吳曉平 王劍平

定期或不定期的進(jìn)行醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查，掌握醫(yī)院感染現(xiàn)患率可及時了解醫(yī)院感染的分布狀況及其特點，是全面性醫(yī)院感染監(jiān)測的方法之一，可以在短時間內(nèi)完成，細(xì)致的了解醫(yī)院感染的發(fā)生頻率、分布特點、危險因素，以及采取的控制措施的實施效果，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率提供科學(xué)的依據(jù)［1－5］。為貫徹落實國家原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范的要求;進(jìn)一步掌握醫(yī)院感染的發(fā)生情況，了解醫(yī)院感染的患病率，感染部位，抗菌藥物使用情況，影響醫(yī)院感染的危險因素，制定合理的醫(yī)院感染防控措施，唐山市中醫(yī)醫(yī)院感染管理科于2014 年7 月30 日組織進(jìn)行了全院醫(yī)院感染現(xiàn)患率的調(diào)查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查時間和范圍本次調(diào)查日為2014 年7 月30日0∶00 ～24∶00;其范圍為唐山市中醫(yī)醫(yī)院所有住院患者，包括調(diào)查當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科(院)及死亡的患者，不包括當(dāng)日新入院者。

1.2 調(diào)查實施方法(1)擬定并下發(fā)培訓(xùn)通知，設(shè)計本次調(diào)查的內(nèi)容，制定表格。為確保調(diào)查結(jié)果的可靠性和真實性，保證醫(yī)院感染病例報告的準(zhǔn)確性，要求各臨床科室指定一名主治醫(yī)師以上資質(zhì)人員作為本次調(diào)查的參與者。(2)專題培訓(xùn):參與調(diào)查的人員參加由醫(yī)院感染管理科組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查的目的、方法等。調(diào)查表由各臨床科室參訓(xùn)醫(yī)師自己負(fù)責(zé)填表，采取檢查全部病歷為主，床旁調(diào)查為輔的方法進(jìn)行，所有在調(diào)查日處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者均計入醫(yī)院感染。重點監(jiān)測醫(yī)院感染的發(fā)生情況、感染部位、病原學(xué)檢測情況等。引起醫(yī)院感染的危險因素，如泌尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機(jī)、免疫抑制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、血液透析等?？股貞?yīng)用情況等。醫(yī)院感染管理科專職人員6 個人分成3 個小組，分別下科室負(fù)責(zé)指導(dǎo)與核實醫(yī)院感染病例報告的準(zhǔn)確性，如有診斷等其他問題，經(jīng)專題小組討論后確定。每位調(diào)查參與者將調(diào)查監(jiān)測的結(jié)果報送，反饋給醫(yī)院感染管理科，最后由醫(yī)院感染管理科對本次所有的調(diào)查資料進(jìn)行匯總、分析，撰寫出本次醫(yī)院感染的調(diào)查報告。

1.3 醫(yī)院感染診斷與實施標(biāo)準(zhǔn)參照原國家衛(wèi)生部2001 年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷，主要依據(jù)臨床資料、實驗室檢查，以及其他檢查，臨床醫(yī)生的判斷。并參考2009 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》進(jìn)行實施。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共調(diào)查16 個臨床科室，應(yīng)調(diào)查住院病例603 例，實際調(diào)查603 例，實查率100%，住院患者共報告15 例、16 例次發(fā)生醫(yī)院感染，全院醫(yī)院感染現(xiàn)患率平均為2.5%，例次感染率為2.6%。

2.2 醫(yī)院感染的科室分布及現(xiàn)患率ICU 25.0%、腎內(nèi)科10.0%、老年病科5.2%、內(nèi)分泌科2.4%、心血管內(nèi)科2.3%、神經(jīng)內(nèi)科2.2%、普外科2.1%。見表1。

