 概 述

小兒圍手術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過(guò)多或不足，未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問(wèn)題，較成人更易危及生命。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2009年《小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南》，并根據(jù)患兒特點(diǎn)，特制定本指南。本指南包括以下內(nèi)容:① 各年齡組兒童液體生理需要量的計(jì)算方法；② 小兒圍手術(shù)期體液缺乏的評(píng)價(jià)和糾正；③ 各年齡組兒童術(shù)中液體治療的推薦意見(jiàn)；④ 圍手術(shù)期血容量評(píng)估及輸血的建議。

2 小兒圍手術(shù)期液體管理特點(diǎn)

要實(shí)現(xiàn)小兒圍手術(shù)期液體的正確管理，就必須了解小兒的生理特點(diǎn)以及伴隨其生長(zhǎng)發(fā)育所發(fā)生的變化。

2.1 體液總量和分布（表1）：人體大部分由體液組成。胎兒期到兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，機(jī)體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小體液所占體重比例越大，主要是間質(zhì)液量的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例與成人相近。

表1 不同年齡的體液分布比例占體重的（%）

2.2 體液成分：小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，細(xì)胞內(nèi)、外液的化學(xué)成分見(jiàn)表2。

2.3 各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

2.3.1 新生兒出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100 ml/kg）亦明顯高于成人（35 ml/kg），體液總量、細(xì)胞外液和血容量與體重之比均大于成人（表3）。新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過(guò)荷易出現(xiàn)全心衰。體液丟失過(guò)多，易致低血容量、低血壓，嚴(yán)重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放并可能恢復(fù)胎兒循環(huán)。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人的15%～30%，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差。

表2 小兒體液成分

表3 正常小兒每日失水量

2.3.2 嬰兒期對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的概率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí)，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。

2.3.3 幼兒期機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負(fù)荷情況下，維持正常心排出量的能力、腎小球的濾過(guò)率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對(duì)液體的管理與成人相似。

3 圍手術(shù)期輸液

小兒圍手術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和圍手術(shù)期的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。

3.1 術(shù)前評(píng)估：擇期手術(shù)的患兒，因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時(shí)間，術(shù)前2小時(shí)飲用清飲料，可讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水，這對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)更為重要（詳見(jiàn)禁食指南）。

嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹腔積液的患兒可能存在進(jìn)行性血容量的丟失和第3間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況的患兒可伴有不同程度的脫水?？赏ㄟ^(guò)觀察嬰幼兒黏膜、眼球張力和前自飽滿度對(duì)失水程度進(jìn)行粗略評(píng)估（表4）。兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。尿量是評(píng)估和治療脫水的重要指標(biāo)。進(jìn)一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質(zhì)：低滲性（血漿滲透濃度＜280 mmol/L，血鈉濃度＜130 mmol/L），等滲性（血漿滲透濃度280～310 mmol/L，血鈉濃度130～150 mmol/L）或高滲性（血漿滲透濃度＞310 mmol/L，血鈉濃度＞150 mmoI/L）。

表4 新生兒和嬰幼兒脫水程度的評(píng)估

3.2 輸液量的確定

3.2.1 維持性輸液補(bǔ)充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計(jì)算。手術(shù)期間的輸液量根據(jù)患兒體重按小時(shí)計(jì)算（表5）。例如：15 kg小兒每小時(shí)水需要量＝（4×10）+（2 ×5）＝50 ml/h；每日水需要量＝（100×10）+（50×5）＝ 1 250 ml/24 h。

表5 小兒維持液需要量

每代謝4 185 J（1 J＝0.239 cal）熱量需1 ml水，因此，清醒兒童的熱卡和水消耗相等。10 kg以下的嬰兒生理需要熱量為418 J /（kg·d），其中50%用于維持基礎(chǔ)代謝，另外50%用于生長(zhǎng)發(fā)育。10 kg以上嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育減緩，熱卡需要量相應(yīng)減少為209 J /（kg·d），即〔（4 185 J +209 J）/（kg·d）〕。20 kg以上患兒生長(zhǎng)進(jìn)一步減緩，熱卡需要量減至104 J /（kg·d），即〔6 278 J + 104 J /（kg·d）〕。臨床治療須參考計(jì)算結(jié)果并根據(jù)患兒對(duì)液體治療的反應(yīng)決定治療方案：① 足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重10%～15%的水分，液體的維待需要量減少（表6）；② 足月新生兒在出生后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)給予10%葡萄糖2～3 ml /（kg·h）或 40～80 ml /（kg·d）；③ 體重＜2 kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少給予4 ml /（kg·h）或100 ml /（kg·d）輸液量，并應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體重和電解質(zhì)，及時(shí)確定治療方案；④ 兒童出現(xiàn)以下情況時(shí)液體維持需要量增加:發(fā)熱（體溫每升高1℃,熱卡消耗增加10%～12%）、多汗呼吸急促、代謝亢進(jìn)（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童失水量將明顯增加，在計(jì)算維持液需求量時(shí)應(yīng)考慮；⑤ 兒童加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（PICU）中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒液體維持量是否需減少意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，多數(shù)研究人員認(rèn)為不會(huì)影響液體的維持量。

