肖耀文，陳忠，袁鋮，陳旭紅，鐘樹力

大隱靜脈曲張是由于靜脈壁薄弱、瓣膜功能不全導(dǎo)致的大隱靜脈延長、彎曲、擴(kuò)張，為常見的血管疾病，男性發(fā)病率為10.4%～23.0%，女性發(fā)病率為29.5%～39.0%[1]。軍人作為特殊的職業(yè)群體，由于長期站立、重體力勞動(dòng)、便秘等因素，近年來大隱靜脈曲張的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。大隱靜脈曲張手術(shù)治療的中遠(yuǎn)期療效對(duì)軍人戰(zhàn)斗力的發(fā)揮有著直接影響，但是目前的手術(shù)方式較多、效果不一[2]，而國內(nèi)外尚無其遠(yuǎn)期療效比較的Meta分析。本研究通過比較大隱靜脈曲張的兩種主要手術(shù)方式，即靜脈激光燒灼術(shù)(endovenous laser ablation，EVLA)和高位結(jié)扎剝脫術(shù)(high ligation with stripping，HL/S)的遠(yuǎn)期療效，以期為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 依據(jù)《系統(tǒng)綜述與薈萃分析優(yōu)先報(bào)告條目：PRISMA聲明》[3]檢索PubMed、EMBASE、CENTRAL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)等數(shù)據(jù)庫和其他相關(guān)網(wǎng)站(Controlled Trials metaRegister，GoogleScholar)中采用高位結(jié)扎剝脫術(shù)和靜脈激光燒灼術(shù)治療大隱靜脈曲張的文獻(xiàn)，同時(shí)檢索早前相關(guān)的Meta分析，將其中的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。語言選定為英文或中文，英文檢索詞設(shè)定為“great saphenous”和“randomized”，中文檢索詞設(shè)定為“大隱靜脈”、“隨機(jī)”和“對(duì)照”，檢索時(shí)間限定為建庫至2014年11月。由兩名人員對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題進(jìn)行查重，并閱讀摘要進(jìn)行初篩；由一名人員對(duì)全文進(jìn)行瀏覽，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，并依據(jù)PRISMA聲明[3]制作流程圖。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICOST原則[4]制定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為大隱靜脈曲張患者；②干預(yù)措施包括靜脈激光燒灼術(shù)與高位結(jié)扎剝脫術(shù)；③結(jié)局指標(biāo)包括技術(shù)成功率、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、阿伯丁靜脈曲張癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分(Aberdeen varicose vein symptoms severity score，AVVSS)、遠(yuǎn)期反流率；④前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究；⑤以英文或中文發(fā)表，時(shí)間在2014年11月前的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期處理其他靜脈疾病的研究；②干預(yù)措施中混有其他治療方式的研究；③無法提取具體統(tǒng)計(jì)分析所需數(shù)據(jù)的研究；④研究對(duì)象每組少于10人或隨訪時(shí)間少于18個(gè)月。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]進(jìn)行偏倚評(píng)價(jià)，兩名人員對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究者和受試者施盲、研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等7個(gè)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，意見不一致時(shí)與第三方協(xié)商確定。利用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。

1.4 資料提取 依據(jù)Cochrane手冊設(shè)計(jì)資料提取表，隨機(jī)試提取1份文獻(xiàn)并改進(jìn)提取表，由兩名人員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，利用Epidata 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，并行一致性檢驗(yàn)，如意見不一致，與第三方協(xié)商確定。主要提取信息包括：①研究情況，如第一作者、研究類型、發(fā)表年限、作者國籍；②研究對(duì)象一般情況，如性別、年齡、臨床嚴(yán)重程度、病因、解剖、病理生理學(xué)分級(jí)、AVVSS；③結(jié)局指標(biāo)，如技術(shù)成功率、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、AVVSS、遠(yuǎn)期反流率；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。

1.5 效應(yīng)指標(biāo)及異質(zhì)性 計(jì)數(shù)資料合并效應(yīng)量以O(shè)R值表示，定性資料采用M-H法計(jì)算，定量資料采用IV法計(jì)算。文中計(jì)數(shù)資料均以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以s或均數(shù)(最小值-最大值)表示。采用RevMan 5.2軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2作為定量檢驗(yàn)指標(biāo)[6]，I2值大于50%的文獻(xiàn)應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型[7]合并數(shù)據(jù)，并行亞組分析，否則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 檢索流程 本研究共檢索文獻(xiàn)8139篇，經(jīng)過查重篩選、摘要閱讀、全文瀏覽，最終7篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本研究中[8-14]，具體排除過程見流程圖(圖1)。

