天津市靜?？h醫(yī)院（301600）楊洪芬

HELLP綜合征是臨床較為罕見的妊娠期高血壓的并發(fā)癥，其臨床主要特點(diǎn)以肝酶升高、乳酸脫氫酶升高、血小板降低為主要表現(xiàn)，主要是微血管病性溶血，母兒死亡率極高。而終止妊娠是治療HELLP綜合征最有效的治療方式，本文集中探討終止妊娠后的HELLP綜合征的診治方法，在最短時(shí)間內(nèi)改善母兒結(jié)局，減少就住ICU時(shí)間及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2008年～2013年入住我院的妊娠期高血壓疾病中，產(chǎn)后發(fā)展為HELLP綜合征的患者10例，其中完全性HELLP綜合征6例，部分性HELLP綜合征4例。經(jīng)產(chǎn)婦7例，初產(chǎn)婦3例，年齡25～40歲，平均年齡27歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HELLP綜合征的診斷依Mephis診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血管內(nèi)溶血，外周血中見破碎的紅細(xì)胞。②谷草轉(zhuǎn)氨酶＞70U/L，乳酸脫氫酶＞600U/L。③血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，有時(shí)可低至20×109/L。

HELLP綜合征的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國Tenessee大學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全性HELLP綜合征：外周血涂片可見變形紅細(xì)胞，總膽紅素＞20.5μmmol/L，LDH＞600U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶＞70U/L，血小板＜＜100×109/L。②部分性HELLP綜合征：溶血、肝酶升高、血小板降低3項(xiàng)指標(biāo)中任1項(xiàng)或2項(xiàng)異常。

1.3 臨床表現(xiàn) 10例均為重度子癇前期，眼底檢查均有血管痙攣，動靜脈比值為2∶3～1∶2，其中4例有眼底滲出改變，l例眼底出血，均伴有水腫及蛋白尿。血壓波動于150～190/90～120mmHg， 10例患者中1例主訴頭暈、眼花；1例訴上腹痛、惡心、嘔吐；1例訴牙齦出血或皮膚出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，1例患者出現(xiàn)血尿。

1.4 治療 10例患者一旦確診，立即根據(jù)病情，給予降壓治療，血壓控制在收縮壓＜155mmHg，舒張壓＜105mmHg，常規(guī)使用硫酸鎂解痙預(yù)防子癇至產(chǎn)后24小時(shí)，給予解痙、擴(kuò)容、控制出血、輸新鮮血及冰凍血漿，必要時(shí)補(bǔ)充血小板。8例輸入新鮮凍干血漿，補(bǔ)充成分血；2例輸入白蛋白治療。1例患者產(chǎn)后出現(xiàn)血尿，繼而無尿，給予透析治療。1例因產(chǎn)后72小時(shí)病情無緩解，膽紅素持續(xù)性升高，給予血漿置換。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

完全性HELLP綜合征患者中24小時(shí)尿蛋白定量、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、血小板、膽紅素等指標(biāo)均高于部分性HELLP綜合征患者，血紅蛋白低于部分性HELLP綜合征患者，其中乳酸脫氫酶顯著高于部分性HELLP綜合征患者，P＜0.05，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者產(chǎn)后經(jīng)治療后水腫及蛋白尿明顯好轉(zhuǎn)，上腹部疼痛、惡心嘔吐癥狀在1～3天內(nèi)緩解，血小板計(jì)數(shù)在1～9天內(nèi)恢復(fù)，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素在2～5天內(nèi)恢復(fù)正常，10例患者全部痊愈出院。

附表 比較完全性及不完全性HELLP綜合征檢測數(shù)據(jù)

