陳 鳳

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

陳 鳳

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 評價(jià)止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性。方法 采用止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支者55例納入觀察組，單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)者65例納入對照組，對比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別為（69±14）min、（82±33）mL低于對照組（82±23）min、（112±24）mL，術(shù)后月經(jīng)初次來潮時間（38.2±3.5）d高于對照組（31.9 ±2.2）d，觀察組6個月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)率3.64%低于對照組18.46%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，以止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支，雖不能縮短排氣時間、住院時間，且可能延長復(fù)潮時間，影響子宮功能，但有助于減少出血，縮短手術(shù)時間，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，瑕不掩瑜。

子宮肌瘤；腹腔鏡手術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮動脈；止血帶

子宮肌瘤（myoma of uterus，UM）是女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，是育齡女性常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約為20%～30%，好發(fā)于30～50歲，40～50歲發(fā)病率可達(dá)51.2%～60%[1]。子宮肌瘤多以月經(jīng)與白帶異常、腰腹墜脹為主要癥狀表現(xiàn)，影響患者生命質(zhì)量，子宮肌瘤還與不孕、流產(chǎn)、高危妊娠密切相關(guān)，同時還具有惡性病變風(fēng)險(xiǎn)，甚至還可侵及重要血管引發(fā)栓塞，危及患者生命[1]。UM主要治療方法包括期待療法、藥物治療以及手術(shù)治療，子宮肌瘤剔除術(shù)是治療UM保留子宮常用術(shù)式，該術(shù)式多可在腹腔鏡下完成，后者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但同時存在止血困難、肌瘤遺漏與復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[2]。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)手術(shù)效果，本院嘗試于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中阻斷子宮動脈上行支，取得一定成效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇婦科2012年3月至2013年10月，收治并行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者120例作為研究對象，年齡31～45歲，平均（40± 4）歲；有腹部手術(shù)史20例；單發(fā)肌瘤63例，多發(fā)肌瘤52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超聲等影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②未合并宮頸病變，其他嚴(yán)重生殖系統(tǒng)病變；③單純以子宮肌瘤急診，未合并其他大型術(shù)式如剖宮產(chǎn)；④無生育要求；⑤非特大性肌瘤，肌瘤數(shù)≤3個。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉ASA≥Ⅲ級；②術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；③合并其他嚴(yán)重婦科疾病，如宮頸癌。其中采用止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支者55例納入觀察組，其余單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)者65例對照組，兩組患者年齡、癥狀表現(xiàn)、肌瘤大小與分布、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級、腹部手術(shù)史、B超聲等影像學(xué)表現(xiàn)、合并婦科疾病情況等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組

2)行內(nèi)覆蓋地布。地布覆蓋具有增溫、保墑、減少蒸發(fā)，改良土壤理化性狀、增加土壤有機(jī)質(zhì)含量、提高土壤肥力，防止雜草滋生，減少中耕次數(shù)的顯著效果，能有效促進(jìn)果實(shí)的生長發(fā)育。

活動期間，與會人員還參觀了魯西集團(tuán)的氟材料事業(yè)部生產(chǎn)車間、聚碳酸酯和尼龍6二期包裝現(xiàn)場、重型裝備廠房、應(yīng)急救援中心隊(duì)員日常訓(xùn)練科目展示、技術(shù)中心大樓的實(shí)訓(xùn)基地、運(yùn)行指揮中心和產(chǎn)品展廳。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（）表示計(jì)量資料，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2觀察組：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、建立氣腹與對照組同，鏡下于子宮峽部上方2～3 cm處剪開雙側(cè)闊韌帶后葉腹膜，導(dǎo)入橡膠結(jié)扎帶，夾雜，間隔15 min松弛結(jié)扎帶1次，每次2～3 min，注意觀察子宮形態(tài)、漿膜面顏色，確保無裸露套管，必要時固定打結(jié)，結(jié)扎期間剔除肌瘤，剔除完畢后，剪斷壓脈帶線處，取出壓脈帶，檢查是否有遺留物，其他步驟與對照組同。

在產(chǎn)能、產(chǎn)量獨(dú)占鰲頭的同時，我國磷復(fù)肥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)品品種日漸齊全，高濃度磷復(fù)肥占比顯著提升，各種專用肥、水溶肥、緩控釋肥、有機(jī)肥等新產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，產(chǎn)業(yè)集中度顯著提高，技術(shù)裝備水平不斷優(yōu)化，資源利用水平不斷提高，已形成科研、設(shè)計(jì)、設(shè)備制造和安裝、生產(chǎn)、銷售、農(nóng)化服務(wù)等一整套完整的工業(yè)體系。此外，高濃度磷復(fù)肥裝置的國產(chǎn)化、大型化工作也取得突破性進(jìn)展，“836”裝置基本實(shí)現(xiàn)自主化、國產(chǎn)化；大型濕法磷酸精制、硫酸的低溫位熱能回收、大型中低品位膠磷礦浮選、磷礦中氟和碘的回收、磷石膏綜合利用等自主開發(fā)的技術(shù)和裝備已經(jīng)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化，行業(yè)自主創(chuàng)新能力持續(xù)增強(qiáng)。

2.1計(jì)量指標(biāo)：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量時間低于對照組，術(shù)后月經(jīng)初次來潮時間高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