2.2 研究特征 本研究納入的7篇文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，隨訪時(shí)間18～72個(gè)月，最早一篇RCT文獻(xiàn)發(fā)表于2010年，最近一篇發(fā)表于2014年10月。共計(jì)1402例患者、1455條患肢數(shù)據(jù)納入本研究中，其中接受高位結(jié)扎剝脫術(shù)的患者698例，接受靜脈激光燒灼術(shù)的患者704例，具體特征如表1所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 研究偏倚風(fēng)險(xiǎn) 利用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)7篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚評(píng)估。所有文獻(xiàn)均為前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，大部分試驗(yàn)對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性及選擇性報(bào)告研究結(jié)果進(jìn)行了說明，所有試驗(yàn)均為開放試驗(yàn)，但部分試驗(yàn)未對(duì)數(shù)據(jù)處理盲法及其他偏倚來源進(jìn)行詳細(xì)闡述，具體情況如圖2所示。

2.3.2 靜脈激光燒灼術(shù)及高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張遠(yuǎn)期療效的比較

2.3.2.1 技術(shù)成功率 7篇文獻(xiàn)中有5篇技術(shù)成功率均為100%，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示不存在顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.32)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。簡單合并后高位結(jié)扎剝脫術(shù)與激光燒灼術(shù)的技術(shù)成功率分別為98.5%(714/725)和98.4%(718/730)，OR值為1.06(95%CI 0.45～2.52，P=0.89，圖3)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig. 1 The flow chart of literature screening

表1 納入研究患者的基本特征Tab.1 Basic characteristics of patients included in study

2.3.2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率 共6篇文獻(xiàn)對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行描述，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示不存在顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.53)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。簡單合并后高位結(jié)扎剝脫術(shù)與激光燒灼術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率分別為15.8%(101/614)和15.5%(96/618)，OR值為1.11(95%CI 0.18～1.52，P=0.53，圖4)。

2.3.2.3 術(shù)后遠(yuǎn)期反流率 共6篇文獻(xiàn)對(duì)反流率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在明顯異質(zhì)性(I2=63%，P=0.18)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。簡單合并后高位結(jié)扎剝脫術(shù)與激光燒灼術(shù)的遠(yuǎn)期反流率分別為12.5%(85/679)和15.7%(108/688)，OR值為0.65(95%CI 0.34～1.22，P=0.18，圖5)。

圖2 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估總結(jié)圖Fig. 2 Diagram of bias risk evaluation in studies

圖3 兩組間手術(shù)技術(shù)成功率比較的固定效應(yīng)森林圖Fig. 3 Fixed-effects forest plot of technical success rate

圖4 兩組間術(shù)后遠(yuǎn)期臨床復(fù)發(fā)率比較的固定效應(yīng)森林圖Fig. 4 Fixed-effects forest plot of long-term clinical recurrence rate

圖5 兩組間術(shù)后遠(yuǎn)期反流率比較的隨機(jī)效應(yīng)森林圖Fig. 5 Randomized-effects forest plot of long-term reflux rate

2.3.2.4 術(shù)后遠(yuǎn)期AVVSS 共5篇文獻(xiàn)對(duì)AVVSS進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中1篇未提供標(biāo)準(zhǔn)差，因此僅對(duì)4篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在明顯異質(zhì)性(I2=63%，P=0.68)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。簡單合并后結(jié)果顯示平均差為0.17(95%CI–0.63～0.96，P=0.68，圖6)。

圖6 兩組間術(shù)后遠(yuǎn)期AVVSS比較的隨機(jī)效應(yīng)森林圖Fig. 6 Randomized-effects forest plot of long-term AVVSS

3 討 論

本研究通過對(duì)7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，比較大隱靜脈曲張激光燒灼術(shù)及高位結(jié)扎剝脫術(shù)的遠(yuǎn)期療效，所納入的均為高質(zhì)量文獻(xiàn)(圖2)。既往有關(guān)激光燒灼術(shù)與高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張療效比較的研究多著眼于手術(shù)的近期效果(術(shù)后6個(gè)月～1年)，且缺乏大樣本量的對(duì)比研究[15-17]，關(guān)于術(shù)后2～5年的遠(yuǎn)期療效尚未見較大樣本的分析。為了更好地比較高位結(jié)扎剝脫術(shù)和激光燒灼術(shù)治療大隱靜脈曲張的遠(yuǎn)期療效，本研究對(duì)已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法的技術(shù)成功率分別為98.5%和98.4%，OR值為1.06(95%CI 0.45～2.52，P=0.89)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率分別為15.8%和15.5%，OR值為1.11(95%CI 0.18～1.52，P=0.53)，遠(yuǎn)期反流率分別為12.5%和15.7%，OR值為0.65(95%CI 0.34～1.22，P=0.18)，AVVSS平均差為0.17(95%CI -0.63～0.96，P=0.68)。該結(jié)果與大部分研究結(jié)果[9,11-14]一致。在Christenson等[8]的研究中，激光燒灼術(shù)后2例大隱靜脈完全再通，5例部分再通，與高位結(jié)扎剝脫術(shù)比較存在明顯差異，考慮與研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。另外Rass等[10]的研究得出了激光燒灼術(shù)后復(fù)發(fā)率高于高位結(jié)扎剝脫術(shù)的結(jié)論，同樣考慮與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

