張龍，王亮，崔冰，王德超河南省漯河醫(yī)專(zhuān)第二附屬醫(yī)院骨科，河南漯河 462300

鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效原因分析及對(duì)策

張龍，王亮，崔冰，王德超
河南省漯河醫(yī)專(zhuān)第二附屬醫(yī)院骨科，河南漯河 462300

目的 探討鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的原因及預(yù)防措施。方法 回顧分析該院自2004年1月—2013年12月收治的197例鎖骨骨折行骨折內(nèi)固定術(shù)患者，初次手術(shù)方法包括：克氏針固定、鋼板固定、克氏針張力帶固定，對(duì)其中出現(xiàn)內(nèi)固定失效的病例，分析失效原因及采取補(bǔ)救措施。結(jié)果 所有病例隨訪6～18個(gè)月，其中13例出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折不愈合，包括：克氏針固定7例、重建鋼板固定5例、克氏針張力帶固定1例，13例均采取再次切開(kāi)復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定，且3例行自體髂骨植骨術(shù)，術(shù)后6～8個(gè)月骨折愈合。結(jié)論 醫(yī)源性因素是造成鎖骨骨折內(nèi)固定失效的主要原因。鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效與內(nèi)固定物選擇、手術(shù)操作及術(shù)后功能鍛煉方法有密切關(guān)系。正確掌握骨折內(nèi)固定手術(shù)操作技巧，合理使用內(nèi)固定器械，術(shù)后科學(xué)合理的功能鍛煉，是防止鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的關(guān)鍵。

鎖骨骨折；內(nèi)固定；失效

鎖骨彎曲細(xì)長(zhǎng)，位置表淺，易受暴力發(fā)生骨折，鎖骨骨折約占全身骨折的6%左右[1]。以前多采用保守治療，近年來(lái)隨著骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的增多，各種原因?qū)е碌膬?nèi)固定失效也相應(yīng)增加[2-3]?；仡櫾撛鹤?004年1月—2013年12月間收治197例鎖骨骨折患者行手術(shù)內(nèi)固定治療后，出現(xiàn)內(nèi)固定失效13例，失效率6.5%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自2004年1月—2013年12月間，收治的197例鎖骨骨折并行骨折內(nèi)固定術(shù)的患者中，出現(xiàn)內(nèi)固定失效l3例，其中男10例，女3例，年齡19～60歲，平均34歲；左側(cè)2例，右側(cè)11例；中段骨折10例，外側(cè)段骨折3例；粉碎性骨折l0例，斜型骨折2例，橫行骨折1例；克氏針固定7例，重建鋼板固定5例，克氏針張力帶固定1例。

[作者簡(jiǎn)介]張龍（1969-），男，河南漯河人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，切口以鎖骨骨折端為中心，向兩側(cè)延長(zhǎng)，行骨膜下剝離，顯露骨折端，清理斷端血腫及嵌壓的軟組織，復(fù)位骨折塊。然后進(jìn)行如下操作：①克氏針固定：骨折復(fù)位滿意后，以2.0～2.5 mm直徑的克氏針，鉆入骨折斷進(jìn)行固定，長(zhǎng)斜面骨折或粉碎性骨折，可用雙l0號(hào)絲線捆扎，以加強(qiáng)固定。②重建鋼板固定：選用5～7孔重建鋼板，塑形后將鋼板置于鎖骨上方或前方，依次鉆孔、攻絲，擰入螺釘固定。③克氏針張力帶固定：以2.0 mm或1.5 mm的克氏針交叉或平行鉆入，并用鋼絲與克氏針組成張力帶固定骨折端。④對(duì)13例內(nèi)固定失效、骨折不愈合的病例，再次手術(shù)時(shí)均采用解剖型鋼板內(nèi)固定，其中3例因骨缺損較多，進(jìn)行了自體髂骨植骨術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用鎖骨固定帶固定2～4周，并指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3 d。

2 結(jié)果

該組197例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，其中13例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，即骨折不愈合率達(dá)6．6%。發(fā)現(xiàn)失效時(shí)間為1～6個(gè)月，克氏針彎曲3例、斷裂2例、退移3例。鋼板斷裂1例，螺釘斷裂2例，螺釘松動(dòng)2例。13例骨折不愈合經(jīng)再次切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后經(jīng)過(guò)6～8個(gè)月隨訪，骨折愈合。

