張小暉 楊保仲

手術(shù)是骨科疾病重要的治療手段，而疼痛又是骨科手術(shù)后患者共有的癥狀，是傷害性刺激對(duì)組織損傷及疾病本身病理改變所發(fā)生的一種機(jī)體反射性的、復(fù)雜的生理反應(yīng)和感知。疼痛的出現(xiàn)可對(duì)患者生理、心理、康復(fù)及手術(shù)成功率都產(chǎn)生直接影響[1-2]。

不同的治療方式對(duì)手術(shù)患者產(chǎn)生的影響也不盡相同，不成功的治療方式可能造成二次手術(shù)或影響術(shù)后恢復(fù)[3]。合理選擇手術(shù)方式，對(duì)增加手術(shù)安全性、提高髖關(guān)節(jié)功能、改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量都有重要意義[4-6]。目前，對(duì)于股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況和影響研究尚不太明確。本文旨在從患者術(shù)后疼痛、健康恢復(fù)及滿意度方面研究不同的手術(shù)方式對(duì)患者的不同影響，為今后臨床選擇最優(yōu)的手術(shù)方式提供一點(diǎn)臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用數(shù)據(jù)檢索系統(tǒng)檢索到2006-2012年于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院術(shù)前診斷為股骨頸骨折的擇期手術(shù)患者490例為研究對(duì)象，年齡5～96歲，ASA分級(jí)Ⅰ～I(xiàn)V級(jí)。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇年齡大于等于18歲，術(shù)后2周內(nèi)的住院患者作為進(jìn)一步調(diào)查的對(duì)象。由于手術(shù)日期、住院時(shí)間、住院號(hào)、診斷不明確排除43例，同年行二次手術(shù)的患者排除89例。符合條件的參加調(diào)查的患者358例。

1.2 方法 通過調(diào)閱病歷知悉患者的聯(lián)系方式，通過電話回訪，經(jīng)患者同意后，填寫一項(xiàng)復(fù)合問卷。問卷內(nèi)容包括疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表、EQ-5D（歐洲五維健康量表）和滿意度。

1.2.1 疼痛評(píng)估指標(biāo) 疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）是由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，患者用這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。0無痛，1～3輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10劇痛。詢問患者疼痛的程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己選出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。NRS具有較高信度與效度，易于記錄，在臨床上較為常用[7]。

1.2.2 EQ-5D（歐洲五維健康量表） EQ-5D量表最基本的應(yīng)用是用來描述人群的健康狀況，使用方便、簡明易懂是其最大的特點(diǎn)[8]。歐洲五維健康量表（EQ-5D）作為一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測(cè)量法在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用。

EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度：行動(dòng)能力（Mobility）、自己照顧自己能力（Self-Care）、日常活動(dòng)能力（Usual Activities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦慮或抑郁（Anxiety/Depression）。每個(gè)維度又包含3個(gè)水平：沒有任何困難（3分）、有些困難（2分）、有極度困難（1分）。

1.2.3 滿意度 患者對(duì)治療過程及術(shù)后恢復(fù)情況的滿意程度調(diào)查。0分表示不滿意，1分表示滿意，2分表示比較滿意，3分表示非常滿意。

1.2.4 回應(yīng)率 符合調(diào)查條件的股骨頸骨折患者樣本含量是358例，其中已故患者59例，拒絕回訪患者12例，無回應(yīng)患者64例。回訪成功的患者223例，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33例占14.8%，人工股骨頭置換術(shù)43例占19.3%，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)126例占56.5%，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)21例占9.4%?；卦L失敗患者135例。本項(xiàng)調(diào)查研究回應(yīng)率為62.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分析人口學(xué)資料采用（±s）、構(gòu)成比等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；不同手術(shù)方式組間一般人口學(xué)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)、單因素方差分析；不同手術(shù)方式在疼痛、滿意度以及EQ-5D評(píng)分方面差異比較采用協(xié)方差分析。疼痛、滿意度以及EQ-5D評(píng)分間關(guān)系采用Pearson相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 采用方差分析，在性別、飲酒、合并癥、麻醉方式、術(shù)中使用阿片類藥物不均衡，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 不同手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后觀察指標(biāo)的影響 不同手術(shù)方式對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后NRS影響不同，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛分級(jí)明顯低于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（P<0.05），切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)在術(shù)后疼痛方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2、圖1。不同手術(shù)方式對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后健康恢復(fù)情況影響不同，EQ-5D分值在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)中無顯著性差異，但高于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（P<0.05），見表2、圖2。股骨頸骨折患者術(shù)后滿意度中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分值最高，與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2、圖3。

