李宏霞 呂文濤 趙子霞 查貿(mào)孔

酒鋼醫(yī)院，甘肅嘉峪關(guān)735100

冠狀動(dòng)脈鈣化積分對(duì)PCI患者臨床預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究

李宏霞 呂文濤 趙子霞 查貿(mào)孔

酒鋼醫(yī)院，甘肅嘉峪關(guān)735100

目的探討冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CCS）對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法分析本院2010年6月～2014年6月接受擇期PCI治療的132例患者資料，均于術(shù)前行256層螺旋CT掃描，經(jīng)智能軟件系統(tǒng)計(jì)算CCS。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄有無死亡、再發(fā)心絞痛、心肌梗死等心血管不良事件，或復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、有無支架內(nèi)再狹窄等。結(jié)果CCS＞400組患者病變血管段數(shù)均顯著高于CCS≤100組及100＜CCS≤400組（P＜0.01）；CCS＞400組患者冠狀動(dòng)脈狹窄70％～99％、100％均顯著高于其他兩組（P＜0.05或P＜0.01）。PCI術(shù)后隨訪，CCS＞400組患者心血管事件發(fā)生率均高于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論CCS越高冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，多支及分叉病變比例顯著增高，PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率明顯升高，其是PCI術(shù)后患者預(yù)后的有力預(yù)測(cè)因素。

冠狀動(dòng)脈鈣化積分；冠狀動(dòng)脈造影；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；預(yù)測(cè)價(jià)值

冠狀動(dòng)脈鈣化病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的特異性標(biāo)志，也是粥樣硬化斑塊負(fù)荷程度的標(biāo)志［1］。鈣化積分檢查作為一種無創(chuàng)、安全、可靠的檢測(cè)方法，已成為預(yù)測(cè)及診斷冠心病的重要指標(biāo)之一。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈鈣化病變與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化病變會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支架的膨脹不全和貼壁不良，將顯著增加血管夾層或破裂的風(fēng)險(xiǎn)，增加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)與冠狀動(dòng)脈造影比對(duì)，冠狀動(dòng)脈鈣化積分（coronary calcium score，CCS）越高，冠狀動(dòng)脈狹窄病變程度越高，彌漫性病變?cè)絿?yán)重［2-7］。對(duì)于評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度和指導(dǎo)心臟血運(yùn)重建方式具有重要意義。本文旨在探討CCS對(duì)PCI術(shù)后患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年6月～2014年6月本院臨床確診冠心病，有心絞痛或心肌梗死病史，心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查符合冠心病改變，擬行擇期PCI治療患者

132例，其中男性110例，女性22例；年齡38～76歲，平均56.36歲；其中71例有高血壓病史，35例有糖尿病。依據(jù)CCS分為3組，3組患者臨床資料除年齡外（CCS＞400組年齡高于CCS≤100組，P＜0.05），其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表13 組患者臨床資料的比較［n（％）］

1.2 研究方法

入選患者均已確診為冠心病，院前及入院后均接受規(guī)范強(qiáng)化藥物治療，包括抗血小板、降脂、降壓、擴(kuò)冠改善心肌供血。術(shù)前接受CCS檢查，成功實(shí)施擇期PCI術(shù)。術(shù)后均接受規(guī)范藥物治療：阿司匹林腸溶片0.1 g/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板聚集治療，堅(jiān)持使用羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑降脂，依據(jù)個(gè)體差異選擇使用β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月隨訪，包括門診復(fù)查、再住院和電話隨訪。記錄隨訪期間發(fā)生的心血管不良事件：心源性死亡、非致死性的急性心肌梗死、緊急靶血管血運(yùn)重建（本院主要指緊急PCI術(shù)）、支架再狹窄、心絞痛復(fù)發(fā)入院率等。

1.2.1 CCS檢查采用Briliance 256層CT，先行心臟定位掃描。采取心電門控，掃描范圍自氣管隆突至心膈面下，層厚2.5 mm，0.5 s軸位掃描。患者在一次屏氣時(shí)完成掃描，掃描后傳至工作站進(jìn)行分析。圖像于工作站將整合心電圖進(jìn)行選擇，鈣化沿血管分布，鈣化積分的計(jì)算由鈣化面積、體積、血管分布等因素決定。該過程由智能軟件參與完成。圖像可標(biāo)出所有血管的名稱。影像診斷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］：冠心病診斷、風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)如下。0分：未出現(xiàn)可識(shí)別性鈣化斑，90％～95％無冠心?。?～10分：微小鈣化斑，低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；11～100分：小鈣化斑，中度心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；101～400分：中度鈣化斑，高度心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；＞400分：廣泛鈣化斑，極高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療采用血管造影及數(shù)字成像系統(tǒng)，常規(guī)經(jīng)右橈動(dòng)脈或經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，插入6F冠脈造影導(dǎo)管，升至主動(dòng)脈，依次行左、右冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)比劑為碘普羅胺，370 mgI。采用常規(guī)體位投照，依靠采集影像評(píng)估冠脈的病變，結(jié)果參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)修訂的冠狀動(dòng)脈分段法，將左右冠狀動(dòng)脈分為16段，由經(jīng)驗(yàn)豐富介入科影像醫(yī)師及具備介入準(zhǔn)入資格的心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)血管內(nèi)徑≥2 mm的冠狀動(dòng)脈血管進(jìn)行評(píng)估。國(guó)際上通常采用目測(cè)直徑法，按公式計(jì)算：血管狹窄程度=（D1-D2）/D1×100％。D1指狹窄近段的正常血管直徑，D2指狹窄處血管直徑。依血管狹窄程度將冠狀動(dòng)脈狹窄分為以下情況。①輕度狹窄：冠狀動(dòng)脈狹窄＜50％；②中度狹窄：冠狀動(dòng)脈狹窄為50％～70％；③重度狹窄：冠狀動(dòng)脈狹窄為70％～99％；④完全閉塞：冠狀動(dòng)脈狹窄為100％。于狹窄病變＞75％的靶病變血管植入雷帕霉素藥物涂層支架，復(fù)查造影，TIMI血流3級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者冠狀動(dòng)脈病變情況的比較

