郭福景，蔣君

L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折

郭福景，蔣君

目的探討L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2012年3月至2014年8月株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院采用切開復(fù)位L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療的39例Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后隨訪時間6～18個月（平均11個月），骨折均愈合，平均愈合時間4.2個月（3～6個月）。隨訪期間無骨折再移位、關(guān)節(jié)面塌陷、骨折畸形愈合或不愈合，無內(nèi)固定松動或斷裂，未發(fā)生切口感染，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，經(jīng)相應(yīng)處理1個月后傷口愈合。按Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng)，優(yōu)20例、良16例、可2例、差1例，優(yōu)良率達(dá)92%（36/39）。結(jié)論切開復(fù)位L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折并發(fā)癥少，固定牢靠，骨折愈合快，臨床效果滿意。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；骨螺絲

Pilon骨折又稱Platfond骨折，是發(fā)生于干骺端、波及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，臨床治療方法多樣，效果參差不齊［1-2］。L型鎖定接骨板是目前應(yīng)用較為廣泛的骨折內(nèi)植物之一，治療Pilon骨折療效確切［3］。2012年3月至2014年8月我科采用L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療39例Ⅲ型Pilon骨折，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者39例，男32例，女7例；年齡19～68歲，平均年齡36歲。左側(cè)18例、右側(cè)21例；受傷原因：車禍傷27例、高處墜落傷11例、重物砸傷1例；按Ruedi-Allgower分型［4］，均屬于Ⅲ型Pilon骨折；合并腓骨骨折27例。39例中閉合性骨折33例，軟組織損傷程度按Tscherne-Gotzen分級方法［5］，0 度8例、1度11例、2度14例，傷程5～10 d（平均7 d）；開放性骨折6例，軟組織損傷按Gustilo分型［6］，Ⅰ型3例、Ⅱ型3例，傷程1～6 h（平均4 h）。

1.2 手術(shù)方法

本組開放性骨折受傷時間較短，傷口無明顯軟組織腫脹（圖1）。均行急診徹底清創(chuàng)、切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。閉合性骨折予初步手法復(fù)位，恢復(fù)肢體力線及大致長度，石膏托外固定維持骨折位置，局部冷療，抬高患肢休息，積極應(yīng)用消腫及活血化瘀藥物，待局部腫脹明顯減輕（皮膚出現(xiàn)皺褶）后，擇期安排手術(shù)。

圖1 左側(cè)開放性Ⅲ型Pilon骨折傷口圖片（男，50歲，GustiloⅡ型，傷口周緣整齊，輕度污染，無明顯軟組織腫脹）

患者取平臥位，患肢上止血帶，開放性骨折徹底清創(chuàng)后更換器械及手術(shù)衣，常規(guī)消毒鋪巾。小腿外側(cè)縱行切口處理腓骨，恢復(fù)小腿長度及糾正旋轉(zhuǎn)，根據(jù)骨折線長度選擇合適的L型鎖定鈦合金接骨板。取脛骨前側(cè)切口處理脛骨，開放性骨折需根據(jù)開放傷口位置做順勢延長或避開，避開距離一般不少于2 cm，輕度剝離，盡量保護(hù)局部軟組織及血供，配合復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端前、內(nèi)側(cè)散落骨塊使用空心螺釘或普通螺釘垂直骨折線固定，并根據(jù)骨塊數(shù)量及固定牢靠程度選用合適數(shù)量的螺釘。必要時可添加內(nèi)踝切口，以空心螺釘固定穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱。于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)貼附長度合適的L型鎖定鈦合金接骨板。令患者做踝關(guān)節(jié)背屈運動，觀察骨折斷端是否穩(wěn)定。C型臂X線機(jī)透視骨折對位對線好，脛骨下關(guān)節(jié)面平整，踝穴穹窿部位平滑，松解止血帶后無活動性出血，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后2 d開始行踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，3 d后以主動鍛煉為主。6～8周復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片，明確骨折斷端骨痂生成后囑患者扶雙拐下地做部分負(fù)重活動；10～12周復(fù)查X線片，確定骨折斷端達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，即可扶雙拐完全負(fù)重，并逐步丟棄拐杖。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者并發(fā)癥及骨折愈合情況，記錄骨折愈合時間；根據(jù)Mazur等［7］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無疼痛，步態(tài)正常，無腫脹，功能活動正常，關(guān)節(jié)功能評分＞92分；良：踝關(guān)節(jié)輕度疼痛，腫脹，步態(tài)正常，活動范圍可超過正常范圍的75%，關(guān)節(jié)功能評分87～ 92分；可：踝關(guān)節(jié)中度腫脹，活動時疼痛，步態(tài)正常，活動范圍介于正常范圍50%～75%，關(guān)節(jié)功能評分68～86分；差：踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，休息或行走時疼痛、跛行，活動范圍小于正常范圍的50%，關(guān)節(jié)功能評分＜65分。

