盧愛(ài)玲 陸保全 王靜 常育紅 李同靜

維持性透析患者是指那些腎功能下降到需要長(zhǎng)期透析或腎移植治療的終末期腎病患者，這類患者長(zhǎng)期依靠血液透析或腹膜透析治療，他們由于受到疾病的折磨，存在著較為嚴(yán)重的心理問(wèn)題，據(jù)報(bào)道維持性透析患者（MHD）營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率國(guó)外為10%～51%，國(guó)內(nèi)則高達(dá)60.1%～86.0%[1-3]。MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且也是并發(fā)癥增多和病死率升高的一個(gè)重要因素。近年來(lái)，我國(guó)血透患者心理障礙總患病率達(dá)85.11%[4]，并以抑郁和焦慮最為常見(jiàn)，長(zhǎng)期的心理問(wèn)題會(huì)降低患者治療的依從性，從而影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。本文在藥物和飲食治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理護(hù)理和運(yùn)動(dòng)療法治療30例患者，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者90例，年齡20～78歲，透析年齡3個(gè)月以上。將90例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組和試驗(yàn)組，每組各30例，三組患者先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的初步篩查和常規(guī)篩查，各組在干預(yù)前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清白蛋白、體重指數(shù)、三角肌皮褶厚度、SGA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），全部病例排除嚴(yán)重心肺疾患和嚴(yán)重并發(fā)癥，血壓控制較好，病情相對(duì)穩(wěn)定，符合維持性透析患者進(jìn)行心理護(hù)理與運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)證。

1.2 方法 三組患者均給予每周3次透析，每次4小時(shí)。對(duì)照組僅采用飲食護(hù)理療法，觀察組采用心理護(hù)理和飲食護(hù)理，試驗(yàn)組采用心理護(hù)理、飲食護(hù)理和運(yùn)動(dòng)療法。

