郭麗君

作者單位：100191北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科

既往臨床研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI） 患者中40%～60%合并多支血管病變，其包括死亡的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率較僅有梗死相關(guān)血管（infarction related artery，IRA）病變的患者高2倍[1-2]。然而，盡管直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療開通IRA已成為STEMI患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但合并多支血管病變的STEMI患者的非梗死相關(guān)血管（non-IRA）病變是否需要處理以及何時處理為最佳時機(jī)一直存在爭議。理論上存在多支血管病變時會擴(kuò)大缺血心肌范圍，增加心力衰竭和心律失常發(fā)生的幾率，因此，積極干預(yù)non-IRA病變應(yīng)該能改善這部分患者的預(yù)后。然而，在心肌梗死的急性期，干預(yù)non-IRA病變會增加手術(shù)并發(fā)癥的幾率，增加造影劑用量等也可能對預(yù)后產(chǎn)生相反的作用。本文將梳理最近的研究資料，對相關(guān)的爭鳴焦點(diǎn)結(jié)合個人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析點(diǎn)評。

1 僅治療IRA病變

對于STEMI患者無論是否合并多支血管病變，急性期盡早行IRA-PCI的策略得到指南的高度認(rèn)可。這一策略觀點(diǎn)主要理由包括：STEMI患者急性期的血流動力學(xué)變化會使機(jī)體各組織器官發(fā)生不同程度的病理生理改變，抵抗并發(fā)癥的應(yīng)激能力減弱，而同時處理non-IRA延長操作時間將增加并發(fā)癥幾率，同時增加造影劑用量存在誘發(fā)腎損害和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，另一個不容忽視的問題是急性期患者血中縮血管物質(zhì)水平較高往往會導(dǎo)致高估non-IRA病變的嚴(yán)重程度。從這些理由考慮，不建議積極干預(yù)STEMI患者的non-IRA。

紐約臨床注冊資料配對研究[3]發(fā)現(xiàn)，在無休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在直接PCI同時進(jìn)行non-IRA-PCI的患者住院死亡率明顯增加（0.9%比2.4%，P=0.04）。 在 APEⅩ-AMI研究[2]中，2 201例為多支血管病變患者，與僅IRA-PCI患者（90%）比較，直接PCI同時行non-IRA完全血運(yùn)重建患者（10%）90 d死亡、心力衰竭、心原性休克聯(lián)合終點(diǎn)事件率明顯升高（17.4%比12%，P=0.02），90 d后的死亡率也明顯升高（12.5%比5.6%，P＜0.001）。倫敦一組3 984例STEMI多支血管病變患者的真實(shí)世界資料[4]顯示，與同時干預(yù)多支non-IRA比較，僅干預(yù)IRA可以降低住院MACE（4.6%比7.2%，P=0.010）和1年死亡率（7.4%比10.1%，P=0.031）。僅干預(yù) IRA 是住院 MACE（OR：0.49；95%CI：0.32～0.75；P ＜0.001）和 1 年生存率（HR：0.65；95%CI：0.47 ～0.91；P=0.011）獨(dú)立的預(yù)測因素。

2015年發(fā)表的薈萃分析納入5個隨機(jī)化和10個隊(duì)列研究共35 975例患者分析發(fā)現(xiàn)，與僅IRA-PCI比較，直接PCI同時多支血管PCI患者有明顯增高的全因死亡率（5.4%比8.5%，OR：1.57；95%CI：1.40 ～1.76，P ＜0.001）；出血性并發(fā)癥發(fā)生率也顯著增高；但卻有明顯較低的再梗死和再次血運(yùn)重建率。若僅分析5個隨機(jī)化研究，則兩種處理策略間無死亡率差別[5]。

焦點(diǎn)問題是注冊和隊(duì)列研究資料基本不支持IRA直接PCI同時治療non-IRA病變。

2 積極治療non-IRA病變

積極干預(yù)non-IRA病變通常指，直接PCI同時或同次住院期間分次完成non-IRA-PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），支持這種策略的確切證據(jù)來自伴有心原性休克的STEMI患者的臨床經(jīng)驗(yàn)。既往的指南曾經(jīng)明確推薦，對STEMI發(fā)病36 h之內(nèi)的心原性休克患者應(yīng)積極行IRA和（或）non-IRA病變PCI治療，而最新的指南甚至取消了發(fā)病時間限制。Mylotte等[6]報(bào)告的法國5個中心的注冊資料再次證實(shí)，有多支病變的心原性休克或復(fù)蘇后的STEMI患者6個月生存率顯著降低（29.6%比42.3%，P=0.032），與僅行IRA-PCI相比，同時行non-IRA-PCI有更好的6個月生存率（43.9%比20.4%，P=0.002）。

