劉會(huì)娜

（重慶警察學(xué)院，重慶 401331）

2014年7月11日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和司法部以及財(cái)政部等聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》，指出要充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的重要作用，進(jìn)一步健全我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保率和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)水平。這一政策將成為未來醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推行的綱領(lǐng)性文件。但從現(xiàn)實(shí)來看，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的廣泛推廣仍存在各種障礙，因此，需要我們進(jìn)一步明確其意義，分析其推廣障礙及原因，及時(shí)調(diào)整其推廣策略。

一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意義

（一）轉(zhuǎn)移醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中因不確定因素而導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的可能性?，F(xiàn)代醫(yī)療屬于高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，疾病的復(fù)雜性、患者個(gè)體的差異性、人們認(rèn)識(shí)能力的有限性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性必然造成醫(yī)療職業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性，如果不對(duì)其加以防范，一味要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步，進(jìn)而影響社會(huì)福祉。因此，建立健全醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和化解機(jī)制具有很強(qiáng)的緊迫性和現(xiàn)實(shí)性。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)就是有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的工具，這也是目前世界各國普遍采用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。

（二）化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)因賠償造成的經(jīng)營困境

當(dāng)前醫(yī)療水平的發(fā)展程度與人民日益增長(zhǎng)的健康需求存在矛盾，當(dāng)診治結(jié)果與預(yù)期出現(xiàn)落差時(shí)，不斷增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)頻發(fā)爭(zhēng)議。過多的醫(yī)療糾紛不僅破壞了醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)秩序，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源，使醫(yī)院要從緊缺的人力和物力中分出相當(dāng)一部分來處理醫(yī)療糾紛及相關(guān)索賠。此外，現(xiàn)階段我國很多醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)，基層衛(wèi)生院更是如此。發(fā)生醫(yī)療損害賠償后，這部分醫(yī)院不僅可能會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力有限，無力承擔(dān)賠償責(zé)任，使受害人得不到充分的救濟(jì)，從而不利于充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院造成了很重的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)院的發(fā)展。

（三）緩解防御性醫(yī)療行為

隨著醫(yī)患關(guān)系緊張、矛盾尖銳，不少醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)自身安全和利益的考慮，采取自我保護(hù)措施，施行防御性醫(yī)療行為，比如在診療過程中做大檢查、不敢實(shí)施有風(fēng)險(xiǎn)的治療措施、回避收治高危病人等。防御性醫(yī)療行為的增加已經(jīng)成為令人頭痛的社會(huì)問題。它一方面提高了患者就醫(yī)的成本，另一方面加劇了醫(yī)患之間的矛盾沖突，甚至阻礙了醫(yī)學(xué)進(jìn)步。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將解除醫(yī)務(wù)人員因經(jīng)驗(yàn)性或探索性醫(yī)療行為引發(fā)的顧慮，從而緩解大量出現(xiàn)的防御性醫(yī)療行為。

二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在推廣中存在的問題及其分析

（一）醫(yī)院不積極投保，從根本上制約了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展

作為責(zé)任保險(xiǎn)的一種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在國外發(fā)展已十分成熟，且醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保十分普遍。在美國，執(zhí)業(yè)醫(yī)生必須事先購買責(zé)任保險(xiǎn)，否則無法執(zhí)業(yè)。在我國，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并沒有受到醫(yī)院和醫(yī)生的重視，甚至在《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》頒布后也沒有出現(xiàn)預(yù)想中的投保熱潮。其原因具體分析如下。

1.醫(yī)院在訴訟風(fēng)險(xiǎn)中投保激勵(lì)不足

醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患之間的信息處于嚴(yán)重不對(duì)稱狀態(tài)，醫(yī)院和醫(yī)生具備專業(yè)知識(shí)，在診療過程中處于主導(dǎo)地位，并控制與治療相關(guān)的病歷資料等書證、物證。在醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定過程中，由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性和技術(shù)性，法院對(duì)訴訟過程中出現(xiàn)的專門性問題大多會(huì)高度參考鑒定專家的意見。雖然隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定“雙軌并存”的鑒定局面有所緩解，但醫(yī)學(xué)的專門性局限醫(yī)療事故的鑒定，同行之間“沉默共謀”的弊端并未完全消解。綜上，醫(yī)方在訴訟中敗訴風(fēng)險(xiǎn)不高。

2.醫(yī)院和醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不高，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要性缺乏認(rèn)識(shí)

