戚靜宜 劉格林 牛吉峰 王芳

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，肥胖已成為全球面臨的公共衛(wèi)生問(wèn)題，越來(lái)越多的證據(jù)證明肥胖可以引起生育期女性月經(jīng)紊亂，生育能力降低以及妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率增高等風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。本文通過(guò)對(duì)在本生殖中心接受丈夫精液宮腔內(nèi)人工授精（intrauterme insemination，IUI）助孕治療的患者基本情況、促排卵治療及妊娠結(jié)局的分析探討女性體重指數(shù)（body mass index， BMI）對(duì)人工授精治療的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月-2013年12月在本院生殖中心進(jìn)行IUI助孕治療的658個(gè)周期。助孕治療前女方通過(guò)子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)至少有一條輸卵管通暢，男方精液常規(guī)檢查為正常或輕度少、弱精子癥。夫婦雙方均簽署知情同意書(shū)并接受常規(guī)體檢。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）及有關(guān)肥胖研究專家針對(duì)亞太地區(qū)人群制定的標(biāo)準(zhǔn)分為四組[4]。低體重組（BMI<18.5 kg/m2）92個(gè)周期，正常體重組（18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2）303個(gè)周期，超重組（23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2）156個(gè)周期和肥胖組（BMI≥25.0 kg/m2）107個(gè)周期。IUI術(shù)日前運(yùn)動(dòng)精子數(shù)目<1000萬(wàn)及IUI術(shù)后2 d卵泡未排者未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。

1.2 方法 卵泡監(jiān)測(cè)：對(duì)于月經(jīng)規(guī)律患者采用自然周期，對(duì)于排卵障礙患者采用CC/LE/CC+HMG/LE+HMG/HMG促排卵周期。B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況。出現(xiàn)尿LH峰后24 h或無(wú)尿LH峰，卵泡發(fā)育≥18 mm予hCG 1萬(wàn)U后24 h行IUI治療。治療當(dāng)日B超了解是否排卵，若未排卵，手術(shù)次日再次超聲檢查確定排卵。術(shù)日內(nèi)膜<7 mm者給予補(bǔ)佳樂(lè)2 mg，qd，排卵后進(jìn)行黃體支持。

精液準(zhǔn)備：采用密度梯度離心法處理精液，優(yōu)化后精子懸液為0.5 mL，前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)目大于1萬(wàn)條。授精方法：患者采用取膀胱截石位，生理鹽水擦洗外陰陰道。采用一次性人工授精管將精子懸液緩緩注入宮腔。妊娠判斷：IUI術(shù)后16 d驗(yàn)血尿hCG判斷生化妊娠，IUI術(shù)后35 d超聲判定臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般情況比較 四組平均年齡、平均不孕年限以及不孕癥原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是肥胖組在平均年齡、平均不孕年限方面較其他組低，排卵障礙與正常體重組和低體重組相比明顯升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 IUI治療情況 肥胖組患者自然周期/促排周期比率明顯較低，與其他三組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雖然四組周期妊娠率、多胎率、流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與體重正常組比較，肥胖組臨床妊娠率降低、流產(chǎn)率、多胎率及異位妊娠率升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 四組患者基本情況比較

表2 四組IUI治療情況比較

3 討論

女性正常生育功能的維持受多方面因素的影響，BMI對(duì)輔助生殖的影響也是目前爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[5-6]。由于不同人群BMI特點(diǎn)不同，本文采用WHO針對(duì)亞太地區(qū)制定的，適合中國(guó)人體質(zhì)特征的BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)探討了其對(duì)人工授精治療及其結(jié)局的影響。