其他主張積極干預(yù)non-IRA病變的理由包括：減少再次住院及降低相關(guān)費(fèi)用；提高患者生活質(zhì)量；減少抗心絞痛藥物需求及雙聯(lián)抗血小板藥物治療時間等。在CADILLAC研究中，近一半的患者存在多支血管病變，發(fā)病30 d內(nèi)對non-IRA積極干預(yù)（PCI或CABG）的患者較未進(jìn)行干預(yù)的患者1年死亡率明顯減低，類似于單支血管病變患者（5.7%比3.5%比3.2%，P=0.03）[1]。 PRAMI研究計(jì)劃納入600例STEMI伴有多支血管直徑狹窄≥50%的患者，在直接IRA-PCI后隨機(jī)分成對non-IRA預(yù)防性PCI和未干預(yù)組，結(jié)果入組465例患者后由于兩組間主要終點(diǎn)（心原性死亡、非致命性心肌梗死、頑固性心絞痛）存在顯著差異而被提前終止[7]。研究顯示對non-IRA患者行預(yù)防性PCI組主要終點(diǎn)事件率顯著降低（HR：0.35；95%CI：0.21 ～ 0.58；P=0.001）。另一個研究隨機(jī)納入了214例STEMI多支血管病變患者的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在平均隨訪2年的時間里，50%的僅IRA-PCI患者發(fā)生了MACE事件，明顯高于分步或同時non-IRA-PCI的患者（20%和23%）[8]。類似的結(jié)果也得到了CvLPRIT開放式研究的支持，該研究隨機(jī)納入296例患者，與僅行IRA-PCI患者比較，直接PCI同時或同次住院期間完成完全性血運(yùn)重建患者的12個月MACE（全因死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭和缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建）發(fā)生率明顯降低（10.0%比21.2%；HR：0.45；95%CI：0.24 ～0.84；P=0.009）[9]。

隨機(jī)化研究的薈萃分析結(jié)果多支持積極干預(yù)non-IRA。新近發(fā)表的含有7個隨機(jī)化研究（1 303例）的薈萃分析比較直接PCI同時完全血運(yùn)重建和非完全血運(yùn)重建（定義為僅IRA-PCI或分次non-IRA-PCI）發(fā)現(xiàn)，中位數(shù)隨訪時間12個月，同時接受完全血運(yùn)重建的患者較非完全血運(yùn)重建患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)較低（OR：0.59，95% CI：0.36 ～ 0.97，P=0.04）；其中再梗死 （OR：0.48，95% CI：0.27 ～0.85，P=0.01），再次血運(yùn)重建（OR：0.51，95%CI：0.31～0.84，P=0.008）均有降低，并且，心原性死亡也有降低的趨勢（OR：0.54，95%CI：0.261 ～10，P=0.09）[10]。

3 non-IRA病變治療時機(jī)

對于STEMI患者non-IRA處理策略爭鳴焦點(diǎn)除了“做”與“不做”之外，還有治療時機(jī)選擇問題。在HORIZONS-AMI臨床研究中，其中668例STEMI多支血管病變患者接受了IRA-PCI和non-IRA-PCI，其中275例在 IRA-PCI同時完成 non-IRA-PCI，393例接受住院同期分次non-IRA-PCI。結(jié)果顯示一次性完成non-IRA-PCI有較高的1年總死亡率（9.2%比2.3%；HR：4.1；95%CI：1.93 ～8.86，P ＜0.01）、心原性死亡（6.2% 比 2.0%；HR：3.14；95%CI：1.35～7.27，P=0.005）、明確和可能的支架血栓發(fā)生率（5.7% 比 2.3%；HR：2.49；95%CI：1.09 ～5.70；P=0.02）[11]。幾個大樣本比較non-IRA干預(yù)時機(jī)的薈萃分析基本得到了一致的結(jié)果，提示住院同期分次non-IRA-PCI較僅IRA-PCI或直接PCI同時non-IRA-PCI有更低的短期和長期死亡率。聯(lián)合MACE事件率（全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建）也均有顯著降低。

4 爭鳴焦點(diǎn)評述

上面介紹的針對STEMI多支血管病變non-IRA處理策略三個方面的爭鳴觀點(diǎn)，各自都有部分臨床研究證據(jù)支持，但現(xiàn)有證據(jù)難以回答哪一種處理策略更具優(yōu)勢或應(yīng)優(yōu)先考慮?？傮w來說，目前的指南推薦與現(xiàn)有資料結(jié)果基本一致，即對無心原性休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的絕大多數(shù)患者，僅處理IRA為上佳方案，而對嚴(yán)重狹窄的non-IRA同期住院分次處理non-IRA可能減少隨后MACE發(fā)生。在臨床實(shí)踐中，目前仍需術(shù)者憑借自己的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并全面考慮各種影響患者預(yù)后的因素為患者選擇理想的策略。