4 討論

4.1 發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制 妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，子癇是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病死亡的主要原因。HELLP綜合征被認(rèn)為是重度子癇前期和子癇的嚴(yán)重并發(fā)癥，HELLP綜合征孕產(chǎn)婦病死率3.4%～24.2%，圍生兒病死率為7.7%～60%，可見對母嬰危害極大[1]。國外報(bào)道其發(fā)生率為9.7%[2]，常常發(fā)生在妊娠晚期。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，主要以微血管性溶血、肝酶升高、血小板計(jì)數(shù)下降為主要表現(xiàn)。亦可有右上腹或者上腹部疼痛、惡心、嘔吐、頭痛、右上腹觸疼、舒張壓大于110mmHg,尿蛋白大于2+、水腫等癥狀和體征。HELLP綜合征疾病進(jìn)展較為迅速，HELLP綜合征的主要病理改變?yōu)檠軆?nèi)皮損傷，是在重度妊娠期高血壓疾病全身小動脈嚴(yán)重痙攣性收縮基礎(chǔ)上出現(xiàn)的血小板減少、微血管溶血，導(dǎo)致組織缺血、缺氧。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血栓素相對增加，血小板黏附其血管膜上并積聚使血小板數(shù)量下降；血管內(nèi)皮損傷造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活，血管的痙攣狹窄和纖維蛋白的沉積可使紅細(xì)胞在通過血管時(shí)變形裂解而造成溶血。肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟細(xì)胞受損而使肝酶水平升高，肝區(qū)疼痛。HELLP綜合征的發(fā)生還可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)，血中補(bǔ)體被激活，合成血管活性物質(zhì)，使血管痙攣性收縮，內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板聚集、消耗，導(dǎo)致血小板減少、溶血及肝酶升高。

導(dǎo)致子癇患者死亡的三大主要原因是：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦出血）、心功能衰竭、呼吸衰竭。HELLP綜合征患者死亡的主要原因是腦出血和成人呼吸窘迫綜合征。HELLP綜合征亦與胎盤早剝、胎兒死亡、早產(chǎn)、腎功能衰竭、母兒死亡有關(guān)。

4.2 HELLP綜合征的治療 HELLP綜合征的治療應(yīng)以解痙、降壓治療為主。各種藥物并不能治愈HELLP綜合征，只能減緩病情發(fā)展。HELLP 綜合征最有效的治療方法為終止妊娠。HELLP綜合征患者情況常常突然發(fā)生惡化，因此患者一旦診斷盡量要安排在監(jiān)護(hù)病房治療，首先靜脈給予硫酸鎂，預(yù)防子癇發(fā)作，抗高血壓藥使血壓維持在150／100mmHg以下，降壓治療期間監(jiān)測、評估患者情況。推薦的硫酸鎂負(fù)荷量為5g，20分鐘以上靜推，并以2g／h速度靜滴維持，持續(xù)應(yīng)用到產(chǎn)后24h。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素會明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過對嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低NRDS的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦狀況。進(jìn)一步研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的。靜脈應(yīng)用地塞米松(DEX)在提高尿排出量、改善實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方面均優(yōu)于肌肉注射，地塞米松效果優(yōu)于倍他米松。由于HELLP綜合征以內(nèi)皮細(xì)胞損害為特征，推測糖皮質(zhì)激素能夠減少人體血管內(nèi)皮損傷，顯著提高肝血流量，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死和血小板消耗，對HELLP綜合征的臨床治療有特殊的療效。對于血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的HELLP綜合征患者，皮質(zhì)類固醇的治療可以迅速升高血小板計(jì)數(shù)。產(chǎn)前可以應(yīng)用地塞米松l0mg靜注，12h1次。產(chǎn)后血小板持續(xù)低或產(chǎn)后HELLP綜合征，產(chǎn)后繼續(xù)用地塞米松10mg靜注，12h1次，共2次，以后5mg靜注，12h1次至血小板計(jì)數(shù)≥100×109／L及乳酸脫氫酶下降。

要正確評估患者的凝血功能異常，當(dāng)血小板低于20000/mm3,要及時(shí)輸注血小板，如果低血容量則必須輸入血制品，凝血功能異常必須糾正，產(chǎn)后持續(xù)性溶血則需要輸入紅細(xì)胞。

由于HELLP綜合征起病迅速、病情兇險(xiǎn)，故對于重度子癇前期的患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)并反復(fù)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、肝酶的監(jiān)測，直到血小板計(jì)數(shù)達(dá)到100000/mm3并進(jìn)行有效利尿治療，杜絕母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于該綜合征是妊娠期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，HELLP綜合征進(jìn)行性的，只有終止妊娠才能有效消除病因，改善母嬰預(yù)后，一旦確診在48 h內(nèi)終止妊娠，尤其當(dāng)胎兒窘迫、病情惡化、可疑DIC時(shí)，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，延遲分娩會造成不良后果。對于HELLP綜合征較嚴(yán)重的患者自分娩到恢復(fù)一般需要11天左右時(shí)間，大多數(shù)子癇前期和血小板減少的患者在分娩后27小時(shí)達(dá)到最低。血小板恢復(fù)到大于100000/mm3水平需要的平均時(shí)間為60小時(shí)，恢復(fù)時(shí)間與血小板的嚴(yán)重性有關(guān)。