李健民

廣東省新興縣人民醫(yī)院骨科，廣東新興527400

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果分析

李健民

廣東省新興縣人民醫(yī)院骨科，廣東新興527400

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法回顧性分析本院2010年10月～2013年10月收治的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的資料，根據(jù)不同的手術(shù)方式，將患者分為觀察組、對照組，每組30例。觀察組患者采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療，對照組患者采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療。記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，同時記錄兩組患者術(shù)中行X線透視次數(shù)。術(shù)后觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后下床活動時間和住院時間。隨訪6個月，采用Harris評分法評價兩組患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果觀察組的手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、X線透視次數(shù)少、住院時間短、下床活動時間短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月，觀察組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論THA治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在患者體質(zhì)允許、無絕對手術(shù)禁忌證的前提下，是首選治療方案，具有良好的臨床效果，值得臨床推廣。

高齡；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；髖關(guān)節(jié)功能

隨著人們生活生活水平的提高，我國正逐漸進入老齡化社會，居民平均壽命明顯延長，老年人發(fā)生創(chuàng)傷骨折的概率大增，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型，對于高齡（＞70歲）股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者，因其多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病和骨質(zhì)疏松等，治療方案多樣，有保守治療、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定治療，高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期行手術(shù)治療，能減輕患者臥床的痛苦，有利于術(shù)后開展功能鍛煉，降低術(shù)后臥床所帶來的各種并發(fā)癥發(fā)生率，顯著降低患者死亡率，內(nèi)固定把持力降低，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動甚至脫落［1］，對于老年患者能否應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也是臨床研究的熱點，本研究分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

（THA）和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）手術(shù)方案對患者治療效果、手術(shù)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年10月～2013年10月收治的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的資料，根據(jù)不同的手術(shù)方式，將患者分為觀察組、對照組，每組30例。觀察組中男12例，女18例，年齡70～85歲，平均（76.5±4.8）歲，致傷原因：交通事故傷13例，跌傷10例，高空墜落傷7例，合并高血壓17例，糖尿病8例，COPD 4例，腦梗死后遺癥3例；對照組中男11例，女19例，年齡70～87歲，平均（75.9±5.2）歲，致傷原因：交通事故傷14例，跌傷11例，高空墜落傷5例，合并高血壓14例，糖尿病9例，COPD 6例，腦梗死后遺癥2例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后完善心、腦、肺、肝、腎等功能檢查，同時給予脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，評價患者的一般情況，兩組患者均為高齡患者，合并較多基礎(chǔ)疾病，術(shù)前積極控制高血壓、血糖水平，血壓穩(wěn)定在145/85 mm Hg左右，血糖控制在＜8.1 mmol/L，維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡，既往合并心血管疾病患者均給予持續(xù)性心電監(jiān)護，術(shù)前應(yīng)用抗生素，保證術(shù)中抗生素濃度［2］。

1.2.1 觀察組患者采用持續(xù)性硬膜外麻醉，全部病例采用人工THA，根據(jù)患者的骨質(zhì)條件及健康狀況選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，分別為股骨柄假體骨水泥型、金屬臼杯生物型、雙極人工股骨頭。采用Moore或Gibson依次切開大轉(zhuǎn)子、股骨頭、股骨頸及髖臼緣，順著股骨頸長軸切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頸，小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處［3］，截斷股骨頸，將位于骨折線與截骨面之間的股骨頭及股骨頸取出，打磨髖臼，伴有骨折疏松的患者，打磨髖臼型號較金屬杯型號小1號，以獲得壓配固定，置入臼杯，附加2枚螺釘固定，將分離的股骨頸擴髓，與骨折端拼接，骨折塊用骨水泥和鋼絲捆扎固定。復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢長度及活動度，放置血漿引流管，修復(fù)關(guān)節(jié)囊［4］，在轉(zhuǎn)子間嵴上鉆3～4個孔，外旋肌縫合到轉(zhuǎn)子間嵴上，縫合臀大肌筋膜，加強關(guān)節(jié)后方軟組織，縫合皮膚切口。

1.2.2 對照組采用PFN手術(shù)方法，患者取仰臥位，行持續(xù)性硬膜外麻醉，在C型臂X線機透視下閉合牽引復(fù)位，大轉(zhuǎn)子定點上5 cm作長約5 cm的縱形切口，顯露大轉(zhuǎn)子，以大轉(zhuǎn)子為定點進針，插入導(dǎo)針，鉆頭沿導(dǎo)針擴髓，PFN主釘打入股骨近端，鉆頭擴外側(cè)皮質(zhì)，打入螺旋刀并鎖定，擰入遠端螺釘，擰入尾帽，放置引流管，關(guān)閉切口。