2 結(jié)果

隨訪時間6～18個月，平均隨訪時間11個月。隨訪期間無骨折再移位、關(guān)節(jié)面塌陷、骨折畸形愈合或不愈合，無內(nèi)固定松動或斷裂，未發(fā)生切口感染，僅1例重物砸傷患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，予外科換藥并配合使用本院自制生肌膏，1個月后傷口完全愈合。骨折愈合時間3～6個月，平均愈合時間4.2個月。末次隨訪時臨床療效：優(yōu)20例、良16例、可2例、差1例，優(yōu)良率為92%（36/39）。典型病例見圖2。

3 討論

圖2 L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘固定治療右側(cè)Ⅲ型Pilon骨折手術(shù)前后X線片（男，43歲，GustiloⅠ型）2A，2B術(shù)前正側(cè)位X線片2C，2D術(shù)后1個月正側(cè)位X線片2E，2F術(shù)后3個月正側(cè)位X線片

Pilon骨折臨床多見，常伴有軟組織損傷和腓骨骨折。手術(shù)治療的目的是獲得踝關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、恢復(fù)力線、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、達(dá)到骨折愈合以及重新獲得有用且不痛的負(fù)重活動，同時避免并發(fā)癥［8］。如何解決固定和早期功能活動之間的矛盾，同時減輕軟組織損傷、促進(jìn)骨折愈合，是手術(shù)的主要難點。Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折線波及關(guān)節(jié)面和骨干骺端。主要原因是高能量軸向暴力致使關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)呈粉碎樣改變，處理頗為棘手。如為高處墜落傷，則足、踝極度背伸導(dǎo)致脛骨前緣骨折，脛骨下關(guān)節(jié)面遭受更為嚴(yán)重的擠壓，脛距關(guān)節(jié)面難以完全恢復(fù)；脛骨遠(yuǎn)端干骺端本身解剖結(jié)構(gòu)又很特殊，軟組織薄弱，高強(qiáng)度外力作用常導(dǎo)致其開放性傷口出現(xiàn)在小腿前內(nèi)側(cè)，復(fù)雜內(nèi)固定將加重局部軟組織損傷，影響血液供應(yīng)，造成骨折延遲愈合［9-10］。有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定可以減少內(nèi)植物對局部軟組織的干擾，但外固定時間較長，易導(dǎo)致釘?shù)栏腥?、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，亦增加內(nèi)固定物松動和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)會［11］。

L型鎖定接骨板放置于脛骨前外側(cè)，無需對內(nèi)側(cè)組織進(jìn)行剝離，極大地保留了骨與軟組織的血運，對脛骨下端的前外側(cè)粉碎性骨折亦有更好的包夾作用，較好地維持了關(guān)節(jié)面前外側(cè)骨塊結(jié)構(gòu)，不易造成骨折復(fù)位再丟失，利于穩(wěn)定骨折端；鋼板對脛骨遠(yuǎn)端的固定較為堅固牢靠，有利于早期功能鍛煉；此外，L型鎖定接骨板不需精確塑形，其與骨質(zhì)間留有間隙，較好地保護(hù)了骨與接骨板接觸面的骨膜血運，更利于骨折的早期愈合。

