石凡華

羊水是胎兒生長發(fā)育所必需的內(nèi)環(huán)境，羊水質(zhì)量與否嚴(yán)重影響胎兒的發(fā)育。妊娠末期發(fā)生的羊水過少，大大增加了胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息和死亡的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率[1-2]。發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制不明確。羊水過少可發(fā)生于妊娠不同時(shí)期，一般認(rèn)為與某些病理性妊娠有關(guān)，資料報(bào)道檢出率有升高的趨勢(shì)[3-5]，引起了人們的廣泛關(guān)注，是科學(xué)研究的熱門課題。雖然對(duì)羊水過少發(fā)生機(jī)制的研究很多，但在組織病理學(xué)和組織化學(xué)方面的研究尚很少，本研究采用常規(guī)組織學(xué)技術(shù)和特殊的組織化學(xué)技術(shù)，對(duì)羊膜和胎盤組織進(jìn)行形態(tài)學(xué)及形態(tài)計(jì)量學(xué)研究，旨在為羊水過少的發(fā)病機(jī)制研究提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇近年在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科和泰安市婦幼保健院產(chǎn)科足月分娩產(chǎn)婦，其中羊水過少15例（羊水過少組），正常妊娠15例（對(duì)照組）。應(yīng)用羊水指數(shù)（AFI）法[6]，羊水量產(chǎn)前超聲檢測(cè)提示AFI≤8.0 cm，破膜時(shí)羊水量少于300 mL確定為羊水過少。兩組產(chǎn)婦均為選擇性剖宮產(chǎn)，并排除內(nèi)科合并癥、其他產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒畸形，無藥物服用史，無縮宮素引產(chǎn)史及母體脫水等因素。

1.2 標(biāo)本采集與處理 每例標(biāo)本取羊膜1.5 cm×1.5 cm各兩塊；胎盤取中央和邊緣部（距胎盤邊緣約1 cm）1.0 cm×1.0 cm×全厚各兩塊。所取標(biāo)本迅速用生理鹽水沖洗，放入10%福爾馬林固定6～12 h后，羊膜修至約1.0 cm×1.0 cm，胎盤組織約0.6 cm×0.6 cm×全厚，后者繼續(xù)固定24 h左右。常規(guī)組織學(xué)技術(shù)處理，石蠟切片，連續(xù)切片厚5 μm，隔5片取相鄰2片（每例共取6片）分別進(jìn)行常規(guī)（HE）染色和組織化學(xué)阿利新藍(lán)-糖原（AB-PAS）染色，在Nikon高清晰彩色病理圖像分析系統(tǒng)下，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行觀察和計(jì)量分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 羊膜 低倍鏡下兩組均可辨5層結(jié)構(gòu)，即上皮層、基底膜、致密層、纖維母細(xì)胞層及海綿層（是羊膜厚度的主要組成部分）。由于前兩層（羊膜細(xì)胞和基膜）與相鄰層連接疏松，故多與深層分離。對(duì)照組羊膜上皮細(xì)胞多呈立方形（6例）和低柱狀（9例），排列整齊緊密，界限清楚，平均高度為5.5 μm，胞質(zhì)呈弱嗜酸性均質(zhì)狀；核大橢圓形或圓形。在AB-PAS染色的標(biāo)本上，羊膜上皮細(xì)胞AB反應(yīng)呈陰性、PAS反應(yīng)陽性，胞質(zhì)呈淡紅色，多數(shù)胞質(zhì)內(nèi)可見細(xì)小的PAS強(qiáng)陽性顆粒，基膜厚薄均勻，因基膜內(nèi)多糖含量較多，PAS反應(yīng)呈強(qiáng)陽性，基膜清晰可辨（圖1）。羊水過少組的羊膜細(xì)胞形態(tài)差別較大，從扁平形（2例）、立方形（4例）低柱狀（8例）至寬大的高柱狀（6例，其中2例復(fù)層鱗狀化生）不等，以高低不同的柱狀為主，平均高度約為8.7 μm。高柱狀細(xì)胞胞質(zhì)呈泡沫狀，核相對(duì)較小?；ず癖〔痪踔劣胁贿B續(xù)的現(xiàn)象，復(fù)層鱗狀化生者表層細(xì)胞寬大，胞質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的空泡（圖2）。扁平形的羊膜細(xì)胞，多數(shù)已纖維化，胞質(zhì)極少，胞核固縮深染（圖3）。

