趙敏　孫瑞芳　趙學(xué)增

（民航總醫(yī)院藥劑科，北京100123）

中國藥師干預(yù)對糖尿病患者用藥依從性影響的系統(tǒng)評價

趙敏孫瑞芳趙學(xué)增

（民航總醫(yī)院藥劑科，北京100123）

目的：系統(tǒng)評價國內(nèi)由藥師開展的藥學(xué)干預(yù)對糖尿病患者用藥依從性和血糖控制的影響。方法：計算機檢索Pubmed（1993-2013）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1993-2013）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP，1993-2013）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫光盤版（CBMdisc，1993-2013），按納入、排除標準收集相關(guān)文獻，對其進行資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價，使用Revman 5.2軟件對資料進行Meta分析。結(jié)果：共納入13個隨機對照研究，均為中文文獻，方法學(xué)質(zhì)量不高。Meta分析顯示：藥師開展的藥學(xué)干預(yù)對糖尿病患者的用藥依從性［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］、空腹血糖［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］、糖化血紅蛋白［SMD= -1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P=0.002］的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。對餐后2小時血糖［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］、藥品不良事件發(fā)生率［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：藥師開展的藥學(xué)干預(yù)能提高糖尿病患者的用藥依從性，改善血糖控制。但仍需要開展大規(guī)模設(shè)計良好的隨機對照研究和更長時間的隨訪來進一步驗證。

藥師；藥學(xué)服務(wù)；Meta分析；糖尿??；依從性

糖尿病是臨床中常見的一種慢性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新統(tǒng)計，2013年全球有糖尿病患者3.82億人，預(yù)計到2035年，全球?qū)⒂?.92億人受到糖尿病的困擾［1］。我國情況也不容樂觀，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國糖尿病患病率高達9.7%，全國糖尿病患者近1億［2］。中國已成為全球糖尿病增長最快的地區(qū)。糖尿病患者常合并多種疾病，需要多種藥物長期治療，用藥方案的復(fù)雜性，患者對藥物治療的重要性及疾病認知不足等影響用藥依從性，可使血糖控制不良，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率增高。醫(yī)護人員開展糖尿病教育工作較早，1990年就有相關(guān)報道［3-4］，藥師開展糖尿病教育工作相對較晚，近幾年報道較多。藥師作為治療團隊中的一員，具有藥學(xué)專業(yè)背景，可通過用藥教育、用藥咨詢、用藥監(jiān)護等方式對糖尿病患者進行藥學(xué)監(jiān)護，在治療中發(fā)揮重要作用。目前關(guān)于糖尿病藥師干預(yù)的研究文獻較多，但藥師開展藥學(xué)干預(yù)的形式和取得的效果變異較大，評價藥學(xué)干預(yù)有效性的指標也值得探討。本研究系統(tǒng)評價國內(nèi)藥師開展的藥學(xué)干預(yù)對糖尿病患者用藥依從性的影響。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1研究類型公開發(fā)表的由國內(nèi)藥師實施的藥學(xué)干預(yù)對糖尿病患者用藥依從性影響的隨機對照試驗。

1.1.2研究對象經(jīng)臨床確診的糖尿病患者，能夠正常交流，并在醫(yī)院或社區(qū)接受治療，排除伴有嚴重并發(fā)癥及不能合作者。

1.1.3干預(yù)措施對照組按常規(guī)接受降糖藥物治療，試驗組按常規(guī)治療外，還有計劃定期地接受藥師的藥學(xué)干預(yù)。

1.1.4排除標準①單純描述性研究及無對照組的臨床試驗；②重復(fù)研究，重復(fù)發(fā)表的文獻；③藥學(xué)干預(yù)非藥師開展，而是由護士或醫(yī)生等其他醫(yī)務(wù)人員實施的臨床試驗；④沒有對用藥依從性進行評價的臨床試驗；⑤干預(yù)隨訪時間過短，少于1個月的臨床試驗。

1.1.5結(jié)局指標主要指標為用藥依從性，其他次要指標包括空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、藥品不良事件（ADE）發(fā)生率等。