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～7 d，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，配合雙下肢機械按摩，術(shù)后2～3 d，拔出血漿引流管。兩組患者術(shù)后穿穿防旋鞋，患肢外展30°，不負重功能鍛煉。

1.3 觀察項目

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)，同時比較兩組患者的術(shù)后下床活動時間、并發(fā)癥（墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染、髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)脫位）情況及住院天數(shù)。隨訪6個月，采用Harris評分方法評價兩組患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能。從患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能及畸形等方面評價關(guān)節(jié)功能，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)、住院時間和下床活動時間的比較

觀察組患者手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、X線透視次數(shù)少、住院時間短、下床活動時間短，與對照組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)、住院時間和下床活動時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)、住院時間和下床活動時間的比較（±s）

?

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染、髖部疼痛并發(fā)癥發(fā)生率較低，與對照組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（％）］

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

術(shù)后6個月，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

3 討論

老年人因年齡因素常發(fā)生骨質(zhì)疏松，同時老年人合并腦血管疾病，身體反應(yīng)功能下降，容易出現(xiàn)摔倒等損傷情況，一般在后臀著地后，容易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折［5］，骨折線位于股骨小轉(zhuǎn)子水平以上到股骨頸關(guān)節(jié)囊邊緣水平之間的部位，出現(xiàn)骨折后，對患者及家屬產(chǎn)生較大影響，因此要對患者進行及時有效的治療。

轉(zhuǎn)子間骨折，傳統(tǒng)的治療方案多采用保守治療，患者長期臥床，產(chǎn)生墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命健康，降低其生活質(zhì)量［6］。同時患者家屬缺乏護理經(jīng)驗，容易產(chǎn)生外翻畸形、髖內(nèi)翻、下肢短縮等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，多采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，內(nèi)固定材料包括THA、PFN以及角鋼板、DHS、Camma釘?shù)?，DHS手術(shù)具有一些不足，可出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮及外翻畸形、骨折局部塌陷，頭釘穿出股骨頭等，同時手術(shù)創(chuàng)傷大，對于耐受性差的患者，不宜應(yīng)用［7］。Camma釘包括1個拉釘、1個長髓內(nèi)釘、1個防旋螺釘，2個遠端鎖釘，通過拉力螺釘與髓內(nèi)釘相結(jié)合將股骨上端與股骨頸結(jié)合在一起，形成中軸性固定，局部加壓更為直接，對骨骼血液及生物血液影響較小，但其抗旋轉(zhuǎn)能力差，外翻角度很大，容易導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。

THA能保證股骨矩的重建，增強股骨干與股骨頸連接部位的承重能力［8］，早日下床，恢復(fù)承重速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在本組資料中，通過表2可以看出觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。PFN在近端骨折中應(yīng)用較為廣泛，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、穩(wěn)定性高、抗旋轉(zhuǎn)能力強等優(yōu)點，效果得到一致認可，但大量臨床研究［9］表明，轉(zhuǎn)子間骨折以高齡患者為多見，多數(shù)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，同時伴有骨質(zhì)疏松，任何內(nèi)固定都無法實現(xiàn)早期下床活動，長期臥床，容易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，部分患者不遵從醫(yī)囑，早期下床活動，導(dǎo)致再次骨折或內(nèi)固定物松動，螺釘滑出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。在本組資料中，由表2可以看出，對照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，也證明了這一觀點。

人工THA治療老年非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，因國內(nèi)外骨科對其治療存在爭議［10］，沒有得到真正普及，目前THA已經(jīng)較為成熟，創(chuàng)傷較前減少，手術(shù)時間縮短，關(guān)節(jié)功能可以在較短時間內(nèi)恢復(fù)，早期下床在助行器幫助下下地鍛煉，減少長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，促進關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。相對于內(nèi)固定而言，THA能大大縮短臥床時間，患者可盡早實現(xiàn)康復(fù)鍛煉和體力活動，可有效降低死亡率，保證患者的生活質(zhì)量。

由表3可以看出，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到86.7％，這些都說明THA是治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳選擇，有利于改善患者的生活質(zhì)量，但其并非毫無缺點，觀察組仍有13.3％患者髖關(guān)節(jié)功能未達到良，說明THA目前還不是很完善，仍需要繼續(xù)改進。同時從表1中可以看出觀察組患者手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大，需作好患者術(shù)前評估，觀察組患者術(shù)后行C型臂X線機透視次數(shù)少，對患者影響較小。筆者認為，并非所有患者均適用THA治療，需滿足以下條件：骨折性質(zhì)為粉碎性或不穩(wěn)定型［11］；膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)無明顯活動受限；伴有嚴重骨質(zhì)疏松，預(yù)計內(nèi)固定療效不佳；內(nèi)固定失敗，需再次手術(shù)治療；長期臥床者；髖關(guān)節(jié)早已存在風濕、炎癥、變形、壞死等病變。對于伴有嚴重感染性疾病、病灶周圍有惡性腫瘤、關(guān)節(jié)神經(jīng)性病變合并外展肌肉癱瘓患者不宜進行THA手術(shù)。

