◆本刊記者 房志雄

以血壓計(jì)為例談醫(yī)療無(wú)汞化進(jìn)程

汞又稱(chēng)水銀，是唯一一種在常溫下以液體狀態(tài)存在的金屬，有劇毒，易揮發(fā)。但因?yàn)楣呐蛎浵禂?shù)比較大，熱脹冷縮最明顯，被廣泛用于測(cè)量?jī)x器中。一旦含汞的測(cè)量?jī)x器被打碎，揮發(fā)的汞蒸氣會(huì)影響人們的身體健康。近些年來(lái)，國(guó)際上多次進(jìn)行“清汞運(yùn)動(dòng)”，我國(guó)也積極參與，并會(huì)同140 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)簽署了《關(guān)于汞的水俁公約》，公約提到了要引進(jìn)無(wú)汞替代品代替部分添汞醫(yī)療用品。然而2 年過(guò)去了，“無(wú)汞化”進(jìn)程在我國(guó)醫(yī)院中推行得如何？遇到了哪些困難？為此，本刊采訪了作為我國(guó)推行“醫(yī)療無(wú)汞化”試點(diǎn)單位的北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處副主任、工程師丁暉和醫(yī)學(xué)工程處主管全院計(jì)量工作的工程師姜楠，請(qǐng)他們結(jié)合日常工作，談?wù)勥@些問(wèn)題。

離開(kāi)水銀血壓計(jì)尚需時(shí)日

從科技發(fā)展的趨勢(shì)上看，添汞醫(yī)療器械被取代是必然的，簽署公約無(wú)疑是加快了“醫(yī)療無(wú)汞化”進(jìn)程。目前來(lái)說(shuō)，電子產(chǎn)品作為替代品被行業(yè)看好。然而，拿常用的血壓計(jì)來(lái)說(shuō)，水銀式血壓計(jì)還使用得相當(dāng)普遍，電子血壓計(jì)只在小范圍內(nèi)使用。北京天壇醫(yī)院的醫(yī)學(xué)工程處副主任丁暉認(rèn)為，“醫(yī)療無(wú)汞化”應(yīng)該是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，“不可能一下子就都換過(guò)來(lái)了”。

據(jù)丁暉介紹，自天壇醫(yī)院成為我國(guó)推行“醫(yī)療無(wú)汞化”的試點(diǎn)單位以來(lái)，正在逐步地控制、減少添汞醫(yī)療器械的數(shù)量。以血壓計(jì)為例，目前天壇醫(yī)院現(xiàn)存血壓計(jì)390 余臺(tái)，其中約有1/4 為傳統(tǒng)式水銀血壓計(jì)，其余為電子式血壓計(jì)。

為什么要保留一部分水銀血壓計(jì)呢？丁暉對(duì)記者講，保留傳統(tǒng)水銀血壓計(jì)，是為了滿足某些特殊環(huán)境的需要。例如在高壓氧艙中，由于艙內(nèi)高壓高氧，對(duì)帶入艙內(nèi)的設(shè)備有較高的要求，其中一條要求為不準(zhǔn)將可能產(chǎn)生靜電起火花的東西帶進(jìn)氧艙?！芭搩?nèi)氧氣含量比較多，容易發(fā)生安全事故。為了安全方面的考慮，我們?yōu)椴∪肆垦獕簳r(shí)，使用的是含汞血壓計(jì)。這種血壓計(jì)不含電池，一般不會(huì)出現(xiàn)打火花現(xiàn)象。所以會(huì)保留一部分老式血壓計(jì)?！倍熣f(shuō)。

在一些對(duì)血壓要求比較高的科室，如神經(jīng)內(nèi)科，天壇醫(yī)院仍保留著一些老式血壓計(jì)。丁暉說(shuō)：“有些從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)的醫(yī)生，聽(tīng)了幾十年的柯氏音，還是比較習(xí)慣用水銀血壓計(jì)來(lái)確定。但是天壇醫(yī)院也為這些科室配備了電子血壓計(jì)，只有針對(duì)一些血壓特殊的病人，才需要用老式血壓計(jì)來(lái)輔助測(cè)量?！?/p>