1.2檢索策略

計算機檢索Pubmed（1993-2013）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1993-2013）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP，1993-2013）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫光盤版（CBMdisc，1993-2013），中文檢索詞為糖尿病、藥學(xué)干預(yù)、藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)監(jiān)護、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢、藥師、依從性。檢索式：（藥學(xué)干預(yù)或藥學(xué)服務(wù)或藥學(xué)監(jiān)護或用藥指導(dǎo)或用藥咨詢或藥師）和糖尿病和（依從性或用藥依從性）。英文檢索詞為diabetes、diabetesmellitus、medicationadherence、medicationcompliance、pharmaceuticalcare、pharmacist intervention、pharmacist、China、Chinese。檢索式：（diabetes or diabetes mellitus）and（medicationadherenceormedicationcompliance）and（pharmaceutical care or pharmacist or pharmacist intervention）and（China or Chinese）。

1.3資料提取和質(zhì)量評價

1.3.1資料提取閱讀全文后進行資料提取，提取的文獻信息包括題目、作者、出版日期、研究對象、研究方法、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標。

1.3.2質(zhì)量評價利用Cochrane handbook 5.0推薦的偏倚風險評估工具對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價。評價的內(nèi)容包括：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)完整；⑤無選擇性報道結(jié)果；⑥無其他偏倚來源［5］。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為高質(zhì)量（或A級）；部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為中等質(zhì)量（或B級）；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為低質(zhì)量（或C級）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.2軟件對提取的資料進行系統(tǒng)分析。首先通過χ2檢驗確定各研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，可認為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料用相對危險度（relativerisk，RR），計量資料采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD），兩者均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。

2　結(jié)果

2.1納入研究的一般情況

根據(jù)納入和排除標準，最終13個隨機對照試驗入選，共4 161例患者納入Meta分析，其中試驗組1 987例，對照組2 174例。所有試驗組和對照組的患者均接受常規(guī)治療，同時試驗組由藥師對其進行藥學(xué)干預(yù)，采用用藥咨詢、健康教育、用藥指導(dǎo)等方法。有11篇［6-16］文獻提供和分析了試驗組和對照組的基礎(chǔ)資料，試驗組和對照組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。納入的13篇文獻均報道了對用藥依從性的影響，有3篇［14-16］文獻報道了對ADE發(fā)生率的影響，有6篇［6，8，10-11，14，16］文獻報道了對血糖監(jiān)測結(jié)果的影響。納入研究的基本特征見表1。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評估

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風險評估方法，納入的13篇研究方法學(xué)質(zhì)量為中等。13篇研究均表述為隨機分組，其中僅有1篇研究［10］描述了具體的隨機化方法，其余均沒有詳細報告具體的隨機方法。13篇研究均未描述是否進行了分配隱藏，未提及是否采用盲法。13篇研究中有1篇研究［10］報道有失訪，但未描述失訪原因及人數(shù)，余研究均無數(shù)據(jù)缺失，完整地報道了研究結(jié)果，無選擇性報告。

2.3 Meta分析結(jié)果

表1　納入研究的基本特征

2.3.1用藥依從性13篇研究均報道了藥師干預(yù)對患者用藥依從性的影響，共4 161例患者，其中試驗組1 987例，對照組2 174例。結(jié)果顯示納入的研究具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2= 97%），采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示藥師干預(yù)能顯著提高患者的用藥依從性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］（見圖1）。

2.3.2 FPG有4篇［6，10，14，16］研究報道了藥師干預(yù)對患者FPG的影響，共536例患者，其中試驗組266例，對照組270例。結(jié)果顯示納入的研究具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示藥師干預(yù)能顯著降低患者的FPG，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］（見圖2）。

2.3.3 2hPG有2篇［6，16］研究報道了藥師干預(yù)對患者2hPG的影響，共286例患者，其中試驗組143例，對照組143例。結(jié)果顯示納入的研究具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示兩組間餐后血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］（見圖3）。

2.3.4 HbA1c有5篇［6，8，11，14，16］研究報道了藥師干預(yù)對患者HbA1c的影響，共1 110例患者，其中試驗組463例，對照組647例。結(jié)果顯示納入的研究具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示藥師干預(yù)能顯著降低患者的HbA1c，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P= 0.002］（見圖4）。

2.3.5 ADE發(fā)生率有3篇［14-16］研究報道了藥師干預(yù)對ADE發(fā)生情況的影響，共507例患者，其中試驗組254例，對照組253例。結(jié)果顯示納入的研究具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.02，I2=74%），采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示兩組間ADE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］（見圖5）。