2.2 胎盤組織 絨毛多被橫斷，絨毛間隙較大，間隙內(nèi)可見數(shù)量不等的母血細(xì)胞。在絨毛表面上皮中，細(xì)胞滋養(yǎng)層不連續(xù)、細(xì)胞較少，以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主。合體細(xì)胞界限不清，合胞體結(jié)節(jié)（syncytail knot）多見。在AB-PAS染色的標(biāo)本上，兩組絨毛組織AB染色均呈陰性反應(yīng)，間質(zhì)呈弱陽性反應(yīng)。對(duì)照組在不同染色的標(biāo)本上，胎盤中央及邊緣部結(jié)構(gòu)無明顯差異，故不需分別描述。絨毛血管顯著擴(kuò)張，每一絨毛通常含有4～6個(gè)血管斷面，位于絨毛周邊的毛細(xì)血管與絨毛壁形成血管合體膜（vasculosyncytial membrane），薄而均勻（圖4）。胎盤絨毛膜板內(nèi)有密集而粗大的PAS陽性顆粒，滋養(yǎng)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)PAS陽性顆粒細(xì)密。羊水過少組絨毛間隙與絨毛結(jié)構(gòu)與對(duì)照組相似，但合體結(jié)節(jié)明顯增多、深染（圖5）。絨毛中軸血管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫（圖6），血管斷面數(shù)與對(duì)照組無明顯差異。滋養(yǎng)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)PAS陽性顆粒少見，可見基膜增厚及厚薄不均的現(xiàn)象。鏡下對(duì)合體結(jié)節(jié)進(jìn)行計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)方法是高倍鏡（×400）下每例胎盤隨機(jī)計(jì)數(shù)10個(gè)不重復(fù)視野內(nèi)絨毛數(shù)及合體結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)；計(jì)數(shù)絨毛中軸毛細(xì)血管斷面總數(shù)及形成血管合體膜的血管數(shù)；同時(shí)測(cè)量血管合體膜的厚度，測(cè)試方法是在PAS染色標(biāo)本上，油鏡下（×1000）每張切片隨機(jī)觀察不重疊的視野，測(cè)量血管合體膜厚度，每例標(biāo)本至少測(cè)量10個(gè)血管合體膜，計(jì)算出合體膜的平均厚度，結(jié)果見表1。

表1 胎盤絨毛合體結(jié)節(jié)及間質(zhì)血管比較（±s）

表1 胎盤絨毛合體結(jié)節(jié)及間質(zhì)血管比較（±s）

血管合體膜厚度（μm）對(duì)照組（n=15） 21.8±4.4 6.8±1.3 1.89±0.75羊水過少組（n=15） 43.4±7.2 7.1±1.9 2.04±0.92 P值 <0.01 >0.05 <0.05組別 合體結(jié)節(jié)數(shù)（%）單個(gè)絨毛血管斷面數(shù)（個(gè)）

