王丹

受訪醫(yī)生：

邢彩云 南華骨科醫(yī)院顯微外科主任

陳 玲 南華骨科醫(yī)院康復(fù)科主任

邢彩云：

“對于肌腱來說，一期修復(fù)還是比較簡單的，只要縫合連接就好，但是進(jìn)入二期修復(fù)，可能就需要進(jìn)行肌腱移植手術(shù)，而且治療效果也會受到影響。”

四個(gè)月前，一位6歲患兒因右小指外傷進(jìn)行了手術(shù)縫合治療，拆線后家長發(fā)現(xiàn)患兒右小指呈彎曲狀，無法伸直。隨后來帶南華骨科醫(yī)院進(jìn)行檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒右小指指腹瘢痕攣縮明顯，為改善手功能，進(jìn)行了“右小指指腹瘢痕切除松解、Z型皮瓣成形+創(chuàng)面植皮術(shù)”。術(shù)后患指外觀明顯改善，予以石膏托外固定，預(yù)防感染，消腫等對癥治療，并在拆除石膏后進(jìn)行了康復(fù)治療。

一個(gè)看起來不算太嚴(yán)重的手部外傷，竟然讓一個(gè)6歲小朋友經(jīng)歷兩次手術(shù)治療。對此，南華骨科醫(yī)院顯微外科主任邢彩云表示，對手外傷后的緊急處理要恰當(dāng)，避免盲目捆扎、不當(dāng)包扎、局部用藥、保存斷肢（指）方法不當(dāng)、局部不加制動(dòng)等誤區(qū)，一旦傷害發(fā)生，到大醫(yī)院手外科或者?？漆t(yī)院就診是非常必要的?！霸谌粘Ｉ钪?，手是比較容易受傷的部位。一不小心被硬物夾傷，或被利器割傷、亦或是被重物壓傷，更為嚴(yán)重的還有斷指或者整個(gè)手部的損傷，即使是一處很小的皮膚割傷，如果處理不當(dāng)，都可能發(fā)展為大禍根，留下終生殘疾?！?/p>

正確急救是關(guān)鍵

由于任何原因?qū)е碌氖植科つw，血管，肌肉，肌腱，骨骼的損傷均稱為手部外傷。其中，指骨骨折、肌腱損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、神經(jīng)損傷、皮膚、軟組織和血管損傷是手外傷當(dāng)中比較常見的類型。手外傷后，一般會出現(xiàn)手部腫脹、出血、疼痛、畸形、手的活動(dòng)受限、手的感覺異常等癥狀和表現(xiàn)。發(fā)生外傷后，采用正確的處理方法是防止傷害繼續(xù)加重的關(guān)鍵。

止血處理：按壓傷口近端進(jìn)行止血和局部壓迫包扎止血是簡便有效的辦法。選用消毒敷料或干凈的手絹、毛巾或衣服包扎傷口?！皩τ诔鲅枯^多的手外傷，可以用雙手拇指壓迫手腕的尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。如果出現(xiàn)大出血的情況，可采用止血帶止血，不能使用非彈性的繩索、電線等。止血帶的使用一般不超過1個(gè)小時(shí)，必須延長時(shí)間的，每隔1小時(shí)左右放松1—2分鐘。長時(shí)間扎得過緊會使手指缺血甚至壞死。在手外科，由于止血帶扎得過緊、時(shí)間過長而導(dǎo)致手部局部組織缺血壞死甚至截指的病例不在少數(shù)。如果是用橡皮管（帶）時(shí)應(yīng)在縛扎處墊上一層紗布，以避免勒傷皮膚?！毙喜试浦魅伪硎荆潘芍寡獛r(shí)要用指壓法臨時(shí)止血，松止血帶時(shí)應(yīng)緩慢松開，切忌突然完全松開。

如是肢體或手指完全斷離，則應(yīng)用干凈塑料袋密封包裝好后放置在冰塊中，保持干燥冷藏。“千萬不要直接把斷肢放在冰中或者浸泡在任何液體中，這樣會使斷肢（指）再植成活率明顯降低。”邢彩云提醒說。

臨時(shí)固定防加重?fù)p傷：當(dāng)手指發(fā)生骨折、不全離斷時(shí)，用小木板、筷子、鐵皮等對受傷手指做臨時(shí)固定，這樣固定還有止痛的作用。有時(shí)手指尚未完全斷離，仍有一點(diǎn)皮膚及組織連接，其中可能有細(xì)小血管及神經(jīng)，處理時(shí)務(wù)必小心，將斷指復(fù)回原位，妥善包扎，防止血管受到扭曲或拉伸，有利于最大程度保留殘存血運(yùn)。

專業(yè)診斷很必要

邢彩云主任指出，一旦傷害發(fā)生，到大醫(yī)院手外科或者?？漆t(yī)院就診是非常必要的?！叭绻つw少了可以植皮，軟組織少了可以做皮瓣，肌腱少了可以移植肌腱，這些都是需要專業(yè)手外科醫(yī)生來診斷和處理。”