不少醫(yī)院對(duì)自己的技術(shù)水平比較自信，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，即使出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，被判定為過錯(cuò)責(zé)任的可能性也比較小，因而沒有必要花這筆冤枉錢。盡管多數(shù)醫(yī)院開始認(rèn)識(shí)到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，但仍處于觀望態(tài)度。盡管不少地區(qū)的保險(xiǎn)公司已開發(fā)出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但大部分醫(yī)生對(duì)其并不十分了解，而且級(jí)別越低的醫(yī)院和醫(yī)生越對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不甚了解。這種現(xiàn)象對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展十分不利。

3.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用不能滿足醫(yī)方解決糾紛的需求

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求，不是簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而是轉(zhuǎn)移麻煩，希望將大量醫(yī)療糾紛處理事務(wù)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，從而使醫(yī)院從無止盡的醫(yī)療糾紛中擺脫出來。醫(yī)院希望保險(xiǎn)公司從患者或其家屬提出索賠起就能完全介入，代替醫(yī)院去和患者或其家屬協(xié)商，盡快解決糾紛。然而，目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所能起到的作用與醫(yī)院的期望還存在較大差距，很多保險(xiǎn)公司還不具備處理醫(yī)療糾紛的能力，更重要的是，作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司也沒有介入的激勵(lì)。盡管有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛調(diào)解結(jié)合的范例，但因保險(xiǎn)公司能力欠缺、調(diào)解機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司協(xié)作關(guān)系尚未理順等原因并未廣泛開展。

（二）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身還不夠完善，滿足不了醫(yī)院的實(shí)際需求

1.保險(xiǎn)產(chǎn)品單一

多數(shù)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)只承保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因過失造成患者人身損害，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。對(duì)于醫(yī)療意外所產(chǎn)生的損害賠償以及對(duì)于醫(yī)療場(chǎng)所發(fā)生的其他損害如被保險(xiǎn)人（醫(yī)院）營業(yè)場(chǎng)所之建筑物、電梯、儀器或其他設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而造成的損失，一般都不在承保范圍內(nèi)，不能滿足醫(yī)院對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)多元化的需要。

2.保險(xiǎn)費(fèi)率偏高，且厘定標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展歷史較短，無論從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度還是保險(xiǎn)公司方面都缺乏詳實(shí)的歷史數(shù)據(jù)資料積累，加上目前保險(xiǎn)公司缺乏非壽險(xiǎn)精算人才，致使市場(chǎng)上產(chǎn)品的費(fèi)率厘定還停留在經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率，僅根據(jù)醫(yī)院床位、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量收取保費(fèi)，不能完全根據(jù)醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、不同科室不同手術(shù)類型制定差別費(fèi)率。

3.賠償額低

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的費(fèi)用是，一般醫(yī)療責(zé)任賠償限額每人30萬元左右，累計(jì)賠償最高限額為300萬元[1]。這個(gè)賠償額不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。由于承保醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少，加之醫(yī)院的逆向選擇行為，保險(xiǎn)公司為保證經(jīng)營的穩(wěn)健性，也不愿意降低保險(xiǎn)費(fèi)率和提高責(zé)任限額。

（三）醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的推廣方式有待完善

針對(duì)當(dāng)前自愿投保不積極、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求不足的現(xiàn)狀，有學(xué)者提出來應(yīng)借鑒美國等西方國家的做法，將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為強(qiáng)制性保險(xiǎn)，規(guī)定所有醫(yī)生都必須投保，以保障醫(yī)院和醫(yī)生利益的同時(shí)，使患者的損害得到充分的賠償[2]。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)有其優(yōu)點(diǎn)，尤其是可以充分保護(hù)受害人的利益。但是對(duì)于該項(xiàng)制度在我國的可行性應(yīng)具體分析。首先，美國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象為醫(yī)生，之所以規(guī)定醫(yī)生必須強(qiáng)制性地購買責(zé)任保險(xiǎn)的目的，是防止醫(yī)生因醫(yī)療過失導(dǎo)致患者損害時(shí)因缺乏賠償能力而導(dǎo)致患者的損害得不到賠償。而在我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相比于個(gè)人而言，作為法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其債務(wù)的履行能力肯定高于醫(yī)生個(gè)人，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)無力履行債務(wù)的情況。其次，責(zé)任保險(xiǎn)僅僅一種是風(fēng)險(xiǎn)防范措施或制度，醫(yī)院作為獨(dú)立的市場(chǎng)主體，可根據(jù)自身情況決定采取哪種風(fēng)險(xiǎn)防范制度，而強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)是采取一刀切的方法要求所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須購買保險(xiǎn)，其效果相當(dāng)于稅收的作用，而忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性。對(duì)于一些遭遇糾紛不多、需求不強(qiáng)烈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)制險(xiǎn)無異于一種負(fù)擔(dān)。

