蘇清炎

【摘要】目的總結(jié)結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，為臨床正確診斷及個(gè)體化治療結(jié)核性胸腔積液提供依據(jù)。方法回顧性分析612例確診結(jié)核性胸膜炎的臨床特征。結(jié)果年齡分布，<40歲占69.9%，病程<1周313例（51.1%），1～2周171例（27.9%），>2周128例（20.9%），發(fā)熱、胸痛、咳嗽、活動(dòng)后氣促發(fā)生率分別為76%、66%、61.9%、43%，單側(cè)胸水占91%，雙側(cè)胸水占9%，中小量胸水占91.3%，大量胸水占8.7%，非血性胸水占96.2%，血性胸水占3.8%，合并肺結(jié)核占29.1%，合并肺外結(jié)核占7.8%，胸水ADA>45占85.9%，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性占31.5%，血沉>20mm/h占78.9%。結(jié)論充分掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，可以提高診斷水平，爭(zhēng)取盡早治療機(jī)會(huì)，提高治療療效。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性；胸膜炎；臨床分析

【中圖分類號(hào)】R59

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-0742（2015）08（a）-0057-03

結(jié)核性胸膜炎是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病，胸腔積液的主要病因之一。結(jié)核性胸膜炎若能得到早期診斷和及時(shí)規(guī)范治療預(yù)后大多良好，而延遲診斷和不規(guī)范治療則可轉(zhuǎn)變?yōu)槁园孕啬ぱ祝虬l(fā)展為胸膜結(jié)核瘤，甚至結(jié)核性膿胸，使肺功能明顯減退，對(duì)患者危害較大。掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，對(duì)于及時(shí)早期診斷并及時(shí)治療從而減少肺功能減退具有重要的意義。為總結(jié)結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，為臨床正確診斷及個(gè)體化治療結(jié)核性胸腔積液提供依據(jù)。該文收集2012年3月-2014年6月在該院住院并最終確診結(jié)核性胸膜炎612例的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其臨床特征、診斷及治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院住院并確診為結(jié)核性胸膜炎患者612例，男性398例，女性214例，男女比例≈1.9，40歲以下428例（69.9%），40-60歲91例（14.9%），60歲以上93例（15.2%）；年齡8-86歲，平均37.6歲。

1.2 結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核性胸膜炎診斷主要依據(jù)：①有胸痛、發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核病密切接觸史；②有胸腔積液的體征、X線或CT表現(xiàn)及超聲證實(shí)胸腔積液；③胸腔積液經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查符合滲出液改變，經(jīng)病理、檢驗(yàn)等排除心衰、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、腫瘤、病毒及非抗酸桿菌等所致的胸腔積液；④規(guī)律抗結(jié)核治療后癥狀改善，胸水明顯吸收好轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄612例結(jié)核性胸膜炎的各種臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室各種陽(yáng)性檢查結(jié)果，治療措施及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料均經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)數(shù)資料采用x?檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

612例患者中，發(fā)熱占465例（76%），其中高熱62例（13.3%），中度發(fā)熱160例（34.4%），低熱243例（52.3%），胸痛404例（66%），咳嗽379例（61.9%），其中重度咳嗽23例（6.1%），中度咳嗽121例（31.9%），輕度咳嗽235例（62%），咳痰126例（20.6%），活動(dòng)后氣促263例（43%），盜汗107例（17.5%），無(wú)癥狀者占59例（9.6%）；病程<1周313例（51.1%），1-2周171例（27.9%），>2周128例（20.9%）。

2.2 影像學(xué)和（或）超聲檢查

單側(cè)胸水557例（91%），其中右側(cè)胸水290例（52.1%），左側(cè)胸水267例（47.9%），雙側(cè)胸水55例（9%），其中大量胸水53例（8.7%），中等量胸水343例（56%），少量胸水216例（35.3%）；合并肺結(jié)核178例（29.1%），合并肺外結(jié)核（除結(jié)核性胸膜炎）48例（7.8%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

612例患者均行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流治療，胸水均呈滲出液改變，淋巴細(xì)胞比例>75 %者532例（86.9%），血性胸水23例（3.8%），非血性胸水占589例（96.2%），結(jié)核性膿胸21例（34%），胸水ADA>45 U526例（85.9%），30-45U59例（9.6%），胸水ADA最低23.6U；該組病例中行PPD試驗(yàn)共562例，72h檢查反應(yīng)結(jié)果。局部硬結(jié)直徑0-5mm者63例（11.2%），5-9mm者89例（15.8%），10-19mm者217例（38.6%），≥20mm或有水泡、壞死者193例（34.3%）；所有患者均行血沉檢測(cè)，其中血沉>20mm/h占483例（78.9%），最高達(dá)128mm/h，平均39.6mm/h。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均給予“HRZE或HLZE”方案抗結(jié)核治療，療程9個(gè)月，其中完成療程590例，另外18例未完成療程者，共治療3-6個(gè)月不等，4例出院后無(wú)法獲得其治療情況；胸水治療采用胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，部分予胸腔內(nèi)注入“尿激酶、INH、地塞米松”；576例患者于治療1個(gè)月后臨床癥狀緩解，胸水基本吸收，另外26例患者治療1個(gè)月后胸水吸收不完全，再行胸腔穿刺抽液治療；所有能獲得資料的患者最后胸水均吸收穩(wěn)定，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是最常見(jiàn)的胸膜疾病之一，在各種不同病因的胸腔滲液中占30%-60%，在肺外結(jié)核中的比例僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸，其中絕大部分可以發(fā)現(xiàn)胸腔積液，因?yàn)榻Y(jié)核性胸腔積液易于形成結(jié)核性膿胸、胸膜肥厚、支氣管胸膜瘺等，使肺功能明顯減退，危害較大，故及時(shí)診斷和治療，對(duì)患者預(yù)后影響較大。