國(guó)外研究指出，無(wú)論是在自然狀態(tài)還是在輔助生殖技術(shù)的治療過(guò)程中，肥胖婦女均呈現(xiàn)低生育力狀態(tài)[7]。不孕癥與BMI的相關(guān)性分析顯示：隨著B(niǎo)MI的增長(zhǎng)，不孕癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高，特別是BMI>23.9 kg/m2，不孕癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[8]。本文的結(jié)果中肥胖婦女就診時(shí)年齡偏輕，不孕年限較短，原發(fā)性不孕癥的比例較正常婦女升高說(shuō)明了肥胖婦女的低生育力狀態(tài)。這種低生育力狀態(tài)督促肥胖婦女盡早接受助孕技術(shù)的治療。肥胖降低生育力的原因是多方面的。目前，最為認(rèn)可的機(jī)制是肥胖婦女的下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）的平衡被打亂。HPO軸的紊亂影響月經(jīng)周期規(guī)律性，抑制了排卵的發(fā)生[9]。Hassan等[10]對(duì)2112名妊娠婦女影響受孕因素的研究調(diào)查中指出，BMI>25 kg/m2婦女不排卵的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常婦女的3倍。另外，有研究指出肥胖婦女較體型苗條婦女性生活頻率的降低也是導(dǎo)致超重婦女低生育力的一個(gè)原因。過(guò)多的進(jìn)食降低了腦部分泌的多巴胺水平，提高了5-羥色胺水平，這些神經(jīng)遞質(zhì)濃度的改變影響了肥胖婦女的性欲。除此之外，長(zhǎng)期的、慢性的脂肪消耗也會(huì)起到行為醫(yī)學(xué)變化，就是把對(duì)性的沖動(dòng)轉(zhuǎn)化為進(jìn)食的欲望[11-12]，這些社會(huì)生物學(xué)因素導(dǎo)致的性交頻率降低推遲了此類婦女的受孕暴露時(shí)間。

肥胖不僅影響了生育期女性的月經(jīng)和排卵情況，對(duì)卵子質(zhì)量和內(nèi)膜容受性也有一定程度的損傷。一項(xiàng)關(guān)于肥胖與體外授精結(jié)局的研究中發(fā)現(xiàn)，BMI>30 kg/m2的婦女獲得的成熟卵子數(shù)目顯著減少，提示肥胖是卵子發(fā)育成熟障礙的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。盡管無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本文數(shù)據(jù)資料中體重正常組的周期妊娠率高于其他組，并且肥胖組和超重組周期妊娠率明顯降低，這說(shuō)明肥胖引起卵子質(zhì)量受損，降低了胚胎發(fā)育潛能，從而降低了胚胎的種植能力。本研究中觀察到肥胖患者流產(chǎn)率、異位妊娠率明顯高于體重正常組，在一定程度上支持肥胖患者子宮內(nèi)膜容受性受損的結(jié)論。國(guó)內(nèi)外許多研究表明肥胖婦女妊娠丟失率增高[14-15]。肥胖影響內(nèi)膜容受性的組織病理與分子機(jī)制需要進(jìn)一步闡明，但在肥胖婦女體內(nèi)存在胰島素抵抗、炎性介質(zhì)因子濃度改變以及血凝、纖溶系統(tǒng)的改變都可能與內(nèi)膜容受性的降低有關(guān)。

本研究中肥胖婦女行人工授精治療異位妊娠率的升高不僅與肥胖損傷子宮內(nèi)膜受性有關(guān)，而且與促排卵本身也存在一定關(guān)系。肥胖婦女在接受助孕中，因排卵障礙接受促排卵治療比率較高，多個(gè)卵泡的生長(zhǎng)并排卵也增加了多胎率的發(fā)生。

肥胖對(duì)生育力的影響是多方面的。由于樣本量關(guān)系，本文未對(duì)妊娠后情況進(jìn)行跟蹤隨訪。另外肥胖對(duì)生育能力的影響與脂肪分布關(guān)系密切，中心性肥胖婦女的生育力降低可能更為嚴(yán)重。目前國(guó)際上采用腰圍指數(shù)來(lái)判定脂肪分布，利用腰臀比（Waist-hip Ratio，WHR）對(duì)肥胖的研究可能更加科學(xué)合理。女性體重過(guò)低對(duì)生育力也存在一定負(fù)面影響，本文并未觀測(cè)到其與體重正常組的存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

肥胖對(duì)女性生育力的降低是顯著的，通過(guò)飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行減重可以明顯改善助孕治療的結(jié)局。因此，對(duì)于肥胖婦女，體重達(dá)到正常水平是其在接受助孕治療前的首要治療措施。

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