因?yàn)樵\斷不及時(shí)，發(fā)生二次傷害的現(xiàn)象在臨床上也是時(shí)有發(fā)生?！氨热绯霈F(xiàn)手外傷，發(fā)生了皮膚破損，出現(xiàn)肌腱斷裂的情況，這個(gè)時(shí)候手還是可以活動(dòng)的，但是關(guān)節(jié)的活動(dòng)卻受到了影響。手部肌腱大致分為屈肌腱和伸肌腱，屈肌腱有深、淺兩組，如果深屈肌腱斷裂，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)則不能屈曲。以前就曾出現(xiàn)過患者手指被玻璃劃傷后進(jìn)行了簡單縫合，而在傷口長好之后，卻發(fā)現(xiàn)末端的指部關(guān)節(jié)無法活動(dòng)，后來又重新手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。所以在這種情況下，對于每個(gè)關(guān)節(jié)的檢查都非常重要?！毙喜试浦魅谓榻B說，“對于肌腱來說，一期修復(fù)還是比較簡單的，只要縫合連接就好，但是進(jìn)入二期修復(fù)，可能就需要進(jìn)行肌腱移植手術(shù)，而且治療效果也會受到影響?！?/p>

康復(fù)訓(xùn)練不可少

“大多數(shù)患者認(rèn)為，手外傷治療主要依靠手術(shù)，手術(shù)做完就好了，其實(shí)不然。手術(shù)之后的康復(fù)鍛煉也是必不可少的。”邢彩云主任說，手術(shù)僅僅是治療的基礎(chǔ)，要綜合運(yùn)用后期的功能鍛煉，才能使手外傷手術(shù)達(dá)到最佳的治療效果。

手外傷可造成不同程度的手指皮下組織、筋膜間隙、肌腱周圍組織的損傷及肌肉、血管、神經(jīng)的挫傷，導(dǎo)致不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙級感覺功能障礙。手外傷修復(fù)后，疤痕粘連可造成肌腱活動(dòng)受限，甚至可使患肢肌腱、韌帶攣縮、關(guān)節(jié)僵硬。綜合康復(fù)治療就是針對這些問題采取相應(yīng)的措施，促進(jìn)手功能的恢復(fù)。臨床實(shí)踐表明，采用物理因子治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織代謝、促進(jìn)腫脹消退，同時(shí)可以軟化疤痕、消除粘連，對痙攣肌肉及其纖維有松弛作用，能緩解關(guān)節(jié)強(qiáng)直與攣縮，加速患肢功能的早日恢復(fù)。

運(yùn)動(dòng)療法是恢復(fù)手關(guān)節(jié)和肌肉的主要手段。通過早期活動(dòng)可產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng)，使肌腱中心部位通過滲透而得到充分營養(yǎng)、使水腫減輕，可促進(jìn)肌腱的應(yīng)力重建，重建光滑的腱表面。通過早期的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)建立新的運(yùn)動(dòng)模式，才能精確控制伸腕、伸指、伸拇功能，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)和恢復(fù)肌力，能有效地防止肌腱粘連萎縮。經(jīng)過維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能有效減少肌腱與肌腱間、肌腱與骨間的粘連，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，明顯改善手部功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力。肌腱耐力訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練及作業(yè)療法不僅能改善失神經(jīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性病理改變，而且對緩解感覺過敏和知覺再教育也有幫助。

知覺再教育是利用中樞水平的可塑性。通過對物品識別、認(rèn)知等教育，把末梢神經(jīng)損傷產(chǎn)生的感覺偏差在大腦水平進(jìn)行修正和再構(gòu)筑。

手功能的恢復(fù)關(guān)鍵是早期進(jìn)行手的功能鍛煉，早期有控制的活動(dòng)是防止肌腱粘連的有效措施。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循時(shí)間由短到長、次數(shù)由少到多、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)循序漸進(jìn)的原則，不可粗暴硬扳，以免造成損傷。手外傷功能障礙早期進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療能有效限制疤痕增生和攣縮，是促進(jìn)手功能恢復(fù)的有效手段。

6歲右小指外傷患兒康復(fù)病史

?？茩z查 ：右小指稍腫脹，右小指指腹自近節(jié)中段至末節(jié)近端可見一“Z”字形手術(shù)疤痕，愈合良好，見色素沉著，壓痛（+），右小指近節(jié)指腹見一約1.0×1.5cm植皮區(qū)，植皮成活，見色素沉著。AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，伸-20°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲50°，伸-40°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲50°，伸-40°，PROM：右小指近端指間關(guān)節(jié)屈曲70°，伸-30°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲70°，伸-30°，余關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。右手握力減退，右小指指腹感覺麻木，輕觸覺及針刺覺減退。

康復(fù)問題 ：1.右小指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；2.右手握力及右小指屈伸肌力減退。

康復(fù)計(jì)劃 ：行蠟療改善瘢痕粘連，行關(guān)節(jié)松動(dòng)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，行運(yùn)動(dòng)療法加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，持續(xù)伸直位夾板固定。

康復(fù)目標(biāo) ：1.改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2.右手握力及右小指屈伸肌力提高。

