馮俊祥李 晶姚建強(qiáng)馬 捷劉 鵬宋文慧▲

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，太原030001；2.山西醫(yī)用組織庫，太原030006

椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床探討

馮俊祥1李 晶2姚建強(qiáng)1馬 捷1劉 鵬1宋文慧1▲

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，太原030001；2.山西醫(yī)用組織庫，太原030006

目的探討球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）與經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果。方法選取2012年3月～2014年2月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行椎體成形術(shù)的患者105例，將患者分為兩組，A組48例（行PKP）；B組57例（行PVP）。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、術(shù)前術(shù)后的VAS評分、椎體后凸角、椎體高度。結(jié)果105例患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，兩組術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月的VAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B組術(shù)后的椎體后凸角分別為（9.5±5.0）°和（12.2±3.5）°，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A、B組術(shù)后的椎體高度分別為（2.04±0.41）、（1.33±0.26）cm，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)，A組的椎體后凸角改善程度、椎體高度恢復(fù)程度較B組明顯（P＜0.01）。結(jié)論P(yáng)KP與PVP能有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛，改善其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，但在后凸畸形矯正，壓縮椎體高度恢復(fù)方面，PKP具有明顯的優(yōu)勢，在臨床中有一定的研究及應(yīng)用價(jià)值。

球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）有較高的臨床發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國每年大約有70萬人發(fā)生OVCF。隨著我國人口老齡化日趨顯著，骨質(zhì)疏松及其帶來的椎體壓縮性骨折的患者數(shù)量也越來越多。早期患者喪失活動(dòng)能力，后期部分患者出現(xiàn)肺功能惡化，甚至死亡等［1］。

骨質(zhì)疏松是由于骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)退化以及骨量減少而導(dǎo)致的骨強(qiáng)度大幅度衰退，是一種常見的疾病。相關(guān)資料［2］顯示，由于骨質(zhì)疏松的發(fā)生，椎體的骨密度（bone mineral density，BMD）也隨之降低，約有30％的老年人會(huì)并發(fā)1個(gè)或是多個(gè)椎體壓縮性骨折（VCF），其治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括臥床休息、鎮(zhèn)痛、理療、支具外固定等，臨床效果并不理想。近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutanous kyphoplasty，PKP）與經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）已經(jīng)成為治療OVCF的主要方法，微創(chuàng)技術(shù)能快速解除患者腰背部疼痛癥狀，明顯改善患者生的活質(zhì)量［3］。本院對105例OVCF患者采用PKP或PVP治療，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年2月本院收治的OVCF患者105例，將患者分為兩組。PKP組：48例，男11例，女37例，年齡57～88歲，平均（72.2±7.5）歲。PVP組：57例，男15例，女42例，年齡58～86歲，平均（74.1±6.8）歲。從受傷至手術(shù)治療的時(shí)間為1～14 d，平均9 d?；颊叩膿p傷節(jié)段分別為T12：36例，L1：28例，L2：17例，L3：14例，L4：10例?；颊呷朐汉蠼?jīng)影像學(xué)檢查均為椎體壓縮性骨折，臨床癥狀主要為腰背痛，大部分患者日常生活能力有所下降，術(shù)前無脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀，影像學(xué)檢查符合骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的表現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)行CT掃描及三維重建。所有患者測定BMD：BMD用標(biāo)準(zhǔn)雙能X線骨密度儀測定，本研究中患者BMD值在-2.4 s～-3.7 s，平均-2.83 s。