天壇醫(yī)院還有部分水銀血壓計(jì)用于教學(xué)。丁暉認(rèn)為，目前“醫(yī)療無(wú)汞化”沒(méi)有在全國(guó)大范圍推行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍還在使用水銀血壓計(jì)，要讓培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生很快適應(yīng)工作，教學(xué)方面還應(yīng)以教授水銀血壓計(jì)的測(cè)量方法為主?！傲垦獕菏亲o(hù)士必備的幾個(gè)基本技能之一，護(hù)士職業(yè)資格考試的大綱中還保留著用水銀血壓計(jì)測(cè)量血壓的項(xiàng)目，我們培養(yǎng)的學(xué)生想要取得職業(yè)資格證，還是要學(xué)這個(gè)?！倍熣f(shuō)。

醫(yī)療器械總會(huì)耗損。如何維修這部分醫(yī)院暫時(shí)還離不開(kāi)的水銀血壓計(jì)？天壇醫(yī)院早已有了計(jì)劃。丁暉向記者介紹，為了防止在修理過(guò)程中水銀揮發(fā)導(dǎo)致的中毒情況，天壇醫(yī)院把維修這部分工作直接交給了院外的專(zhuān)業(yè)人員和部門(mén)，盡量減少水銀與本院的直接接觸機(jī)會(huì)。“如果一臺(tái)血壓計(jì)損壞得比較徹底，我們就申請(qǐng)報(bào)廢，直接交給回收部門(mén)。再更新儀器時(shí)，一定會(huì)換成無(wú)汞的?！倍熣f(shuō)。

替代產(chǎn)品不準(zhǔn)尚有缺陷

由于用途特殊，嚴(yán)謹(jǐn)、精確一直是也應(yīng)該是醫(yī)療器械具備的屬性。自電子血壓計(jì)問(wèn)世以來(lái)，社會(huì)上質(zhì)疑其準(zhǔn)確性的聲音就沒(méi)有停過(guò)，經(jīng)常有一些高血壓患者談到“電子血壓計(jì)連續(xù)幾次測(cè)量的結(jié)果不一樣”，甚至出現(xiàn)過(guò)臨床醫(yī)師聯(lián)名質(zhì)疑某品牌電子血壓計(jì)準(zhǔn)確性的事件。到底電子血壓計(jì)準(zhǔn)不準(zhǔn)呢？聽(tīng)了記者的提問(wèn)，醫(yī)學(xué)工程處主管全院計(jì)量工作的工程師姜楠并沒(méi)有直接回答，而是對(duì)記者說(shuō)：“水銀血壓計(jì)和電子血壓計(jì)都有局限。只是表現(xiàn)得不同，前者多在人為方面，后者則表現(xiàn)得比較綜合。”

姜楠說(shuō)，水銀血壓計(jì)的局限性會(huì)在讀數(shù)時(shí)體現(xiàn)。醫(yī)師在使用水銀血壓計(jì)需要眼、耳、手協(xié)調(diào)合作，眼要看水銀柱液面，耳要聽(tīng)柯氏音，手要加壓或者放氣。在視覺(jué)方面，醫(yī)生讀數(shù)多為估讀，這本身就會(huì)喪失一部分準(zhǔn)確性，測(cè)量時(shí)水銀柱的液面會(huì)隨著人的脈搏不斷上下抖動(dòng)，再加上視覺(jué)角度的不同，讀數(shù)的一瞬間難免出現(xiàn)誤差。在聽(tīng)覺(jué)上，個(gè)人聽(tīng)力直接影響醫(yī)生的讀數(shù)結(jié)果。而“哪一聲柯氏音是收縮壓，哪一聲柯氏音是舒張壓”，更是需要醫(yī)生大量的實(shí)踐操作，從經(jīng)驗(yàn)中獲得能力。所以說(shuō)，人為因素是影響水銀血壓計(jì)測(cè)量出現(xiàn)的誤差的主要因素。

相較于水銀血壓計(jì)，電子血壓計(jì)的局限性比較綜合。姜楠首先跟記者談了電子血壓計(jì)的國(guó)標(biāo)問(wèn)題。目前，國(guó)家對(duì)電子血壓計(jì)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)比較寬泛。國(guó)家規(guī)定，判斷一臺(tái)電子血壓計(jì)合格的誤差是±20mm/Hg，這就意味著一名收縮壓為130mm/Hg（血壓正常但偏高）的病人用通過(guò)國(guó)標(biāo)檢測(cè)的電子血壓計(jì)測(cè)量出的結(jié)果可能出現(xiàn)在110 ～150 mm/Hg 范圍內(nèi)，一般來(lái)說(shuō)成人收縮壓≥140 mm/Hg 即可診斷為高血壓。這無(wú)疑對(duì)醫(yī)生的診斷會(huì)造成很大的影響。