本研究對Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者采用L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘內(nèi)固定，在脛骨前外側(cè)放置L型鎖定接骨板的同時，于脛骨內(nèi)側(cè)配合使用螺釘，更好地保證了脛骨外、前、內(nèi)側(cè)緣骨折塊的穩(wěn)定性，尤其是內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定，避免關(guān)節(jié)面再塌陷，更加有利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生；該術(shù)式所帶來的骨折穩(wěn)定固定亦使術(shù)后血管、肌肉和神經(jīng)的正常結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，炎癥反應(yīng)進(jìn)一步降低，靜脈回流得到改善，局部血管再生加速，便于軟組織修復(fù)，利于傷口愈合。本組平均11個月的隨訪結(jié)果顯示，患者隨訪期間無骨折再移位、關(guān)節(jié)面塌陷、骨折畸形愈合或不愈合，無內(nèi)固定松動或斷裂，未發(fā)生切口感染，僅1例重物砸傷患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，處理后傷口痊愈；末次隨訪時，臨床優(yōu)良率達(dá)92%。

切口并發(fā)癥是L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘治療Ⅲ型Pilon骨折的主要問題，這與手術(shù)時機(jī)、切口選擇和內(nèi)固定放置位置有很大關(guān)系。結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，我們認(rèn)為從以下幾個方面著手，可以避免或減少切口感染的發(fā)生：①閉合性骨折均在腫脹明顯減輕后進(jìn)行手術(shù)，不做跟骨牽引。②術(shù)中操作輕柔，避免損傷重要血管區(qū)域。③注重適應(yīng)證的合理選擇，對GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折而言，如患者受傷時間短，軟組織無明顯腫脹，傷口相對清潔，邊緣軟組織挫傷較輕，可采取此術(shù)式。

總之，Pilon骨折在治療上尚屬難題，目前治療方式多樣。根據(jù)軟組織條件及骨折類型確定治療方案，對手術(shù)預(yù)后起到關(guān)鍵性作用。我們的短期隨訪研究表明，L型鎖定接骨板結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折具有骨折愈合時間短、并發(fā)癥少、療效顯著等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Crist BD，Khazzam M，Murtha YM，et al.Pilon fractures: advances in surgical management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2011，19（1）:612-622.

［2］胡鋼鋒，馬海濤，陳江濤，等.影響pilon骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析［J］.中醫(yī)正骨，2010，22（3）:56-58.

［3］徐輝.L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定接骨板治療Pilon骨折的臨床研究［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（35）:155-156.

［4］RuediTP，AllgowerM.Theoperativetreatmentof intra-rticular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop Relat Res，1979（138）:105-110.

［5］Oestern HJ，Tscherne H.Pathophysiology and classification of soft tissues injuries associated with fractures//Tscherne H，Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries［M］.Berlin: Springer-Verlag，1984:1-9.

［6］Gustilo RB.Management of open fractures and complications ［J］.Instr Course Lect，1982，31:64-75.

［7］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）:964-975.

［8］葉發(fā)剛.臨床骨科內(nèi)固定學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:220-2210.

［9］曹劍，王永安.復(fù)雜Polin骨折的骨科手術(shù)方案及療效分析［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2013，8（1）:54-55.

［10］Sultan S，Shah AA.Management of open tibial fractures at Ayub Teaching Hospital，Abbottabad［J］.J Ayub Med Coil Abbottabad，2001，13（1）:22-23.

［11］雷振東，楊慎柯.不同固定方式治療Pilon骨折療效對比研究［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（24）:3336-3338.

R683.423，R687.32

B

1674-666X（2015）05-294-04

2015-06-10；

2015-07-08）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.05.007

412000湖南，株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脛踝科

E-mail：gfch179@126.com