1.2 治療方法

患者入院后，常規(guī)行BMD測定，給予抗骨質(zhì)疏松、止痛等對癥處理。同時(shí)鼓勵(lì)患者訓(xùn)練俯臥位時(shí)間持續(xù)約30 min。完善術(shù)前MRI、CT三維重建、X線檢查，對椎弓根的位置及椎體后壁的完整性進(jìn)行評估。完善入院檢查，治療基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌證，無明顯手術(shù)禁忌證的患者行PKP或PVP手術(shù)。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 PVP組患者取俯臥位，胸骨柄以及髂前上棘水平墊置軟墊保持胸腰椎過伸。C型臂X線機(jī)透視定位骨折的椎體，確定椎弓根的位置及體表投影并作標(biāo)記。給予患者局部麻醉，心電監(jiān)護(hù)。消毒鋪單后，在C型臂X線透視下由正位椎弓根的外上方（左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘）與矢狀面成10°～15°夾角行經(jīng)皮穿刺，穿刺針通過椎弓根，深度達(dá)椎體前1/3。確認(rèn)穿刺針位置良好后，拔除針芯。調(diào)配PMMA骨水泥，在正、側(cè)位X線間斷透視監(jiān)控下注入椎體。透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止，嚴(yán)密監(jiān)測注射過程中椎體內(nèi)骨水泥的分布情況，若有滲漏發(fā)生時(shí)，灌注需立即停止［4］。最后退針縫合皮膚。

1.3.2 PKP組麻醉、體位、穿刺方法同PVP。穿刺后更換工作套管。用骨鉆沿著工作套管插入椎體直至椎體前壁2～3 mm處建立工作通道，然后拔除骨鉆，用導(dǎo)針探查工作通道。拔除導(dǎo)針后沿工作通道置入球囊，X線透視下緩慢注入顯影劑擴(kuò)張球囊。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意后停止加壓，抽出顯影劑并退出球囊［5］。調(diào)制PMMA骨水泥至黏稠狀態(tài)，X線透視監(jiān)控下利用推桿將骨水泥推入椎體，至X線側(cè)位透視顯示骨水泥沿骨小梁間隙毛刺狀浸潤至椎體邊緣。退針及縫合步驟同PVP。

手術(shù)結(jié)束后留觀15 min，在患者無異常和不適后，送回病房。術(shù)后行6～12 h監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后第1天常規(guī)行X線復(fù)查；依據(jù)情況在術(shù)后1～3 d坐起及離床活動(dòng)，術(shù)后繼續(xù)治療骨質(zhì)疏松癥。

1.4 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

①測量椎體后凸角：骨折椎體相鄰椎間盤高度在脊柱后凸畸形矯正后發(fā)生變化，椎間盤有退變存在，測量時(shí)參照傷椎體上下終板，無法獲取實(shí)際矯正脊柱后凸畸形的度數(shù)，本實(shí)驗(yàn)中后凸角指傷椎的上位上終板（正常椎體）和下位下終板（正常椎體）延長線的垂線夾角；②椎體中部高度：椎體壓縮骨折部位高度α0采用X線攝片測量，并測量上位椎體相應(yīng)部位高度α1及下位椎體相應(yīng)部位高度α2；③術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月的疼痛視覺模擬評分（VAS）：無痛為0分，劇烈疼痛為10分；④記錄注入骨水泥計(jì)量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況：骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折、感染肺栓塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及術(shù)前術(shù)后VAS評分的比較

A、B組的手術(shù)時(shí)間分別為（47±3.5）、（43±3.5）min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組的骨水泥注入量為（5.56±0.82）ml，B組為（4.82±0.75）ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，兩組術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月的VAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；

兩組術(shù)前和術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評分的比較（分，±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.2 兩組術(shù)前術(shù)后椎體后凸角、椎體高度的比較

兩組術(shù)后的椎體后凸角、椎體高度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且A組的椎體后凸角改善程度、椎體高度恢復(fù)程度較B組明顯（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后椎體后凸角、椎體高度的比較（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后椎體后凸角、椎體高度的比較（±s）

