朱軍麗

（江蘇連云港市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222000）

TAPP及TEP術(shù)式腹腔鏡股溝疝修補的臨床分析及圍手術(shù)期護(hù)理特點

朱軍麗

（江蘇連云港市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222000）

目的 分析我院94例腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)資料，總結(jié)其臨床特點及護(hù)理經(jīng)驗。方法 按術(shù)式不同分為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）組和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）組，分析其住院天數(shù)及并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等方面的區(qū)別，總結(jié)分析其護(hù)理特點。結(jié)果 TAPP組和TEP組在住院天數(shù)、經(jīng)濟(jì)費用及并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），TAPP組術(shù)后下床活動時間及術(shù)后疼痛例數(shù)較TEP組較低（P<0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)方式均能取得很好的臨床療效，加強圍手術(shù)期護(hù)理細(xì)節(jié)處理可更好的配合臨床治療。

TAPP；TEP；并發(fā)癥；圍手術(shù)期；護(hù)理

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是一種后入路、腹膜前間隙手術(shù)，主要有腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前（TAPP）疝修補術(shù)和全腹膜外（TEP）疝修補術(shù)，適用于除嵌頓疝以外的任何斜疝、直疝和股疝，具有手術(shù)創(chuàng)口小、傷口疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等特點?，F(xiàn)將我院2010年1月至2013年1月對94例腹股溝疝患者施行上述兩術(shù)式其圍手術(shù)期護(hù)理特點及體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組94例（均為單側(cè)疝），男63例，女31例；年齡（58.33±15.48）21～83歲。其中斜疝66例，直疝16例，股疝8例，有腹部手術(shù)史3例，合并高血壓病7例，肺部感染或支氣管炎3例，糖尿病6例。行TAPP疝修補術(shù)49例，TEP疝修補術(shù)45例，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方式

1.2.1TAPP疝修補術(shù)：全身麻醉，患者取頭低足高偏健側(cè)臥位15°～30°，經(jīng)臍下緣做1 cm弧形切口，建立氣腹，氣腹壓力12～15 mm Hg。置入10 mm Trocar作觀察孔，建立臍兩腹直肌外側(cè)緣平臍處各置5 mm操作孔。于內(nèi)環(huán)口上方或直疝三角上方2 cm處用電剪橫行切開腹膜，分離腹膜前間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱和腹壁下動脈，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶及髂恥束，外下方男至精索，女至圓韌帶，使腹壁化，孔置入15 cm×10 cm大小的聚丙烯補片，將補片完全覆蓋內(nèi)環(huán)，用螺旋釘將補片分別固定于弓狀緣、腹直肌外側(cè)緣、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper筋膜和腰大肌外側(cè)緣。

1.2.2TEP疝修補術(shù)：采取同樣的麻醉術(shù)式及體位，選擇臍下緣長約1 cm縱形切口。深達(dá)腹直肌前鞘后，在中線切開前鞘，將腹直肌向兩側(cè)牽拉，分離腹膜外間隙。置入10 mm Trocar，建立氣腹，在腹腔鏡下于臍和恥骨結(jié)節(jié)間各插入5 mm操作孔，逐步將疝囊從精索剝離、提起疝囊，徹底游離。放入12 cm×15 cm大小的補片覆蓋全部恥骨肌孔上，將補片固定于Cooper韌帶、弓狀緣、恥骨結(jié)節(jié)等。

1.3圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：術(shù)前對患者宣傳和解釋腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)的過程及優(yōu)點，緩解患者壓力，消除緊張情緒，放松精神與身心，讓患者以最好的狀態(tài)配合手術(shù)治療。②術(shù)前飲食準(zhǔn)備：術(shù)前l(fā)～2 d，需要進(jìn)容易消化飲食，避免進(jìn)豆類或者奶類食品，以防止腸脹氣，術(shù)前12 h禁食，10 h禁水。③常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前備皮，為避免術(shù)中損傷膀胱的可能，術(shù)前可保留導(dǎo)尿，排空膀胱。④術(shù)前對原發(fā)病和合并癥的控制：術(shù)前伴有慢性支氣管炎或肺部感染患者患者需提醒患者注意保暖防寒預(yù)防感冒，勸其戒煙，術(shù)前兩天開始使用預(yù)防性抗生素治療，對有便秘等使腹內(nèi)壓增高因素的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，必要時可使用緩瀉劑助其排便，高血壓和糖尿病患者應(yīng)定時監(jiān)控其血壓和血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師處理，將血壓及血糖控制在安全范圍之內(nèi)。

表1　TAPP及TEP術(shù)式的臨床觀察指標(biāo)比較

表2　TAPP及TEP術(shù)式兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率（%）

1.3.2術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理：后吸氧6～8 h，注意保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察并記錄其體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，患側(cè)腹股溝處加壓沙袋24 h，密切觀察臍孔切口敷料滲出情況，及時更換滲濕的敷料，估計并記錄出血量。②體位及飲食：術(shù)后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，抬高陰囊，預(yù)防陰囊水腫，術(shù)后6～12 h后無惡心、嘔吐及腹脹可進(jìn)流質(zhì)飲食。③尿管護(hù)理：術(shù)后應(yīng)保持尿管通暢，避免扭曲、打折，防止?fàn)坷?、受壓。為防止尿潴留，術(shù)后第1天拔除尿管，高齡患者對應(yīng)延遲一天或半天，同時做好尿道口護(hù)理，每日2次，防止尿道口感染。④并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后注意保持傷口敷料清潔、干燥，及時換藥，觀察切口有無紅、腫、疼痛及體溫的變化，如有異常立即報告醫(yī)師及早處理。對疼痛患者必要時予以口服洛芬待因片止痛處理等。