圖1 正常羊膜上皮（×1000）

圖2 羊水過少羊膜（×1000）

圖3 羊水過少羊膜（×400）

3 討論

圖4 正常胎盤絨毛（×400）

圖5 羊水過少絨毛（×400）

圖6 羊水過少絨毛（×400）

人羊膜表面光滑，上皮細(xì)胞數(shù)量約2億左右，細(xì)胞表面有密集的微絨毛，整張羊膜展開可達(dá)2 m2。該上皮有活躍的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，參與羊水的形成和傳遞，還能合成、分泌和形成基底膜和細(xì)胞外間質(zhì)成分，并可分泌多種促生長因子、抗凋亡因子等[7-8]。一直以來，對(duì)不同病理性妊娠的研究，多集中于胎盤，而忽略了對(duì)孕晚期羊膜的研究。孕早期羊膜細(xì)胞多為扁平形，類似于毛細(xì)血管內(nèi)皮，具有良好的透析和分泌功能，是分泌羊水功能最旺盛的時(shí)期。本實(shí)驗(yàn)觀察到正常足月妊娠羊膜細(xì)胞大部分變?yōu)榱⒎叫魏偷椭鶢?，而羊水過少組羊膜細(xì)胞則以低柱狀和高柱狀為主且胞質(zhì)內(nèi)充滿空泡。雖然有報(bào)道指出羊膜上皮可復(fù)層鱗狀變，但未見先關(guān)圖片，本實(shí)驗(yàn)觀察到羊膜上皮有明顯的復(fù)層鱗狀化生現(xiàn)象，圖片清晰結(jié)構(gòu)典型，實(shí)為難得（見圖2）。雖然有2例細(xì)胞為扁平形，但細(xì)胞結(jié)構(gòu)致密纖維化，已處于固縮死亡狀態(tài)，是細(xì)胞遭受缺氧引起的重度退變，非但失去了液體傳遞功能及分泌功能，而且形成了一層致密的屏障，阻礙了羊膜對(duì)羊水平衡功能。對(duì)照組羊膜細(xì)胞特別是立方形細(xì)胞內(nèi)有細(xì)小的糖原顆粒，但在羊水過少組已很難看到，多被空泡代替，這種空泡多為線粒體及其他細(xì)胞器腫脹變性的表現(xiàn)，特別是線粒體的變化，會(huì)嚴(yán)重影響細(xì)胞的能量代謝。羊膜的特殊位置及結(jié)構(gòu)注定能量獲取艱難，糖原是細(xì)胞進(jìn)行功能活動(dòng)的能量來源，羊水過少患者細(xì)胞老化空泡變，糖原匱乏，也可能是羊水分泌減少的原因之一。

胎盤是母胎營養(yǎng)成分和激素信號(hào)的來源，因此，胎盤的正常結(jié)構(gòu)對(duì)胎兒的發(fā)育是至關(guān)重要的。孕晚期胎盤絨毛表面主要被覆合體細(xì)胞，合體細(xì)胞無核部與毛細(xì)血管之間的血管合體膜，是母胎進(jìn)行物質(zhì)交換的必由之路。合體細(xì)胞聚集，局部增厚形成合體結(jié)節(jié)，使結(jié)節(jié)外只留薄層胞質(zhì)，血管合體膜變薄，有利于妊娠晚期母胎之間的物質(zhì)交換。隨孕齡增加合體結(jié)節(jié)增加，一定量的合胞體結(jié)節(jié)是胎盤成熟的標(biāo)志[9-10]。Loukeris鏡下對(duì)不同孕期含合體結(jié)節(jié)的絨毛進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示20～25周為5.2%～9.l%，26～33周為10.8%～14.7%，36周為22.5%，37～40周為28%[11]。有學(xué)者認(rèn)為0～10%者為低結(jié)節(jié)，10%～30%者為平均結(jié)節(jié)，30%以上者為高結(jié)節(jié)，并認(rèn)為42周以后高結(jié)節(jié)顯著上升[12]。本研究結(jié)果對(duì)照組為21%，羊水過少組為45%，兩組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。因此，過多的合胞體結(jié)節(jié)，則是胎盤老化、退化凋亡過度等病理變化的結(jié)果，是胎盤、胎兒遭受缺氧的一個(gè)指征。本實(shí)驗(yàn)還顯示羊水過少組血管合體膜厚度增加，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這種結(jié)果與合胞體結(jié)節(jié)的升高、胎盤老化是相輔相成的。過多的合體結(jié)節(jié)和血管合體膜增厚導(dǎo)致羊水過少形成的機(jī)理，筆者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：（1）合體細(xì)胞核聚集、深染是細(xì)胞轉(zhuǎn)錄失活、細(xì)胞凋亡的不可逆表現(xiàn)，大量合體細(xì)胞的不作為，大大降低了胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)及分泌功能；（2）結(jié)節(jié)處厚度增加、結(jié)構(gòu)致密，占據(jù)了血管合體膜的面積，合體結(jié)節(jié)增多常伴有胎盤宮內(nèi)異常灌注，胎盤本身處于低氧或缺氧狀態(tài)，細(xì)胞缺氧氧化應(yīng)激反應(yīng)過度激活，進(jìn)一步加重絨毛上皮的損傷[13-14]；（3）血管合體膜增厚增大了交換距離，降低了物質(zhì)和氣體的交換速率，所有變化均指向一個(gè)病理生理結(jié)局，胎盤缺氧、血灌流不足循環(huán)能力下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，血流必然重新分配，腎血流量減少，尿量減少，最終使羊水減少。