表1 醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率發(fā)生情況

2.3 醫(yī)院感染部位分布醫(yī)院感染部位總計16 例次，下呼吸道感染居于首位，為8 例次(50.0%)，其次為泌尿道感染4 例次(25.0%)，上呼吸道2 例次(12.5%)，胃腸道和其他各1 例次各(6.3%)。

2.4 醫(yī)院感染的主要病原體16 例次醫(yī)院感染病例中共檢出病原菌5 株，其中鮑曼不動桿菌2 株、金黃色葡萄球菌1 株、大腸埃希菌1 株、草綠色鏈球菌1 株。

2.5 抗菌藥物使用情況2014 年7 月30 日當(dāng)天603例住院患者中，應(yīng)用抗生素161 例，抗生素平均使用率26.7%，符合三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，其中預(yù)防性使用36.0%，治療64.0%。單獨用藥62 例(38.5%)、二聯(lián)用藥99 例(61.5%)、無三聯(lián)及以上用藥。見表2。

表2 2014 年7 月30 日調(diào)查當(dāng)日我院相關(guān)科室的日抗生素使用情況

3 討論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率本次調(diào)查現(xiàn)患率為2.5%，低于唐山市中醫(yī)醫(yī)院歷年水平，也低于國內(nèi)報道醫(yī)院現(xiàn)患率平均值，2013 年國內(nèi)報道平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.82%［6］。略高于我院近5 年日常監(jiān)測的醫(yī)院感染發(fā)病率(2.3%)，符合衛(wèi)生部規(guī)定的＜10.0%的標(biāo)準(zhǔn)。唐山市中醫(yī)醫(yī)院為三級甲等中醫(yī)院，編制床位600 張，已經(jīng)連續(xù)每年進(jìn)行醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查。結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果比較，唐山市中醫(yī)醫(yī)院感染現(xiàn)患率呈現(xiàn)逐年下降趨勢，表明對于醫(yī)院感染采取的針對性預(yù)防控制措施取得了較好地效果。本次現(xiàn)患率較低的原因，可能與調(diào)查季節(jié)有關(guān)，夏季呼吸道醫(yī)院感染病例明顯少于冬春季節(jié)，而日常監(jiān)測顯示醫(yī)院感染病例則以呼吸道比例為最高。故筆者認(rèn)為，如連續(xù)開展或至少每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查時機(jī)的選擇上應(yīng)該夏秋季節(jié)與冬春季節(jié)交替進(jìn)行，這樣連續(xù)幾年的現(xiàn)患率平均值才能夠較準(zhǔn)確的體現(xiàn)醫(yī)院感染現(xiàn)患率的真實水平。

3.2 醫(yī)院感染的科室、部位構(gòu)成比科室分布仍然以ICU 居首位，現(xiàn)患率為25.0%，其次依次為腎內(nèi)科、老年病科、內(nèi)分泌、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科。說明醫(yī)院感染病例大多集中在內(nèi)科系統(tǒng)，外科明顯少于內(nèi)科。分析其原因系內(nèi)科系統(tǒng)發(fā)生醫(yī)院感染病例大多數(shù)為老年患者，這類患者易感因素包括基礎(chǔ)疾病多、病情危重、住院時間長、多數(shù)有營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤、抗生素應(yīng)用不合理、應(yīng)用免疫抑制劑、多重耐藥等。以上這些危險因素會不同程度地導(dǎo)致機(jī)體的免疫力下降發(fā)生感染。特別是ICU 住院患者，侵襲性操作多(如使用呼吸機(jī)、氣管切開、動靜脈插管、留置導(dǎo)尿管等)。本次監(jiān)測結(jié)果顯示:發(fā)生在ICU 的醫(yī)院感染病例多數(shù)與侵襲性操作有關(guān)，占95%以上，以呼吸機(jī)肺炎發(fā)病率最高，其次是尿道插管相關(guān)泌尿道感染。在采取的預(yù)防控制方法中，如采取嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理、抗生素的合理使用、加強(qiáng)消毒隔離和耐藥菌的監(jiān)測，加強(qiáng)三種導(dǎo)管的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，有效減少了ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率。外科系統(tǒng)醫(yī)院感染病例少于內(nèi)科的原因還包括，因唐山市中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)醫(yī)院，住院患者以內(nèi)科患者居多，外科疑難或重癥手術(shù)少等。