本研究的Meta分析基于已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量經(jīng)過評(píng)價(jià)和確認(rèn)，但仍存在一定局限性：①文獻(xiàn)數(shù)量較少。本研究僅納入7篇符合要求的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，可能無法很好地反映結(jié)果。②時(shí)間參差不齊。隨訪時(shí)間2～6年，時(shí)間跨度大，對(duì)結(jié)果的影響較大。③均為開放研究。由于客觀因素的影響，7篇研究均未對(duì)研究者及受試者實(shí)施盲法，對(duì)結(jié)果的可信度造成了一定影響。④無亞組分析。在反流率的比較中，由于異質(zhì)性的存在，亞組分析是可行的，但由于大部分文獻(xiàn)未對(duì)更多亞組進(jìn)行描述，因此無法實(shí)施亞組分析。⑤發(fā)表偏倚。由于本研究文獻(xiàn)較少，可能存在文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，但因納入文獻(xiàn)數(shù)量不足，不宜做漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在大隱靜脈曲張的治療方式中，激光燒灼術(shù)與高位結(jié)扎剝脫術(shù)的技術(shù)成功率、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期反流率、術(shù)后遠(yuǎn)期AVVSS等均無明顯差異，二者均為治療大隱靜脈曲張合適的手術(shù)方式，個(gè)別研究結(jié)果的差異可能是由于隨訪時(shí)間不夠所致，臨床需要更多遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果為手術(shù)選擇提供參考。

[1]Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, et al. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study[J]. Am J Prev Med,1988, 4(2): 96-101.

[2]Pan JF, Zhou K, Zhang DF, et al. Feasibility of application of laser combined with foam hardening operation operation in the day surgery mode[J]. J Jilin Univ (Med Ed), 2012, 38(5): 898.[潘俊峰, 周科, 張丹峰, 等. 腔內(nèi)激光結(jié)合泡沫硬化雜交手術(shù)在日間手術(shù)模式中應(yīng)用的可行性[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 38(5): 898.]

[3]Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Int J Surg, 2010, 8(5): 336-341.

[4]Li HJ, He LY, Liu ZS, et al. On-site quality control of acupuncture randomized controlled trial: design of content and checklist of quality control based on PICOST[J]. Chin Acupunct Moxibust,2014, 34(2): 183-185.

[5]Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials[J]. BMJ, 2011, 343: d5928.

[6]Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a metaanalysis.[J]. Stat Med, 2002, 21(11): 1539-1558.

[7]Dersimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials[J].Control Clin Trials, 1986, 7(3): 177-188.

[8]Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, et al. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up[J]. J Vasc Surg, 2010, 52(5): 1234-1241.

[9]Disselhoff BC, Der Kinderen DJ, Kelder JC, et al. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins[J]. Br J Surg, 2011, 98(8): 1107-1111.

[10]Rass K, Frings N, Glowacki P, et al. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study)[J]. Arch Dermatol, 2012, 148(1): 49-58.

[11]Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years[J]. J Vasc Surg, 2013, 58(2): 421-426.

[12]Flessenk?mper I, Hartmann M, Hartmann K, et al. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared to high ligation and stripping for treatment of great saphenous varicose veins: Results of a multicentre randomised controlled trial with up to 6 years follow-up[J]. Phlebology, 2014, pii:0268355514555547. [Epub ahead of print].

[13]Mozafar M, Atqiaee K, Haghighatkhah H, et al. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein versus high ligation: longterm results[J]. Lasers Med Sci, 2014, 29(2): 765-771.

[14]Rasmussen L, Martin L, Julie S, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation,foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up[J]. J Vasc Surg, 2013, 4(1):349-356.

[15]Flessenk?mper I, Hartmann M, Stenger D, et al. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared with high ligation and stripping in the treatment of great saphenous varicose veins: initial results of a multicentre randomized controlled trial[J]. Phlebology, 2013, 28(1): 16-23.

[16]Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins[J]. Br J Surg, 2008, 95(3): 294-301.

[17]Liu Y, Li YM, Yang WB, et al. [Endovenous laser ablation versus conventional surgery for great saphenous varicose veins:metaanalysis of randomized trials][J]. Natl Med J Chin, 2013,93(23): 1822-1826.