CCS＞400組患者病變血管段數(shù)均顯著高于CCS≤100組及100＜CCS≤400組（P＜0.01）；CCS＞400組患者冠狀動(dòng)脈狹窄70％～99％、100％均顯著高于其他兩組（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表23 組患者冠狀動(dòng)脈病變情況的比較［n（％）］

2.2 3組患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率的比較

隨訪3組均無死亡病例，3組心血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表33 組患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率的比較

3 討論

冠心病是影響人民健康的常見病之一，常猝然發(fā)病引起嚴(yán)重后果，在發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病是最大致死原因［8］，近年來在我國(guó)發(fā)病率不斷升高。隨著多層螺旋CT技

術(shù)的發(fā)展及冠心病介入治療的廣泛開展，冠心病患者及時(shí)得到早期診斷、治療，使一部分造影劑過敏患者獲益。檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化結(jié)合冠狀動(dòng)脈三維重建影像圖，能預(yù)測(cè)冠心病手術(shù)危險(xiǎn)性，可以根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化情況予以動(dòng)態(tài)評(píng)估，并實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。此方法還能評(píng)估經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后再狹窄情況［9］。

冠心病的基本病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化是已被病理學(xué)所證實(shí)的事實(shí)［10］，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度和范圍呈正比，鈣化與粥樣斑塊密切相關(guān)［11］，是進(jìn)展期動(dòng)脈粥樣硬化性的標(biāo)志［12］。冠狀動(dòng)脈鈣化往往是動(dòng)脈粥樣硬化的伴隨表現(xiàn)，是一個(gè)主動(dòng)的調(diào)節(jié)過程。雖然冠狀動(dòng)脈鈣化在一定程度上有助于提高斑塊的穩(wěn)定性，但冠狀動(dòng)脈鈣化本身亦是動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的體現(xiàn)，而且鈣化及鄰近組織形成的“肩”部往往是粥樣斑塊破裂的易發(fā)部位，故冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生往往預(yù)示心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈的狹窄有直接關(guān)系［13］。尸檢發(fā)現(xiàn)，CT檢測(cè)的鈣化與組織學(xué)上的鈣化和管腔狹窄強(qiáng)烈相關(guān)，認(rèn)為鈣化積分能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度。多項(xiàng)研究已肯定CAC對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。李韶南等［14-18］研究發(fā)現(xiàn)，年齡和CAC是嚴(yán)重冠脈事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（RR：3.20，95％CI：1.17～8.71）。

本研究采用回顧性分析，經(jīng)與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)照結(jié)果顯示，CCS＞400組患者多支血管病變比例、冠狀動(dòng)脈狹窄程度、鈣化積分均顯著高于CCS≤100組、100＜CCS≤400組。血管彌漫性病變嚴(yán)重，使PCI手術(shù)操作難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支架的膨脹不全和貼壁不良，顯著增加血管夾層形成或破裂、支架內(nèi)再狹窄等心血管事件的發(fā)生。隨訪發(fā)現(xiàn)，CCS＞400組患者心血管事件發(fā)生率顯著增高，表明鈣化積分越高，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，多支及分叉病變比例顯著增高，介入治療并發(fā)癥發(fā)生率增加，從而影響患者的臨床預(yù)后。

綜上所述，CCS越高，患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率明顯升高，對(duì)PCI患者臨床預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是入選病例數(shù)少，其預(yù)測(cè)價(jià)值需考慮其他因素的影響，其臨床意義有待進(jìn)一步證實(shí)。

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Research of prognostic value of coronary artery calcification sore with PCI patients

LI Hong-xia LV Wen-tao ZHAO Zi-xia ZHA Mao-kong
Jiugang Hospital of Gansu Province，Jiayuguan735100，China

Objective To investigate predictive value of coronary calcium score（CCS）on clinical prognosis of patients with percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods Data of 132 patients with PCI in our hospital from June 2010 to June 2014 were analyzed.Preoperative 256 layer spiral CT scanning was used in all patients.CCS was computed by intelligent software system.Postoperative follow-up of patients，with and without death，recurrence of angina pectoris，myocardial infarction and other cardiovascular adverse events were recorded.Coronary angiography results，the presence of stent restenosis were reviewed.Results Lesion vascular segment of CCS＞400 group was significantly higher than that of CCS≤100 group and 100＜CCS≤400 group respectively（P＜0.01）.Coronary artery stenosis of 70％-99％，100％in CCS＞400 group was significantly higher than that of other two groups respectively（P＜0.05 or P＜0.01）.PCI postoperative follow-up，incidence rate of MACE event in CCS＞400 group was higher than that of other two groups respectively（P＜0.05）. Conclusion The higher the level of CCS the more serious the coronary artery lesion，multiple team and bifurcation lesion proportion is significantly increased，incidence rate of MACE event after PCI is significantly increased.It is a powerful predictive factor of prognosis after PCI.

Coronary artery calcium score；Coronary angiography；Percutaneous coronary intervention；Predictive value

R543.3

A

1674-4721（2015）05（a）-0060-03

2015-03-26 本文編輯：李亞聰）

甘肅省嘉峪關(guān)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014-04）