醫(yī)院感染部位構(gòu)成仍以下呼吸道為主、泌尿道居第二位，與唐山市中醫(yī)醫(yī)院歷年監(jiān)測結(jié)果和國內(nèi)報道［6］一致，符合規(guī)律。提示我們?nèi)粘１O(jiān)測要加強(qiáng)下呼吸道、泌尿道感染的監(jiān)測，采取有效措施降低醫(yī)院感染發(fā)病率，尤其是加強(qiáng)對呼吸機(jī)肺炎和泌尿道插管相關(guān)尿路感染的控制措施。積極做好ICU 目標(biāo)性監(jiān)測，根據(jù)相關(guān)危險因素及時采取措施，對控制全院的醫(yī)院感染發(fā)病率有著較大的價值。

3.3 醫(yī)院感染病原菌的分布本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染病原菌仍以革蘭陰性為主，16 例次醫(yī)院感染病例中檢出病原菌5 株，陽性檢出率為31.3%，其中鮑曼不動桿菌2 株，金黃色葡萄球菌1 株，大腸埃希菌1 株，草綠色鏈球菌1 株。陽性檢出率明顯降低，其原因與標(biāo)本送檢率明顯下降有直接關(guān)系。

3.4 抗生素應(yīng)用情況

3.4.1 調(diào)查日抗生素平均使用率:本次調(diào)查抗生素的日平均使用率為26.7%，其中外科系統(tǒng)占60.9%，內(nèi)科系統(tǒng)占39.1%，與往年調(diào)查相比差異不明顯，低于衛(wèi)生部＜50%的標(biāo)準(zhǔn)。但個別科室仍超標(biāo)，外科系統(tǒng)抗生素平均使用率明顯高于內(nèi)科系統(tǒng)，也高于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，原因可能與外科系統(tǒng)預(yù)防性用藥多有關(guān)，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，相關(guān)職能科室加強(qiáng)管理，監(jiān)督落實有關(guān)規(guī)定，督導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

3.4.2 抗生素使用目的方面:從表2 可以看出:抗生素使用目的方面，治療占64.0%，預(yù)防占36.0%，其中預(yù)防用藥全部集中在外科系統(tǒng)。

3.4.3 抗生素聯(lián)合應(yīng)用:161 例使用抗菌藥物的病例中，單獨用藥62 例次占38.5%，二聯(lián)99 例次占61.5%，無三聯(lián)以上用藥。臨床工作中無目的的聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，造成菌群失調(diào)［7-9］，易發(fā)生醫(yī)院感染。

3.4.4 標(biāo)本送檢率:應(yīng)用抗生素者標(biāo)本送檢率平均22.9%，較前幾年明顯下降，標(biāo)本送檢率下降的原因，可能為怕增加住院費用、患者不配合、臨床醫(yī)師的醫(yī)院感染意識不強(qiáng)等，及時反饋至臨床各科室，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵循原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，避免或減少經(jīng)驗性用藥。

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查時間短，節(jié)省人力，高質(zhì)量的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查基本能反映醫(yī)院感染現(xiàn)狀，但要保證每個環(huán)節(jié)都落到實處，重點是人員培訓(xùn)環(huán)節(jié)，要求各科室選派主治醫(yī)師以上責(zé)任心強(qiáng)的人員參加調(diào)查前培訓(xùn)，熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，防治錯報、漏報。感染管理科專職人員要對填表注意事項做好充分說明，并做好醫(yī)院感染病例的核實，把好最后一關(guān)。若能做好以上幾點，調(diào)查數(shù)據(jù)才真實有效，醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查對于因人員少無力開展全面綜合性監(jiān)測的醫(yī)院，無疑是一個很有效的辦法。

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