重視高齡患者，更要考慮其能否安全度過手術(shù)，全面了解其病情，包括傷前生活能力，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者能否活動密切相關(guān)，進行術(shù)前生活質(zhì)量評價，積極控制內(nèi)科疾病，對高血壓和糖尿病患者給予降壓和降糖處理，有貧血和低蛋白的患者進行輸血或輸?shù)鞍祝?2］，盡早停用影響手術(shù)的麻醉藥物。注意與患者家屬進行溝通，讓其了解手術(shù)和麻醉的風險，有利于更好地配合。

THA治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在患者體質(zhì)允許、無絕對手術(shù)禁忌證的前提下，是首選治療方案，具有良好的臨床效果，值得臨床推廣。

［1］周曉崗，陳崢嶸，王少俊，等.股骨近端髓內(nèi)釘與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（3）：240-244．

［2］杜兵強.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6（5）：125-126．

［3］梅漢堯，索鵬，周永頂，等.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（8）：725．

［4］邱永芳.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（22）：2476-2478．［5］姬強明，李戰(zhàn)春.高齡股骨粗隆間骨折病人的人工關(guān)節(jié)置換策略［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（4）：548-549．

［6］郝偉，王新，周路綱，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同治療方法對比研究［J］.中華實驗外科雜志，2014，31（6）：1362-1364．

［7］孫玉明，蔣東明，毛國慶.人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．中國骨傷，2009，22（12）：136-137．

［8］高輝.人工股骨頭置換對70歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折患者的療效［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)雜志，2008，12（35）：6879-6882．

［9］華敏良，姚練波，曹燕明.人工股骨頭置換術(shù)在高齡老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（19）：245-246．

［10］劉忠唐，潘孝云，王琦，等．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失?。跩］．中華骨科雜志，2011，31（7）：784-788．

［11］李雄杰，蔣家正.3種內(nèi)固定材料治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（16）：1271-1272．

［12］王少林，譚祖鍵，周明全，等．應(yīng)用生物型普通柄（短柄）假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（2）：127-131．

［13］劉建敏，周亞凈，曹建明，等.不同體位下股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折肥胖患者效果觀察［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（14）：52-55.

［14］梁周.不同方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，22（3）：32-34.

［15］趙學(xué)輝，張偉，阮臘林，等.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘不擴髓治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，22（2）：52-55.

Clinical effect analysis of hip arthroplasty in the treatment of advanced age unstable intertrochanteric fracture

LI Jian-min
Department of Orthopedics，People′s Hospital of Xinxing County in Guangdong Province，Xinxing527400，China

Objective To explore the clinical effect of hip arthroplasty in the treatment of advanced age unstable intertrochanteric fracture.Methods Data from elderly patients with unstable intertrochanteric fracture from October 2010 to October 2013 treated in our hospital were retrospectively analyzed.According to different surgical methods，patients were divided into observation group（n=30）and control group（n=30）.Patients in observation group were given total hip arthroplasty（THA），while patients in observation group were given proximal femoral nail（PFN）.Operation timeIntroperative，amount of bleeding，and times of X-ray fluoroscopy in both groups were recorded.The incidence of complication，time of being off bed and hospital stay after surgery in two groups were observed.After 6-month follow up，postoperative hip joint function was evaluated by Harris score in two groups.Results Longer operation time，more amount of bleeding，and fewer times of X-ray fluoroscopy，shorter hospital stay，shorter time of get off bed activity in observation group compared with control group and there was a statistical difference（P＜0.05）.Incidence rate of complication including hypostatic pneumonia and deep venous thrombosis of lower limbs was lower in observation group compared with that in control group with a statistical difference（P＜0.05）.After 6 months surgery，excellent and good rate of hip joint function in observation group was higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion At premise of physical condition permission and being no absolute surgical contraindications，THA in the treatment of advanced unstable intertrochanteric fracture is a preferred therapeutic regimen.It obtains a good clinical effect，and is worthy of expansion in clinic.

Asvanced age；Hip arthroplasty；Unstable intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail；Hip joint function

R274.12

A

1674-4721（2015）05（a）-0091-04

2015-01-16 本文編輯：許俊琴）