與B組術(shù)后同指標(biāo)比較，*P＜0.01

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3 討論

3.1 手術(shù)效果

PKP與PVP是脊柱外科的微創(chuàng)技術(shù)，診斷明確的OVCF經(jīng)皮向椎體內(nèi)注入骨水泥可以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性的目的，以防止椎體塌陷，緩解疼痛，還可以適當(dāng)恢復(fù)椎體高度［6］。本研究中所有患者術(shù)后腰背疼痛均明顯緩解或消失，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月的VAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種手術(shù)方法均有顯著的止痛效果［7］。謝曉勇等［8］認(rèn)為，PKP在臨床上可取得更顯著的療效：PKP通過膨脹裝置經(jīng)壓縮的椎體，可減輕疼痛、改善功能、預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷和變形。同時(shí)球囊擴(kuò)張后注入骨水泥可盡可能地恢復(fù)椎體高度，增加了椎體的強(qiáng)度，而且還能改善椎體形態(tài)和脊柱曲度。球囊擴(kuò)張形成的空腔周圍BMD增加，降低了骨水泥外滲的可能性，并且能注入足量的骨水泥。相關(guān)文獻(xiàn)［9］顯示，PKP比PVP的骨水泥注入量平均多1 ml。相對來說，PVP穿刺針較細(xì)，注入椎體內(nèi)骨水泥的量較PKP少，且推注骨水泥時(shí)不能產(chǎn)生足夠的壓力使椎體高度明顯恢復(fù)。此外，Mukherjee等［10］通過在胸椎標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)測定，結(jié)果顯示，在生理性前負(fù)荷作用下球囊擴(kuò)張能夠更加明顯地矯正椎體后凸畸形，并使軸向負(fù)荷力線后移，同時(shí)恢復(fù)為椎體壓縮骨折前的排列，減少由椎體軸向負(fù)荷力線前移在鄰近椎體上的額外屈曲力矩，從而降低鄰近椎體的再骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，A組的椎體后凸角改善程度、椎體高度恢復(fù)程度較B組明顯（P＜0.01），表明PKP治療OVCF能顯著改善椎體形態(tài)和脊柱生理曲度。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證與相對禁忌證

PKP與PVP取得良好效果的關(guān)鍵就是掌握適應(yīng)證，主要適用于：OVCF伴有嚴(yán)重腰背痛且無嚴(yán)重神經(jīng)受壓癥狀和椎體后壁完整者。PKP、PVP治療OVCF沒有絕對禁忌證，相對禁忌證主要有：①無任何臨床癥狀如腰背痛的OVCF；②不是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松而引起的椎體壓縮性骨折；③有脊髓、神經(jīng)受壓癥狀；④椎體壓縮＞75％；⑤伴有椎弓根骨折；⑥嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；⑦手術(shù)部位有感染者；⑧中青年患者。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

PKP和PVP的并發(fā)癥主要有：感染、硬膜外血腫、肋骨骨折、術(shù)后再骨折（鄰近椎體與手術(shù)椎體）以及與骨水泥滲漏有關(guān)的神經(jīng)癥狀、全身性癥狀甚至肺栓塞等。其中，骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)［11-12］報(bào)道其發(fā)生率約為8％，但多數(shù)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。Baroud等［13］認(rèn)為骨水泥滲漏與注射的劑量成正相關(guān)，Belkoff等［14］通過尸體標(biāo)本研究認(rèn)為，PMMA注入量于腰椎和胸椎分別為4.4、2.5 ml。以往的經(jīng)驗(yàn)是腰椎注射骨水泥6 ml以內(nèi)。本研究中105例患者，出現(xiàn)骨水泥滲漏患者為5例，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例數(shù)量不夠多有關(guān)。5例并發(fā)癥患者骨水泥滲漏未進(jìn)入椎管，無臨床癥狀。肺栓塞是PKP/PVP手術(shù)中發(fā)生率較低但是后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Hulme等［12］相關(guān)研究人員報(bào)道，PVP和PKP術(shù)后肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分別是0.6％、0.01％，甚至Choe等［15-16］提出了存在一定比例的臨床無任何癥狀的PMMA進(jìn)入肺循環(huán)以及影像學(xué)上存在肺栓塞的情況。Majd等［17］通過跟蹤研究發(fā)現(xiàn)了1例患者因骨水泥滲漏而產(chǎn)生了神經(jīng)性放射痛，隨后經(jīng)過局部神經(jīng)阻滯封閉而癥狀緩解，因此，為了防止神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生，首先要求精確穿刺；其次就是避免有可能引起骨水泥滲漏的各種原因。本研究中患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、硬膜外血腫及肋骨骨折，術(shù)后椎體再骨折在隨訪期間均未出現(xiàn)，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察隨訪時(shí)間。