表1 影響STEMI患者non-IRA治療時機(jī)決定的因素

近期Lancet網(wǎng)站上發(fā)表的一篇述評[12]強(qiáng)調(diào)，影響STEMI多支血管病變患者non-IRA治療時機(jī)選擇的因素包括患者狀態(tài)、IRA和non-IRA病變解剖和功能信息（見表1）。除了這些因素外，筆者認(rèn)為還應(yīng)考慮患者既往心臟病史、心功能狀態(tài)、伴隨疾病及其他器官功能狀態(tài)、年齡等生理衰老因素。除外心原性休克患者，對此次心肌梗死面積較小、無先前嚴(yán)重心功能異常病史；并存在表中提到的某些患者因素（見表1）；IRA-PCI耗時和消耗造影劑較多或PCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流等不理想結(jié)果；不存在大的non-IRA近端高度狹窄，對這些患者主張僅對患者行IRA-PCI。相反，雖然患者尚未發(fā)生心原性休克，但此次心肌梗死面積較大，IRA甚至是為其他嚴(yán)重狹窄的non-IRA供應(yīng)側(cè)支循環(huán)的血管，患者既往陳舊心肌梗死或心功能不全，新發(fā)心肌梗死區(qū)域可能是先前維持心功能代償?shù)闹饕A(chǔ)；IRA-PCI手術(shù)順利結(jié)果理想，但考慮心肌部分丟失或水腫及微循環(huán)不同程度結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，心肌功能難以瞬間恢復(fù)，且側(cè)支循環(huán)血量也會減少，后續(xù)有繼發(fā)嚴(yán)重心力衰竭或休克可能的患者，主張積極處理，甚至在IRA-PCI同時治療近端高度狹窄（直徑狹窄≥90%）的non-IRA，這樣可能有利于預(yù)防心原性休克等并發(fā)癥發(fā)生。如：急性下壁心肌梗死伴前降支近端＞90%的直徑狹窄，或前壁急性心肌梗死伴有優(yōu)勢右冠脈或回旋支主干近端＞90%的直徑狹窄。需要警惕的是盡量不在直接IRA-PCI同時處理解剖形態(tài)學(xué)復(fù)雜的non-IRA，如嚴(yán)重鈣化、成角、分叉或左主干末端病變等；對三支或更多支血管病變患者，不建議IRA-PCI同時積極行完全血運(yùn)重建；也更不推崇盲目積極治療non-IRA的臨界性狹窄病變。

5 展望

STEMI多支血管病變功能性血運(yùn)重建可能是未來發(fā)展方向。NANAMI-3-PRIMULTI研究[13]在627例STEMI多支血管病變患者中，比較了僅IRA-PCI和分次FFR指導(dǎo)的完全性功能性血運(yùn)重建治療的效果，所有患者均在成功的IRA-PCI后接受1：1隨機(jī)進(jìn)入僅IRA-PCI組和分次FFR指導(dǎo)完全血運(yùn)重建組，F(xiàn)FR在IRA-PCI 2 d后進(jìn)行。FFR組的314例患者中，97例（31%）患者因無FFR≤0.80的non-IRA病變而未接受進(jìn)一步治療，這部分患者的MACE發(fā)生率與接受進(jìn)一步PCI的患者類似。中位數(shù)隨訪27個月，與僅IRA-PCI組患者比較，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組MACE率顯著降低（HR：0.56；95%CI：0.38 ～0.83；P=0.004），亞終點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)MACE率降低主要源于再次血運(yùn)重建率的下降（69%）。研究提示，我們應(yīng)該對STEMI患者的non-IRA有功能學(xué)意義的病變早期進(jìn)行血運(yùn)重建。正在進(jìn)行的PRIME-TIME研究設(shè)計(jì)對STEMI有non-IRA造影30% ～90%直徑狹窄的患者，在IRA-PCI后即刻對non-IRA病變行FFR評價(jià)，然后隨機(jī)分成三組，一組為僅治療IRA，即使存在non-IRA病變FFR≤0.80也不予處理；一組為即刻完成FFR指導(dǎo)的完全性血運(yùn)重建；另一組無論FFR異常與否，均在心肌梗死后1～3個月根據(jù)再次FFR評估結(jié)果行分期完全性血運(yùn)重建，比較分析三組12個月的死亡和再發(fā)心肌梗死事件。該研究結(jié)果將會為STEMI多支血管病變患者non-IRA的處理策略決定提供進(jìn)一步信息。