該報(bào)道顯示，40歲以下病人428例（69.9%），40-60歲91例（14.9%），60歲以上93例（15.2%），年齡8-86歲，平均37.6歲，與相關(guān)報(bào)道一致，說(shuō)明結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于年輕人，是青少年胸水最常見(jiàn)的病因。

該資料分析顯示，病程<2周者共占79%，提示結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)呈急性亞急性起病，與謝惠安等所述一致。該組病例中，發(fā)熱占76%，其中低中等度發(fā)熱占86.7%，胸痛占66%，咳嗽占6l.9%，其中輕中度咳嗽占93.9%，咳痰126例（20.6%），活動(dòng)后氣促263例（43%），說(shuō)明發(fā)熱、胸痛、咳嗽、活動(dòng)后氣促是結(jié)核性胸膜炎常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其中以低中等度發(fā)熱為主，咳嗽以十咳為主，咳痰少見(jiàn)，故對(duì)于臨床上無(wú)結(jié)核性胸膜炎常見(jiàn)臨床癥狀者應(yīng)引起重視，注意鑒別診斷，避免誤診漏診。結(jié)核性胸膜炎以單側(cè)多見(jiàn)，左右兩側(cè)發(fā)病幾率基本相近，且以中、小量胸水多見(jiàn)；有報(bào)道顯示良性血性胸腔積液中結(jié)核感染居首位，該組資料顯示，在結(jié)核性胸腔積液中，血性胸水少見(jiàn)，故在臨床上對(duì)于血性胸水患者仍應(yīng)注意鑒別惡性胸腔積液。結(jié)核性胸膜炎合并肺結(jié)核或肺外結(jié)核并不少見(jiàn)，有作者報(bào)道近1/3結(jié)核性胸膜炎患者合并肺內(nèi)結(jié)核；該組資料顯示合并肺結(jié)核比例達(dá)29.1%，與此大致相近，合并肺外結(jié)核7.8%，也不少見(jiàn)，故臨床上發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核或肺外結(jié)核，尤其對(duì)于涂陽(yáng)肺結(jié)核或病理確診的肺外結(jié)核，是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要依據(jù)之一。

腺苷脫氨酶是診斷結(jié)核性胸膜炎最常用的指標(biāo)之一：據(jù)梁清濤等報(bào)道，胸腔積液ADA值≥30U為界限值，對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為95.4%，特異度為96.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值99.2%，陰性預(yù)測(cè)值82.9%.說(shuō)明以胸腔積液ADA≥30 U對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷有很高的敏感度與特異度；即使在發(fā)病率較低的歐美國(guó)家，胸水腺苷脫氨酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷亦具有很高的敏感性和特異性；本組資料顯示，胸水ADA>45U526例（85.9%），30-45U59例（9.6%），胸水淋巴細(xì)胞比例>75%占86.9%，說(shuō)明胸水ADA>30U對(duì)于結(jié)核性胸膜炎診斷的特異度達(dá)95.5%，與上述報(bào)道相仿；對(duì)于胸水ADA>45U，胸水淋巴細(xì)胞比例>75%，絕大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎；因胸水ADS檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，操作方便，成本低廉，基層醫(yī)院也可開(kāi)展，對(duì)提高診斷率有重要意義。

PPD試驗(yàn)是診斷是否有結(jié)核感染的傳統(tǒng)方法，但其特異性低。PPD試驗(yàn)陰性表示未受結(jié)核菌感染或曾感染但已生物學(xué)治愈，

另外，臨床上PPD試驗(yàn)陰性，但感染結(jié)核的依據(jù)十分確切，這是一種假陰性，主要見(jiàn)于初次感染結(jié)核菌4-8周以內(nèi)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋?。?、免疫抑制劑使用者等，該組資料顯示PPD陰性占11.2%，考慮主要與老年人比例較高可能有關(guān)。

血沉對(duì)于結(jié)核病的診斷并無(wú)特異性，但本組資料全部行紅細(xì)胞沉降率檢查，其中血沉大于20mm/h占483例（78.9%），最高達(dá)128mm/h，平均39.6mm/h，經(jīng)過(guò)治療后臨床癥狀緩解，共有433例患者復(fù)杏血沉均有不同程度的下降，下降幅度平均為78%，說(shuō)明血沉可以作為療效判定指標(biāo)之一。

綜上所述，熟練掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)，全面綜合分析臨床表現(xiàn)、胸水實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)等資料，能夠?qū)Y(jié)核性胸膜炎盡早做出診斷，從而能夠等到及時(shí)正規(guī)抗結(jié)核治療，減少慢性結(jié)核性胸膜炎、胸膜廣泛粘連肥厚、肺功能減損等的發(fā)生具有重要的意義。