表2 不同術(shù)式的NRS分級(jí)、EQ-5D及滿意度比較（±s）

表2 不同術(shù)式的NRS分級(jí)、EQ-5D及滿意度比較（±s）

*與全髖關(guān)節(jié)置換組比較，P<0.05；△與人工股骨頭置換組比較，P<0.05

手術(shù)方式 NRS（級(jí)） EQ-5D（分） 滿意度（分）全髖關(guān)節(jié)置換（n=33） 1.74±1.83 14.42±2.68 1.63±0.84人工股骨頭置換術(shù)（n=43） 2.14±1.89 13.83±2.77 1.00±0.87*切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（n=126） 2.98±1.87*△ 12.39±2.73*△ 0.89±0.86*閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（n=21） 2.28±1.88 11.71±2.75 *△ 0.83±0.81 *

圖1 不同術(shù)式NRS分級(jí)比較

圖2 不同術(shù)式EQ-5D值比較

圖3 不同術(shù)式滿意度比較

2.3 相關(guān)性分析 疼痛評(píng)分NRS與滿意度之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.440，P<0.01），與EQ-5D之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.177，P<0.01），而滿意度與EQ-5D之間呈正相關(guān)（r=0.181，P<0.01）。

3 討論

研究表明，對(duì)于股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)在疼痛和EQ-5D方面均優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)，其原因可能是由于手術(shù)操作流程比較簡單，手術(shù)之中出血量少，手術(shù)創(chuàng)口相對(duì)而言也較少，在手術(shù)之后，患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力恢復(fù)也比較快[9-10]。

本調(diào)查證明電話隨訪對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后患者跟蹤調(diào)查回訪是可行的（回應(yīng)率62.9%），但是本研究結(jié)果僅代表本地一所醫(yī)院的情況，今后的調(diào)查研究需要進(jìn)行大規(guī)模的多中心研究。其存在缺點(diǎn)和不足為：（1）由于缺乏患者手術(shù)之前的相關(guān)健康質(zhì)量的信息，無法進(jìn)行手術(shù)前后的統(tǒng)計(jì)比較。（2）部分病歷隨訪結(jié)果由家屬的回憶完成，有些患者因?yàn)槟撤N內(nèi)科疾病已經(jīng)去世，影響了結(jié)果的精確性，不能除外由此所帶來的統(tǒng)計(jì)上的差異。（3）實(shí)驗(yàn)屬于回顧性研究，不可避免地存在一些選擇偏倚，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果也會(huì)形成一定影響[11-12]。

股骨頸骨折患者手術(shù)治療方式的選擇很大程度上依賴于患者的情況，如患者基礎(chǔ)疾病及生活自理能力都是影響手術(shù)方式的重要因素[13-14]。患者手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循個(gè)性化原則，除了考慮患者年齡、骨折前活動(dòng)量、骨的質(zhì)量、骨折程度之外，還需要結(jié)合經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人期望值等情況進(jìn)行綜合評(píng)定[15]。但鑒于股骨頸骨折患者在術(shù)后疼痛、EQ-5D及滿意度方面的比較，建議優(yōu)先選擇全髖關(guān)節(jié)置換，這樣對(duì)進(jìn)一步提高關(guān)節(jié)功能、延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量更為有利

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