多項(xiàng)研究［18］結(jié)果表明，經(jīng)過PKP/PVP治療，所有的OVCF患者術(shù)后腰背疼痛均能明顯緩解或消失，Kumar等［19］通過對52例OVCF患者分別接受PVP和

PKP手術(shù)的患者為期42周的隨訪，發(fā)現(xiàn)在緩解疼痛的效果方面，PKP手術(shù)組的近遠(yuǎn)期效果都比PVP手術(shù)組要好。同時(shí)Xing等［20］通過最新的Meta分析結(jié)果認(rèn)為，與PVP相比較，PKP不僅能夠更好地矯正脊柱的后凸畸形、重建傷椎的前柱高度，而且能夠降低術(shù)中骨水泥發(fā)生滲漏的概率，安全性更高，但其能否減少椎體高度丟失、是否會(huì)增高鄰近椎體在骨折的發(fā)生率，尚需臨床繼續(xù)觀察和對比研究。

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Clinical inveatigation of vertebral plasty in the treatment of osteoporosis vertebral compressed fracture

FENG Jun-xiang1LI Jing2YAO Jian-qiang1MA Jie1LIU Peng1SONG Wen-hui1▲
1.Department of Spine Surgery，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2.Shanxi Medical Tissue Bank，Taiyuan030006，China

Objective To explore the clinical effect of balloon dilation percutaneous kyphoplasty（PKP）and percutaneous vertebroplasty（PVP）in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Methods From March 2012 to February 2014，105 patients with OVCF admitted into our hospital and performed with vertebral plasty were selected and divided into two groups:group A（PKP group，n=48）and group B（PVP group，n=57）.The operation time，amount of bone cement injection，VAS score before and after operation，vertebral kyphosis angle，vertebral height between two groups were compared.Results All participants were followed-up for 6 months，VAS score after 1 day and 6 months surgery in two groups displayed statistical difference in comparison with those before surgery（P＜0.05）.Vertebral kyphosis angle in group A and B after surgery was（9.5±5.0）°and（12.2±3.5）°respectively，and there was a statistical difference compared with before surgery（P＜0.01），vertebral height in group A and B after surgery was（2.04±0.41）and（1.32±0.26）cm respectively，which had statistical difference compared with those before surgery（P＜0.01）.The improvement degree of vertebral kyphosis angle and recovery degree of vertebral height in group A was more obvious compared with group B（P＜0.01）.Conclusion PKP and PVP can effectively alleviate pain in patients with OVCF and improve clinical symptom and life quality of patients，but PKP get some remarkable superiorities on correction of kyphosis and recovery of compressed vertebral height，which has certain research and application value in clinic.

Balloon dilation percutaneous kyphoplasty；Percutaneous vertebroplasty；Osteoporotic vertebral compression fracture

R683.2

A

1674-4721（2015）05（a）-0087-04

2014-12-19 本文編輯：許俊琴）

馮俊祥（1980-），男，山西陽泉人，2012級臨床醫(yī)學(xué)在讀碩士研究生，研究方向：脊柱外科與骨移植

▲通訊作者：宋文慧（1970-），男，山西長治人，博士，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：脊柱外科與骨移植