康復(fù)治療三天 ：?？撇轶w ：AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，伸-20°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲90°，伸-20°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°，伸-20°，PROM：右小指近端指間關(guān)節(jié)伸-10°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸-10°。

康復(fù)治療一周 ：?？撇轶w：右小指稍腫脹，AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲100°，伸0°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°，伸-10°，PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

康復(fù)治療10天 ：AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲110°，伸0°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°，伸-5°，PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

康復(fù)治療12天 ：AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲110°，伸0°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲50°，伸0°，PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

陳玲主任提示說，患兒6歲，生長發(fā)育快，而且骨骼生長速度較快，康復(fù)應(yīng)該是一個(gè)持續(xù)的工程，需要家長配合，如夜晚伸直位制動(dòng)。

肌腱創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)原則

1、掌心區(qū)及腕管以上肌腱損傷一期修復(fù)后，固定期按骨折后愈合期的原則進(jìn)行未被固定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，修復(fù)的肌肉、肌腱保持靜止，其附近未受損傷肌腱則積極活動(dòng)，可減少粘連。肌腱愈合后做必要的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，肢體功能一般恢復(fù)較好。

2、掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)指間關(guān)節(jié)區(qū)及腕管內(nèi)肌腱損傷常切除指淺屈肌腱，只修復(fù)指深屈肌腱或行肌腱移植術(shù)，以減少粘連。術(shù)后于半屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能鍛煉原則同上。

3、伸指肌腱損傷腕及手背伸指肌腱修復(fù)后不易產(chǎn)生粘連，如無其他合并損傷，一般不需特殊的康復(fù)治療。如有粘連形成，康復(fù)治療原則和屈指肌腱粘連時(shí)相同，即用油劑按摩，結(jié)合主動(dòng)與被動(dòng)的肌腱牽引。

4、肌腱松解術(shù)后須不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行肌腱活動(dòng)度練習(xí)，防止再次粘連。松解術(shù)后切不可再行持續(xù)固定，也不可等待皮膚切口愈合。術(shù)后2—3天即應(yīng)解開敷料，用主動(dòng)及被動(dòng)的伸指運(yùn)動(dòng)使肌腱向遠(yuǎn)端滑動(dòng)，用近端肌肉的主動(dòng)收縮使肌腱向近端滑動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)要用最大力量。力求迅速達(dá)到松解手術(shù)中達(dá)到的活動(dòng)范圍并保持之。此時(shí)鼓勵(lì)患者忍住疼痛堅(jiān)持鍛煉，并用鎮(zhèn)痛藥物理療減輕疼痛。

5、肌腱移位術(shù)后康復(fù)治療任務(wù)與方法大致同肌腱修復(fù)后，但移位肌腱在術(shù)后應(yīng)發(fā)揮的功能與術(shù)前不同。例如腕屈肌腱背移后須經(jīng)訓(xùn)練使移植肌腱的功能由腕屈肌轉(zhuǎn)變?yōu)橥笊旒?。這一轉(zhuǎn)變可在日常生活中完成，進(jìn)行有意識的訓(xùn)練則可加速其完成。訓(xùn)練方法是集中注意力，在視覺監(jiān)督下試圖用移植肌的收縮產(chǎn)生所要重建的動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)達(dá)到熟練。肌腱被切斷移位縫合，再長期固定必然引起明顯的肌肉萎縮。因此，在移位前，待移位肌肉肌力必須基本正常，術(shù)前并預(yù)先訓(xùn)練加強(qiáng)，術(shù)后在協(xié)調(diào)訓(xùn)練的同時(shí)要進(jìn)行肌力訓(xùn)練。

伸肌腱的損傷和修復(fù)

無切口的創(chuàng)傷通常第4—6周會有近端指間關(guān)節(jié)夾板夾在手指上，而掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)則能自由活動(dòng)。夾板用以防止手部畸形。中節(jié)指骨有移位無開口的撕脫性骨折、軸向和側(cè)向不穩(wěn)定的PIP加上減少了的關(guān)節(jié)活動(dòng)，以及以往的治療無效等，都適合用手術(shù)治療。此外，急性的開放式手術(shù)亦需要小手術(shù)修復(fù)組織。

術(shù)后康復(fù)近年來提倡早期但受保護(hù)的活動(dòng)康復(fù)。手術(shù)后，手指固定在近端指間關(guān)節(jié)夾板中。夾板可每小時(shí)脫下以進(jìn)行適量及防守性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這時(shí)可以使用兩塊運(yùn)動(dòng)滑板，以提供滑面，有助伸展活動(dòng)。

治療伸肌腱損傷和修復(fù)的準(zhǔn)則

屈肌腱損傷修復(fù)

位于手掌心的屈肌腱在工作時(shí)很容易受損傷或撕裂。最常見于廚房工作，或搬重物的勞動(dòng)工人，或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，以及運(yùn)動(dòng)員。深屈肌腱是最常局部受損的屈肌腱。肌腱的不完全損傷很容易在身體檢查中錯(cuò)過，因此可能發(fā)展為完全受損的指屈肌腱可分為5個(gè)區(qū)域。

屈肌腱損傷修復(fù)手術(shù)后的康復(fù)原則