在以上基礎(chǔ)上，充分利用智慧課堂的信息化優(yōu)勢，從學(xué)生特點(diǎn)、學(xué)科特點(diǎn)、課程特點(diǎn)出發(fā)進(jìn)行信息化設(shè)計(jì)，針對需要加深理解的重點(diǎn)內(nèi)容和難以理解的難點(diǎn)內(nèi)容，充分利用全息投影、VR、語音交互機(jī)器人、弧幕等信息技術(shù)手段，以更加直觀、有趣和富有視覺沖擊力的學(xué)習(xí)體驗(yàn)方式立體沉浸式學(xué)習(xí)，教師在做中教，學(xué)生在做中學(xué)，增加課堂的趣味性，使得學(xué)習(xí)過程從“進(jìn)不去、看不見、動不了”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑M(jìn)得去、看得見、動得了”，手、腦、心相結(jié)合，提升學(xué)習(xí)效果，更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。如表4所示。

2　結(jié) 果

1.3觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后月經(jīng)初次來潮時間。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、鎮(zhèn)痛劑使用率、患者滿意率。

①準(zhǔn)備與建立氣腹：a.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身插管麻醉，常規(guī)消毒，待麻醉完全后開始手術(shù)；b.臍環(huán)緣切口入路，建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～13 mm Hg，建立操作孔，置鉗操作。②肌瘤剔除：a.舉宮，向瘤體邊緣注入垂體后葉素6稀釋液；b.以單極電凝鉤切開肌瘤假包膜，夾持牽拉旋轉(zhuǎn)肌瘤，電刀分離，電凝切斷；c.鏡下判斷肌瘤是否穿透子宮內(nèi)膜；d.以1號線單層連續(xù)包埋縫合剝離創(chuàng)面，注意不留死腔；e.合并處理子宮附件病變；f.粉碎肌瘤取出送檢。③處理：a.最后以生理鹽水沖洗腹腔，觀察有無活動性出血，若有電凝止血，必要時轉(zhuǎn)開腹，若無噴灑透明質(zhì)酸鈉；b.留置引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素與抗生素。

2.2計(jì)量指標(biāo)：觀察組6個月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后傷害、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后發(fā)熱率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2　觀察組與對照組計(jì)量指標(biāo)對比[n（%）]

3　討 論

子宮肌瘤剔除術(shù)治療指征為：①藥物治療無效；②嚴(yán)重腹痛、心絞痛等癥狀表現(xiàn)；③侵犯其他組織器官；④肌瘤是不孕的潛在原因；⑤懷疑有惡變；⑥有保留子宮需要；⑦子宮大?。荚?0周；⑧肌瘤數(shù)≤3，等[3]。該手術(shù)是手術(shù)治療子宮肌瘤首選，患者恢復(fù)快、子宮不遺留瘢痕，但復(fù)發(fā)較高，且在肌瘤剔除過程中可能有較多出血，存在大出血、子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，同時持續(xù)液體灌注還可能并發(fā)癥低血鈉癥，對手術(shù)時間、手術(shù)技術(shù)操作剔除了較高的要求[3]。

表1　觀察組與對照組計(jì)量指標(biāo)對比（）

表1　觀察組與對照組計(jì)量指標(biāo)對比（）

注：與觀察組相比，*P＜0.05

組別　　手術(shù)時間(min)　　術(shù)中出血量(mL)　　術(shù)后排氣時間(h)　　術(shù)后下床活動時間(h)　　術(shù)后月經(jīng)初次來潮時間(d)觀察組(n=55)　69±14　82±33　18±11　5.1±0.6　38.2±3.5對照組(n=65)　82±23*　112±24*　19±5　5.2±0.6　31.9±2.2

止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支是一種暫時性血管阻斷方法，主要優(yōu)點(diǎn)如下：①暫時性阻斷子宮動脈，可控性好；②有助于降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，提高肌瘤剔除效率，縮短手術(shù)時間[4]；③破壞肌瘤血供，有助于抑制遺留肌瘤復(fù)發(fā)。本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血、6個月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)低于對照組。

但應(yīng)注意的是，因結(jié)扎子宮動脈血管，存在潛在的子宮缺氧缺血損害，可能影響子宮功能恢復(fù)，本次研究中觀察組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間高于對照組（P＜0.05），提示子宮功能受損[4]。但從抑制復(fù)發(fā)角度來看，止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支利大于弊，有助于降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使此次手術(shù)目標(biāo)順利達(dá)成。且因結(jié)扎可控性好，只要操作得當(dāng)，完全可以避免嚴(yán)重缺氧缺血損傷。該術(shù)式與子宮動脈栓塞有異曲同工之妙，后者有助于緩解子宮肌瘤癥狀表現(xiàn)，提高患者妊娠概率，止血帶可逆性阻斷子宮動脈上行支有助于改善患者長遠(yuǎn)預(yù)后[5]。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:269-271.

[2] 吳愛萍,全瑞華,楊穎.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)兩種術(shù)式的臨床對照研究[J].新疆醫(yī)學(xué),2011,41(1):69-71.

[3] 姚書忠,姜紅葉.腹腔鏡子宮手術(shù)的相關(guān)解剖、手術(shù)技巧及并發(fā)癥防治[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(5):324-326.

[4] 張玉紅,孫翀.子宮動脈上行支結(jié)扎在剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥,2010,3(6):62-63.

[5] 甄小文,吳綺霞,馮滿歡,等.腹腔鏡子宮動脈阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除治療子宮肌瘤的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(11): 1142-1143.

R737.33

B

1671-8194（2015）30-0098-02