三、發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的若干對(duì)策和建議

應(yīng)該說，從解決醫(yī)患糾紛、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度，我國目前已具備推廣醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基本條件，應(yīng)采取積極措施推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康快速發(fā)展。針對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展過程中存在的問題，可以采取的對(duì)策包括以下方面。

（一）政府部門應(yīng)積極引導(dǎo)投保

政府部門應(yīng)制定推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的政策，采取措施引導(dǎo)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，以培育和發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。

1.以強(qiáng)制方式推動(dòng)投保

在醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任認(rèn)識(shí)不足、投保積極性不高的情況下，僅僅依靠市場(chǎng)自發(fā)力量確實(shí)不足以推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的快速發(fā)展。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的初級(jí)階段，利用行政力量推動(dòng)其發(fā)展是必不可少的措施，強(qiáng)制作為過渡手段應(yīng)被重視。但未來要更注重醫(yī)方對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求，險(xiǎn)種應(yīng)更豐富，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保要結(jié)合其糾紛狀況。

2.嘗試建立由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按比例共同投保醫(yī)師責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金

風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）政府投入可以補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和賠償之間的差距；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的投保比例可以在勞動(dòng)合同中約定，符合我國醫(yī)療行業(yè)人事制度。（2）醫(yī)師責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金引入行為主體激勵(lì)機(jī)制，如果醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療事故賠償責(zé)任則從儲(chǔ)蓄金中扣除，在退休后可以按投入比例領(lǐng)回余額，這實(shí)際上并沒有增加醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大減弱了強(qiáng)制推行阻力。（3）醫(yī)療責(zé)任賠償風(fēng)險(xiǎn)源自醫(yī)師的過失行為，根據(jù)醫(yī)生崗位、收入等情況厘定保費(fèi)和費(fèi)率，更符合近因原則，保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)更容易合理，也更加多樣化，滿足多樣化的醫(yī)療市場(chǎng)。

（二）促進(jìn)醫(yī)療糾紛解決與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的結(jié)合

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)除了賠償功能之外，更應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫糾紛困擾，專心投入醫(yī)療技術(shù)提高和醫(yī)療質(zhì)量管理的需求。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療糾紛的解決緊密結(jié)合。目前的結(jié)合模式包括：由保險(xiǎn)公司直接作為糾紛解決機(jī)構(gòu)與患者接洽、協(xié)商；由第三方糾紛解決機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司合作進(jìn)行糾紛解決。這兩種模式中，第二種更為可行，保險(xiǎn)公司作為營利機(jī)構(gòu)，直接介入糾紛解決的動(dòng)力不足；而第三方糾紛解決機(jī)構(gòu)有保險(xiǎn)賠償?shù)闹?，糾紛解決能力將得到提升，形成雙贏的局面。

（三）推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新

推出符合市場(chǎng)需要的產(chǎn)品是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)得以發(fā)展的前提條件。當(dāng)前，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)仍存在諸多不足之處。對(duì)此，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以更新和完善。一是適當(dāng)提高賠償限額，使責(zé)任保險(xiǎn)更能發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散的功能，使被保險(xiǎn)人得到更充分的保障。二是促使保費(fèi)厘定的合理化。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、科室不同、手術(shù)類型不同制定差別費(fèi)率，改變目前較為粗放的費(fèi)率厘定方法。針對(duì)費(fèi)率偏高的狀況，保險(xiǎn)公司應(yīng)適當(dāng)降低保險(xiǎn)費(fèi)率。三是嘗試擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的范圍，將醫(yī)師作為被保險(xiǎn)人。目前，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于利益需求、聲譽(yù)需求，參加保險(xiǎn)動(dòng)力可能不足，但遭遇糾紛或擔(dān)憂遭遇糾紛的個(gè)體醫(yī)生普遍有參保意愿，應(yīng)當(dāng)加以支持。四是積極推動(dòng)賠償程序的簡(jiǎn)化。保險(xiǎn)公司的賠償程序往往失之瑣碎、復(fù)雜，這對(duì)參保人構(gòu)成參保上的情感障礙，也因不便而打擊參保人的積極性。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)本質(zhì)具有維護(hù)公共健康的屬性，應(yīng)在賠償程序上較其他保險(xiǎn)更為輕省。

[1]陳紹輝.我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題及對(duì)策[J].中國衛(wèi)生法制，2005，（3）：32.

[2]陳玉玲.我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀及其前提條件[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，（6）：346.