3 討論

3.1 鎖骨骨折內(nèi)固定失效原因及相應(yīng)對(duì)策

①克氏針粗細(xì)選擇不當(dāng)：劉德鼎等[4]研究指出，使用直徑2.5 mm克氏針進(jìn)行固定，能使鎖骨的抗彎、抗扭強(qiáng)度得到滿足，甚至超過(guò)30%；用直徑2.0 mm的克氏針，能達(dá)到鎖骨的生理負(fù)荷；而用1.5 mm直徑的克氏針，只能達(dá)到生理負(fù)荷的30%。故使用過(guò)細(xì)的克氏針，其抗彎曲、抗扭度較差，且不能緊貼髓腔，降低了內(nèi)固定強(qiáng)度。②克氏針本身的缺陷：克氏針作為骨折內(nèi)固定物，沒(méi)有軸向加壓作用。發(fā)生鎖骨骨折后，因受胸鎖乳突肌的牽拉近折段會(huì)向上、向后移位，受上肢重力的影響遠(yuǎn)折段則會(huì)向下移位，又因受到胸大肌及斜方肌等的牽拉出現(xiàn)向前、向內(nèi)的作用力，而骨折端的軸向加壓作用力缺乏，在多種力量的作用下使骨折端分離，發(fā)生克氏針移位[5]。③鋼板長(zhǎng)度不足：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎖骨中1／3粉碎性骨折是鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證，如果術(shù)中選擇的鋼板過(guò)短，骨折端每側(cè)少于3枚螺釘固定[6]，就會(huì)出現(xiàn)有效固定螺釘減少，尤其在粉碎性骨折時(shí)更容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、脫出，術(shù)后引起骨不連或延遲愈合的發(fā)生。鋼板有效固定螺釘過(guò)少，是手術(shù)失敗的重要原因之一[7-8]。

3.2 手術(shù)中操作不當(dāng)

克氏針穿入近端髓腔長(zhǎng)度不足；克氏針針尾處理不當(dāng)；重建鋼板塑形不當(dāng)或反復(fù)預(yù)彎；螺釘操作不當(dāng)；克氏針張力帶技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)；對(duì)于粉碎性骨折處理失當(dāng)。

3.3 術(shù)后肩關(guān)節(jié)過(guò)早活動(dòng)

盧浩等研究[9]顯示，鎖骨骨折患者術(shù)后出現(xiàn)固定失敗的原因主要是術(shù)后操作不當(dāng)、選擇的內(nèi)固定物品不恰當(dāng)以及過(guò)早活動(dòng)等，本組克氏針固定1例患者，術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行駕車(chē)打方向盤(pán)等肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，引起克氏針退移。重建鋼板內(nèi)固定1例，未遵循功能鍛煉計(jì)劃，術(shù)后4周自覺(jué)疼痛消失即開(kāi)始正常工作，引起鋼板斷裂。術(shù)后患者因疼痛的消失，而產(chǎn)生“痊愈”的感覺(jué)，這時(shí)如果不遵醫(yī)囑，過(guò)早進(jìn)行高強(qiáng)度的肩部活動(dòng)，則可導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

綜上所述，通過(guò)認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合適的骨折內(nèi)固定物并進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)操作、術(shù)后進(jìn)行科學(xué)合理的功能鍛煉，方可有效避免鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的發(fā)生。

[1]盛治榮.鎖骨骨折內(nèi)固定失效的原因分析及預(yù)防處理措施[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2014（17）:220-221.

[2]張如國(guó),馬先華,付曉旭,等.股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014（12）:1215-1217.

[3]劉江濤,邱晨,徐俊昌.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29（12）:1258-1259.

[4]劉德鼎,吳獻(xiàn)民,毛寧方,等.鎖骨骨折內(nèi)固定失效的原因分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013（30）:5892-5895.

[5]任周奎,呂應(yīng)文,余定華,等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因分析及對(duì)策[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(2):111-113.

[6]趙衛(wèi),張繼榮,賀元茂.鎖骨骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(4):501-503.

[7]陶勇,謝壘,夏鑒芳,等.鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出后再骨折原因分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(5):616-617.

[8]何雅鴻,胡波,劉奇鋒,等.對(duì)鎖骨骨折內(nèi)固定失效原因的幾點(diǎn)反思[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014（25）:236-237.

[9]蘆浩,姜保國(guó),付中國(guó),等.鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的手術(shù)治療[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014,46(5):766-770.

Causes of Fixation Failure After Clavicle Fracture Surgery and Its Countermeasure

ZHANG Long，WANG Liang，CUI Bing，WANG De-chao
Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College,Luohe,Henan Province,462300 China

Objective To investigate the causes of fixation failure after clavicle fracture surgery and its countermeasure.Methods 197 patients with clavicle fracture who underwent internal fixation in our hospital during January 2014 and December 2013 were retrospectively analyzed.Initial operative approach included kirschner wire fixation,plate fixation,kirschner wire tension band. The causes of fixation failure and its countermeasure were analyzed.Results During the 6-18 months follow-up,there were 13 cases of fixation failure,including 7cases by kirschner wire fixation,5 cases by plate fixation and 1 case by kirschner wire tension band,all of which underwent secondary open reduction and internal fixation with anatomical plate,and 3 of them underwent additional autogenous bone grafting.All of them were cured within 6-8 months after reoperation.Conclusion Iatrogenic factors including fixation material,surgical procedure etc are the main causes of failure of internal fixation of clavicle fracture which,in the same time,has close relation with postoperative functional exercise and other factors.Therefore skillful surgical technique,proper selection of fixation material,reasonable functional exercise are the countermeasure.

Clavicle fracture;Internal fixation;Failure

R687.3

A

1674-0742（2015）08（a）－0100-02

2015-05-05）