表6 出生最初幾天的維持液需要量

3.2.2 補(bǔ)充性輸液補(bǔ)充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部液體丟失或失血。① 補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量：按禁飲時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量×禁飲時(shí)間。計(jì)算得出缺失量，在手術(shù)第1個(gè)小時(shí)補(bǔ)充半量，余下液量在隨后2小時(shí)內(nèi)輸完。② 補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（如體腔開(kāi)放、漿膜下液體積聚等），一般小手術(shù)失液量為 2 ml /（kg·h）、中等手術(shù)為 4 ml /（kg·h）、大手術(shù)為6 ml /（kg·h），腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15 ml /（kg·h）。

3.3 輸液種類(lèi)的確定：圍手術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇（表7）。

表7 人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分

通常小兒圍手術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液（BEL）是比較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%～2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當(dāng)手術(shù)中失液、失血較多時(shí)應(yīng)增補(bǔ)膠體液，可選用清蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類(lèi)等血漿代用品。

3.3.1 低張性液體：原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低張液，如0.25%～0.5%氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。

3.3.2 等張性液體： 等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（平衡鹽溶液、林格液或生理鹽水）補(bǔ)充。

3.3.3 葡萄糖液：大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)：① 多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液，注意監(jiān)測(cè)血糖；② 低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1%～2.5%葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；③ 早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童術(shù)中可用2.5%～5%葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次靜脈注射高滲葡萄糖；④ 術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。

3.4 輸液注意事頂

3.4.1 小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必須量與最大允許量之比較小，兩者絕對(duì)值的差更??； 計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液體量。

3.4.2 補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍手術(shù)期輸液時(shí)要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用輸液泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器。

3.4.3 術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療。

3.4.4 短小擇期手術(shù)的患兒，一般情況良好，輸液不是必須的；患兒手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)給予靜脈輸液。

3.4.5 膠體液也是藥物，對(duì)膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒來(lái)說(shuō)，5%的清蛋白仍是比較好的選擇。

3.4.6 根據(jù)患兒病情緩急、嚴(yán)重程度等具體情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸液。

3.4.7 大手術(shù)盡量做到目標(biāo)導(dǎo)向治療，根據(jù)患兒對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)及時(shí)對(duì)補(bǔ)液量和速度做出調(diào)整。

3.5 監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

3.5.1 健康小兒行擇期手術(shù)前無(wú)需檢測(cè)血清電解質(zhì)。

3.5.2 術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的兒童，無(wú)論是擇期或急癥手術(shù)，術(shù)前都需要檢測(cè)血清電解質(zhì)。

3.5.3 尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應(yīng)能維持1 ml /（kg·h）的尿量。

3.5.4 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)收縮壓的變化，必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

3.5.5 嬰幼兒前囟飽滿度、皮膚彈性和黏膜濕潤(rùn)度可作為評(píng)估容量是否充分的參考依據(jù)。

3.5.6 必要時(shí)，應(yīng)測(cè)定血?dú)?、血糖和血?xì)胞比積等。

4 圍手術(shù)期輸血

4.1 術(shù)前估計(jì)：擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白＞100 g/L（新生兒140 g/L），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)性會(huì)增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4 ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10 g/L。預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量的10%或以上者，術(shù)前應(yīng)檢查血型并充分備血。對(duì)于低血容量及/或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。

4.2 血容量估計(jì)（EBV）：了解血容量以及失血量對(duì)小兒尤為重要，同樣容量的失血對(duì)小兒的影響明顯高于成人，如1 000 g的早產(chǎn)兒，失血45 ml已相當(dāng)于其循環(huán)血容量的50%（表8）。

4.3 估計(jì)失血量：小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量，但小兒失血量的精確估計(jì)較困難，可采用紗布稱(chēng)重法、手術(shù)野失血估計(jì)法（注意防止低估失血量）等估計(jì)失血量，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計(jì)量，術(shù)中可使用簡(jiǎn)易紅細(xì)胞比容和血紅蛋白測(cè)定來(lái)確定丟失紅細(xì)胞的情況；心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。

表8 與年齡相關(guān)的血容量及血紅蛋白含量

應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔、胸腔）積血小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會(huì)造成明顯的失血，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行限量。

4.4 術(shù)中輸血

4.4.1 術(shù)中應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血。對(duì)于全身狀況良好的小兒，當(dāng)失血量達(dá)到EBV的15%以上時(shí)，應(yīng)給予輸血。

4.4.2 嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，因此，失血操作一開(kāi)始就必須積極、快速、等量地輸血或適量的膠體液（如羥乙基淀粉或5%清蛋白）。

4.4.3 通常將25%作為血細(xì)胞比容可接受的下限，累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心病患兒），需較高的血細(xì)胞比容，以保證組織的氧供。