還有一種介于水銀和電子血壓計(jì)之間的電感式血壓計(jì)，外觀與水銀血壓計(jì)無(wú)異，是用一個(gè)壓力傳感器和LED 顯示屏代替水銀柱和讀數(shù)盤(pán)，將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電子信號(hào)顯示在LED 屏上。電感式血壓計(jì)也有幾個(gè)待解決問(wèn)題，一是電感信號(hào)不具備水銀的靈敏度，“水銀柱會(huì)隨著脈搏上下波動(dòng)，而電感式的則不能”，不利于醫(yī)生的判斷；二是目前電感式血壓計(jì)沒(méi)有國(guó)標(biāo)，沒(méi)有檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有校準(zhǔn)規(guī)范。天壇醫(yī)院因?yàn)橥ㄟ^(guò)授權(quán)，可以借用本院校對(duì)水銀血壓計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)器對(duì)電感式血壓計(jì)的校準(zhǔn)定標(biāo)，“因?yàn)闆](méi)有校準(zhǔn)規(guī)范，我們也只能作比對(duì)，用標(biāo)準(zhǔn)器給電感式血壓計(jì)一個(gè)值，看看它顯示的結(jié)果是否和給的值一樣?！苯f(shuō)。

丁暉和姜楠在采訪中都提到，電子血壓計(jì)在搶救極低血壓患者方面要遜于水銀血壓計(jì)。他們說(shuō)，電子設(shè)備在測(cè)量的邊值方面都容易出現(xiàn)問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，電子血壓計(jì)都有測(cè)值范圍，大多數(shù)在30 ～300mm/Hg 之間。有的患者在搶救的時(shí)候，血壓突然下降到極低，電子血壓計(jì)就會(huì)測(cè)量不到，容易錯(cuò)報(bào)。而老式血壓計(jì)因?yàn)樗y較高的靈敏度，不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。

總而言之，水銀血壓計(jì)和電子血壓計(jì)都有局限性，“所以有人就提出來(lái)，‘既然兩個(gè)都有局限，干脆忽視，相互通用吧’”。

無(wú)汞化推廣起來(lái)很難

“醫(yī)療無(wú)汞化”推廣進(jìn)程很慢，固然有替代產(chǎn)品的技術(shù)層面上的問(wèn)題，但這并不是唯一的原因。換句話說(shuō)，這不是“一個(gè)人的事”。

先看醫(yī)院。說(shuō)起替換含汞類(lèi)設(shè)備，最直接，也是最實(shí)際的問(wèn)題來(lái)自經(jīng)濟(jì)方面，也就是資金投入的問(wèn)題。大批量地?fù)Q掉添汞設(shè)備，需要院方大量投資，但是大多數(shù)醫(yī)院卻沒(méi)有“一擲千金”的豪氣?！耙慌_(tái)配有聽(tīng)診器的水銀血壓計(jì)，整套最高才100 多元，但一般醫(yī)用電子血壓計(jì)的價(jià)錢(qián)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者，甚至有些電子血壓計(jì)一臺(tái)的換購(gòu)成本達(dá)到了五六千元。”姜楠說(shuō)道。除了換購(gòu)費(fèi)用，維護(hù)費(fèi)也是一筆開(kāi)銷(xiāo)。姜楠對(duì)記者說(shuō)，天壇醫(yī)院是北京市授權(quán)的可以校準(zhǔn)、維修血壓計(jì)的醫(yī)院，而未經(jīng)授權(quán)的醫(yī)院是不允許自行維修和校對(duì)的?！拔覀冇行?zhǔn)用的標(biāo)準(zhǔn)器，可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)器定標(biāo)校準(zhǔn)，我們是可以做的，但其他醫(yī)院可能需要請(qǐng)授權(quán)單位來(lái)做，這里邊還有很多費(fèi)用。檢1臺(tái)水銀血壓計(jì)可能還要10 多塊錢(qián)呢，每個(gè)醫(yī)院每半年1 周期，1 年就得檢驗(yàn)2 次，還要準(zhǔn)備備用表。算起來(lái)這些成本還是挺高的。”

其次是“醫(yī)療無(wú)汞化”涉及到的部門(mén)比較廣。醫(yī)療儀器的檢測(cè)歸質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)管理，減汞歸環(huán)保部門(mén)負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)資格考試歸教育部門(mén)管理……如果國(guó)家不能形成一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)劃，推廣“無(wú)汞化”可能真的很難。