羊膜和胎盤絨毛的這些組織病理學(xué)改變?yōu)檠蛩^少發(fā)生找到了形態(tài)學(xué)依據(jù)，筆者認(rèn)為形態(tài)學(xué)變化與羊水減少互為因果，形成了惡性循環(huán)。關(guān)于羊膜細(xì)胞、胎盤絨毛上皮損傷的程度與羊水過少程度之間的相關(guān)性，值得進(jìn)一步研究。

[1] Ohana O， Holcberg G， Sergienko R， et al.Risk factors for intrauterine fetal death （1988-2009）[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（9）：1079-1083.

[2]蘇桂蘭.過期妊娠羊水過少對(duì)圍生結(jié)局的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（23）：45-46.

[3]謝惠，尹春艷.羊水過少的病因?qū)W分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（5）：884-886.

[4] Smith R， Maiti K， Aitken R J.Unexplained antepartum stillbirth：a consequence of placental aging?[J].Placenta，2013，34（4）：310-313.

[5]覃友愛，董林紅，吳愛民.羊水過少發(fā)生率升高相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健，2008，23（12）：1862-1864.

[6] Petrozella L N， Dashe J S， Mclntire D D， et al.Clinical significance of borderline amniotic fluid index and oligohydramnios in preterm pregnancy[J].Obstet Gynecol，2011，117（2 Pt 1）：338-342.

[7]馬曉峰，董樂樂.人羊膜的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（26）：51-52.

[8] Litwiniuk M， Grzela T.Amniotic membrane：new concepts for an old dressing[J].Wound Repair Regen，2014，22（4）：451-456.

[9]成令忠，鐘翠平，蔡文琴.現(xiàn)代組織學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1047-1054.

[10] Sankar K D， Bhanu P S， Kiran S， et al.Vasculosyncytial membrane in relation to syncytial knots complicates the placenta in preeclampsia：a histomorphometrical study[J].Cell Biol，2012，45（2）：86-91.

[11] Loukeris K， Sela R， Baergen R N.Syncytial knots as a reflection of placental maturity：reference values for 20 to 40 weeks gestational age[J].Pediatr Dev Pathol，2010，13（4）：305-309.

[12]趙一平，陳謂芬.ICP圍產(chǎn)兒死亡與胎盤病變的關(guān)系[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2000，22（2）：126-127.

[13] Rajakumar A， Cerdeira A S， Rana S， et al.Transcriptionally active syncytial aggregates in the maternal circulation may contribute to circulating soluble fms-like tyrosine kinase 1 in preeclampsia[J].Hypertension，2012，59（2）：256-264.

[14] Fogarty N M， Ferguson-Smith A C， Burton G J.Syncytial knots（Tenney-Parker changes） in the human placenta：evidence of loss of transcriptional activity and oxidative damage[J].Am J Pathol，2013，183（1）：144-152.