1.2.1 心理護(hù)理 維持性透析患者由于對(duì)知識(shí)的缺乏，對(duì)臨床診斷非常震驚、緊張、痛苦，加之長(zhǎng)期接受透析治療，對(duì)疾病和經(jīng)濟(jì)都非常擔(dān)憂，情緒低落，不配合治療，護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹終末期腎衰竭的基本知識(shí)，發(fā)病機(jī)理，治療和護(hù)理措施，以增加患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，使其減輕心理和精神負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)家屬?gòu)纳钌?、心理上給予患者更多關(guān)心和支持，減輕其負(fù)性情緒，使其能正確認(rèn)識(shí)疾病，更好的配合治療。護(hù)理人員要有高度責(zé)任心和同情心，熱情接待患者，取得患者信任，切實(shí)了解患者需求，并幫助患者解決實(shí)際困難，樹(shù)立樂(lè)觀積極向上的思想和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 飲食護(hù)理 向患者講解飲食護(hù)理重要性和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者自覺(jué)控制飲食，因?yàn)榭茖W(xué)的飲食營(yíng)養(yǎng)配比也是延緩慢性腎臟病發(fā)展的重要措施。合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)是判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效途徑，護(hù)士可以根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的結(jié)果為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，合理評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的各種危害[6]。研究表明，合理的飲食調(diào)整有助于減少腎臟病的并發(fā)癥[7]。如水和鹽的攝入限制，對(duì)于血壓有很好調(diào)整作用，低脂飲食，可以改善血脂紊亂，飲食的原則是低鹽低脂，熱能充足，限蛋白，低磷高鈣。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)總量的50%，如奶類、蛋、魚(yú)肉，每天限鹽2 g，限制高脂肉類、全脂奶、餅干等，多攝入橄欖油、花生油、堅(jiān)果等，限磷補(bǔ)鈣，防止腎性骨病的發(fā)生，攝入磷不高于0.8 g，攝入鈣為1.2 g，常見(jiàn)是低磷食品為奶、豆?jié){、蛋、白飯，高鈣食品包括豬肉，牛奶、蝦皮、豆腐、大米，避免含鉀高的食品，如干果、菌類，豆類香蕉、橘子、腌制食品。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)治療作為康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基本的、最積極的治療方法，已成為臨床慢性病治療中不可缺少的一部分。近年來(lái)不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于透析患者的身體功能、心理狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響，可以明顯改善透析患者的生活質(zhì)量，顯示出很好的應(yīng)用前景，主張將其納入透析患者治療的一部分[8]。通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，按照科學(xué)性，針對(duì)性、循序漸進(jìn)和個(gè)體化的原則，最大限度地恢復(fù)患者喪失或減弱的運(yùn)動(dòng)功能，提高自身素質(zhì)，改善疲勞狀態(tài)，并預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等影響透析患者生活的局部或全身并發(fā)癥，采用的方式包括散步、慢跑、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，每天1～2次，每次20～30分鐘，以不出現(xiàn)心悸、喘息、下肢無(wú)力、疲乏為原則，每周不得少于5次。局部運(yùn)動(dòng)包括握力器、健身球等，可從5 kg級(jí)、10 kg級(jí)、15 kg級(jí)，由最輕開(kāi)始，逐漸增加，1 d鍛煉5遍，每次30～50次，有助于改善局部血液循環(huán)，并根據(jù)患者的病情適時(shí)地調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月血清白蛋白、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、SGA等指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)有局限性，要求同時(shí)對(duì)幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以提高對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的敏感性和準(zhǔn)確性[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SSPS 13.0軟件對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析，三組治療前后及組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者6個(gè)月后血清白蛋白、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度明顯高于觀察組和對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中或重度營(yíng)養(yǎng)不良的例數(shù)試驗(yàn)組明顯少于觀察組和對(duì)照組；對(duì)照組及觀察組均無(wú)明顯變化。試驗(yàn)組入院6個(gè)月后SGA評(píng)分與觀察組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 三組患者入院時(shí)和6個(gè)月后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是維持性透析患者常見(jiàn)臨床并發(fā)癥之一，也是引起患者死亡的主要原因之一，慢性血液透析患者存在有高發(fā)病率[9]，盡管伴有營(yíng)養(yǎng)不良的患者80%以上能夠存活5年以上，但是，這些患者仍有較高的并發(fā)癥，很多患者的生活質(zhì)量不高，活動(dòng)能力低下，因此，判斷透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良，并及時(shí)糾正透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步改善透析患者的生活質(zhì)量，有著十分重要的意義，營(yíng)養(yǎng)不良除了有尿毒癥本身的原因，攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，透析不充分，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從透析液丟失，感染、精神抑郁、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題造成的飲食減少都有關(guān)系，所以，要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，使患者能夠正確看待疾病，積極配合治療，同時(shí)，為了達(dá)到健康的目的，人們需要一個(gè)合理營(yíng)養(yǎng)作為健康機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)，而完善的營(yíng)養(yǎng)又促進(jìn)機(jī)體的健康發(fā)展，對(duì)于患有疾病的人而言，合理的營(yíng)養(yǎng)尤為重要，疾病導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素的攝入減少和丟失過(guò)多，會(huì)形成惡性循環(huán)，搞好營(yíng)養(yǎng)支持與疾病康復(fù)互為良性循環(huán)[10]，因此，飲食療法也是非常重要的，要通過(guò)健康宣教，使患者掌握每天營(yíng)養(yǎng)素的攝取量及比例，經(jīng)過(guò)研究，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于大手術(shù)后疾病的康復(fù)和胃腸功能的恢復(fù)[11]，按照熱能充足，優(yōu)質(zhì)低蛋白，低鹽、低脂、限磷補(bǔ)鈣，糾正電解質(zhì)紊亂的原則。在了解了患者健康情況及營(yíng)養(yǎng)狀況，分析存在問(wèn)題，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，為患者推薦合理膳食和健康生活方式，樹(shù)立平衡膳食觀念?？赏ㄟ^(guò)設(shè)立電話回訪小組，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[12]；醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)公共營(yíng)養(yǎng)師所必備的科學(xué)知識(shí)，對(duì)患者在住院及出院后進(jìn)行專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的依從性。另外，透析患者達(dá)到充分透析也是改善尿毒癥癥狀，防治營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵，充分透析可以徹底清除毒素，減輕消化道癥狀，改善食欲，糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，減少蛋白質(zhì)分解[13]，國(guó)內(nèi)孫延兵等[14]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法能提高透析的充分性，因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)療法是根據(jù)患者臨床及功能狀況，依靠患者自身參與，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)的方式來(lái)改善人體局部或整體功能的一種治療方法，多選擇有氧運(yùn)動(dòng)，有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)有助于提高維持性透析患者最大耗氧量和運(yùn)動(dòng)耐力，可以控制血壓，改善心理狀態(tài)，緩解抑郁，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[15]，這與正常人的運(yùn)動(dòng)鍛煉是相似的，但透析患者的體質(zhì)和耐力低于正常人，應(yīng)注意有氧運(yùn)動(dòng)的量和時(shí)機(jī)，一旦出現(xiàn)不適，要及時(shí)調(diào)整。因此，對(duì)試驗(yàn)組患者開(kāi)展心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)并聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，指導(dǎo)患者以積極樂(lè)觀的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，充分透析，養(yǎng)成良好的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，及時(shí)監(jiān)測(cè)和治療各種并發(fā)癥，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，能有效地提高生存質(zhì)量，降低死亡率，為維持性透析患者能回歸社會(huì)奠定了良好的基礎(chǔ)。

表2 三組患者入院時(shí)和6個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)不良情況和SGA評(píng)分比較

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