1.3.3出院指導(dǎo)：維持充足的睡眠，避免勞累，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙，注意保暖，勿感冒著涼引起劇烈咳嗽，并指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，咳嗽時用手掌按壓切口保護(hù)傷口部位，術(shù)后3個月勿負(fù)重，6～12個月內(nèi)避免重力勞動或提重物，以免腹壓過高引起復(fù)發(fā)，術(shù)后1.5年內(nèi)進(jìn)行電話隨訪觀察有無復(fù)發(fā)情況。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動時間，經(jīng)濟(jì)費用，隨訪復(fù)發(fā)等指標(biāo)，并對兩組術(shù)式患者的早期并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 上述資料采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

見表1和表2。

3　討 論

研究顯示，腹腔鏡疝修補術(shù)治療腹股溝疝患者具有痛苦小，美容效果好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，出院及恢復(fù)工作早優(yōu)勢，我院自上世紀(jì)初開展腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)以來，技術(shù)逐步成熟，每年開展此類手術(shù)量具有一定規(guī)模，與此相匹配的優(yōu)質(zhì)護(hù)理在配合臨床治療過程中初具成效。

由于腹腔鏡下疝修補術(shù)在市級醫(yī)院以上單位開展較多，尚未完全普及基層醫(yī)院，部分患者對該手術(shù)不甚了解，對手術(shù)的療效和安全性等方面存在疑慮。因此在臨床工作中醫(yī)護(hù)工作者需鼓勵患者接受新的醫(yī)療技術(shù)，術(shù)前細(xì)心對患者宣傳和解釋腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)的過程及優(yōu)點，講解與傳統(tǒng)無張力修補術(shù)的區(qū)別，消除患者的不安心理因素，讓患者對手術(shù)做好充足的心理和生理準(zhǔn)備，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素[1]。此外，與常規(guī)的傳統(tǒng)無張力疝氣修補術(shù)前準(zhǔn)備工作相比，我們更強調(diào)合適患者選擇及對術(shù)前原發(fā)病及合并癥的控制，對急診嵌頓疝或雙側(cè)疝氣及合并心肺功能不全不能耐受的患者不主張開展此類手術(shù)，有可能造成手術(shù)失敗，增加患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

兩組術(shù)式患者在早期并發(fā)癥方面主要有血腫或積液，尿潴留，及疼痛、感染等，其他少見并發(fā)癥如腸粘連或腸梗阻、戳孔疝等并無一例發(fā)生，其中以局部血腫或皮下積液為最多見，多數(shù)為術(shù)中分離皮下是局部損傷所致[2]，發(fā)現(xiàn)如有血腫或積液形成，及時匯報醫(yī)師，小血腫予以沙袋壓迫后好轉(zhuǎn)，較大的血腫及積液一般穿刺1～3次后即可消失，同時按時更換敷料，本研究7例并發(fā)血腫或積液患者經(jīng)對應(yīng)處理后均順利出院，隨訪并無后遺癥發(fā)生。術(shù)后尿潴留常為麻醉并發(fā)癥，這已被其他作者所證實[3]，對高齡患者我們主張延遲一天或半天拔除尿管，同時預(yù)防性口服地奧司明片減輕尿道黏膜水腫，對順利拔除尿管早期恢復(fù)排尿有幫助。術(shù)后疼痛多為Troca傷口疼痛，程度較輕，多數(shù)可耐受，一部分患者術(shù)后自覺腹股溝處隱痛或神經(jīng)感覺異常等不適，有報道此類疼痛與補片的固定方法有關(guān)[4]，本研究發(fā)現(xiàn)TEP組患者術(shù)后疼痛患者較TAPP組患者稍多，可能與我院手術(shù)醫(yī)師開展TAPP術(shù)式早于TEP術(shù)式，TAPP技術(shù)層面更為成熟有關(guān)，一般經(jīng)休息或口服止痛藥物后多數(shù)疼痛于術(shù)后一周至半年緩解。

所有患者均順利出院，94例患者隨訪1.5～3年，失訪4例，隨訪率95.7%，其中TEP組及TAPP各有一例復(fù)發(fā)，考慮復(fù)發(fā)原因主要為腹股溝區(qū)手術(shù)后結(jié)構(gòu)改變而疝氣補片不夠大，而再次行疝無張力修補術(shù)，我們研究發(fā)現(xiàn)94例患者在住院時間，經(jīng)濟(jì)費用及總并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)相差無幾，而在術(shù)后早期下床活動時間方面，TEP組患者術(shù)后下床活動時間稍長于TAPP組患者，可能與前組患者術(shù)后主訴局部疼痛較明顯有關(guān)，此外與本研究的樣本量較少有一定關(guān)系。

TAPP及TEP手術(shù)以其特有的優(yōu)點正在逐漸被人們所接受，且有很大的發(fā)展前景，護(hù)理人員需加強專業(yè)理論知識及新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，與醫(yī)師進(jìn)行更多的交流，給予患者更專業(yè)的健康指導(dǎo)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1] 陳大偉.Meta分析方法系統(tǒng)性分析腹腔鏡疝修補術(shù)的選擇-TEP與TAPP[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2013,7(4):79-80.

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R473.6

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1671-8194（2015）30-0238-02