圖1　藥師干預(yù)對糖尿病患者用藥依從性影響的Meta分析

圖2　藥師干預(yù)對糖尿病患者FPG影響的Meta分析

圖3　藥師干預(yù)對糖尿病患者2hPG影響的Meta分析

圖4　藥師干預(yù)對糖尿病患者HbA1c影響的Meta分析

圖5　藥師干預(yù)對糖尿病患者ADE發(fā)生率影響的Meta分析

3　討論

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變以及社會的老齡化，我國糖尿病患病人數(shù)正在急劇增加。糖尿病為慢性終身性疾病，需要長期治療，治療過程復(fù)雜，飲食控制較嚴格，患者容易產(chǎn)生治療疲勞。糖尿病患者用藥依從性較差，計成等［19］調(diào)查顯示糖尿病患者用藥依從性為46.3%。而對疾病和藥物的認知不足是導(dǎo)致用藥依從性低的一個重要因素。依從性的高低會直接影響治療效果的好壞。藥師作為治療團隊中的一員，通過提供多種形式的藥學(xué)服務(wù)可以提高患者的用藥依從性，Lindenmeyer A等［20］的系統(tǒng)綜述表明藥師通過提供藥學(xué)干預(yù)可以提高2型糖尿病患者的用藥依從性。本系統(tǒng)評價的結(jié)果也表明藥師通過提供用藥咨詢、健康教育、用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，對提高患者的用藥依從性，改善血糖控制有顯著性作用。

本研究只收集到中文文獻，可能存在文獻收入不全。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高，絕大部分研究均沒有描述具體的隨機方法，沒有描述是否進行了分配隱藏，沒有提及是否采用盲法，因此存在選擇性偏倚和測量性偏倚的可能。納入研究的干預(yù)時間最短的為8周，最長的也僅為1年，隨訪時間較短，藥學(xué)干預(yù)的長期效果有待進一步證實。納入的研究對用藥依從性的評價標準不一，有采用Morisky量表［6，18］或自編量表［9-10］，有按遵醫(yī)囑用藥的天數(shù)［15-16］或是否嚴格按醫(yī)囑服藥［8，11-12，14］對用藥依從性進行測量，也有文獻［7，13-17］并沒有說明如何判斷用藥依從性高低。評價標準的不同也可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。今后有必要開展更大規(guī)模的研究，延長隨訪時間，設(shè)計嚴謹、科學(xué)的隨機雙盲對照試驗，明確用藥依從性的評價標準，提供專業(yè)、規(guī)范的藥學(xué)干預(yù)，以得出更可靠、更科學(xué)的結(jié)論。

綜上所述，藥師開展的藥學(xué)干預(yù)對提高糖尿病患者的用藥依從性，改善血糖控制具有重要作用。

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Evaluation of Effect of Pharmacist Intervention on Medication Compliance of Patients with Diabetes in China

Zhao Min，Sun Ruifang，Zhao Xuezeng
（Pharmacy Department of Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）

Objective:To evaluate the effect of pharmacist intervention on the medication compliance and blood glucose control of patients with diabetes in China.Methods:A computer-based retrieval was conducted of Pubmed（1993-2013），CNKI（1993-2013），VIP（1993-2013）and CBMdisc（1993-2013）for collecting the relevant data according to predefined inclusion and exclusion criteria and then studies were identified and their quality was evaluated.The meta-analysis was performed using Revman 5.2 software.Results:Thirteen randomized controlled trials（RCTs）were included which were published in Chinese.The results of meta-analysis showed there were significant differences between pharmacist intervention group and control group in the medication compliance of patients with diabetes mellitus［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］，F(xiàn)PG［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］，and HbA1c［SMD=-1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P=0.002］.There were nosignificant differences in 2hPG［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］and incidence rate of adverse events［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］.Conclusion:Pharmacist intervention can improve the medication adherence and blood glucose control of the patients with diabetes.However，it is still necessary to carry out well-designed large scale RCTs and longer follow-up studies for the further confirmation.

Pharmacist；Pharmaceutical Care；Meta-analysis；Diabetes Mellitus；Adherence

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.009

2015-05-06）

趙敏，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：zm_0642@163.com