王 剛

（山東新汶礦業(yè)集團(tuán)華豐煤礦醫(yī)院心內(nèi)科，山東 新泰 271413）

非負(fù)荷劑量左西孟旦對難治性心力衰竭的影響分析

王 剛

（山東新汶礦業(yè)集團(tuán)華豐煤礦醫(yī)院心內(nèi)科，山東 新泰 271413）

目的 探討非負(fù)荷劑量左西孟旦治療難治性心力衰竭的療效。方法 116例難治性心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組，對照組58例，觀察組58例，對照組采用常規(guī)治療加用負(fù)荷劑量左西孟旦；觀察組采用常規(guī)治療加用非負(fù)荷劑量左西孟旦。共治療72 h。評價主要癥狀、體征，超聲測定每搏排血量（SV，mL/min））、心臟指數(shù)[CI，L/（min?m2）]、射血分?jǐn)?shù)（EF，%），酶聯(lián)免疫吸附法測定氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）。結(jié)果 對照組總有效率為81.0%；觀察組總有效率為79.3%；兩組總有效率無明顯差異（P＞0.05）。兩組治療前患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分均有明顯降低（P＜0.05）；并且兩組治療后患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分無明顯差異（P＞0.05）。兩組治療前SV、CI、LVEF無明顯差異（P＞0.05），兩組治療后兩組SV、CI、LVEF較治療前均有明顯提高（P＜0.05），并且兩組治療后SV、CI、LVEF無明顯差異（P＞0.05）。兩組治療后血漿NT-proBNP較治療前均有明顯降低（P＜0.05）。并且兩組治療后血漿NT-proBNP無明顯差異（P＞0.05）。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.9%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 非負(fù)荷劑量左西孟旦可以達(dá)到與負(fù)荷劑量同樣的效果，并且不良反應(yīng)較少。

心力衰竭；左西孟旦；劑量

難治性心力衰竭是各種心臟病終末期的表現(xiàn)，通過休息、限鈉、限水、強(qiáng)心劑、利尿劑等一系列內(nèi)科治療后，仍難以控制心力衰竭。由于其具有較高的發(fā)病率和致死率，因此一直是臨床研究的熱點(diǎn)。常規(guī)正性肌力藥可以增加心肌耗氧量，因此在臨床應(yīng)用受到限制。左西孟旦作為一種新的正性肌力藥，在提高心肌收縮力的同時不增加心肌耗氧量[1-2]，受到醫(yī)師們的親睞，但是常規(guī)使用左西孟旦需要負(fù)荷量增加其不良反應(yīng)，筆者采用非負(fù)荷劑量左西孟旦治療難治性心力衰竭同樣收到良好的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年3月至2015年3月在我院重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療的難治性心力衰竭患者116例作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合“2007年中國心力衰 竭診斷治療指南” 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均在合理使用醛固酮受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑、利 尿劑、洋地黃類等藥物的情況下，心功能分級仍Ⅳ級，存在呼吸困難 、肺部濕啰音、下肢凹陷性水腫等癥狀及體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、 貧血等病因?qū)е碌男牧λソ?。入選患者隨機(jī)分為兩組，觀察組58例，其中男33例，女25例，年齡（61.7±7.3）歲；缺血性心肌病41例，擴(kuò)張性心肌病17例。對照組58例，其中男31例，女27例，年齡（62.4±6.1）歲；缺血性心肌病43例，擴(kuò)張性心肌病15例。兩組患者的一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究均征得患者同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法：兩組患者均根據(jù)個體化給予洋地黃制劑、ACEI/ARB、利尿劑、β受體阻斷劑等。對照組加用左西孟坦，先給予負(fù)荷劑量

12 μg/kg，緩慢泵入10 min，繼以持續(xù)泵入0.2 μg/（kg?min）共24 h。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上不用負(fù)荷劑量，以持續(xù)泵入0.2 μg/（kg?min）共24 h。兩組共治療72 h后觀察療效。

1.3總療效的評價：臨床療效根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]。顯效：經(jīng)治療心功能改善 2級或2級以上；有效：經(jīng)治療心功能改善1級；無效：經(jīng)治療心功能無改善或惡化。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4主要癥狀、體征評價：呼吸困難使用4分法評估（1分：無，2分：偶爾，3分：經(jīng)常，4分：持續(xù)）；肺部啰音采用4分法評估（1分：無啰音，2分：啰音僅在僅底部，3分：啰音從底部到50%肺野，4分：啰音超過50%肺野）；下肢水腫采用4分法評估（1分：無，2分：輕度，3分：中度，4分：重度）[5]。

1.5超聲測定心臟功能：所有患者采用Vivid7型美國GE公司生產(chǎn)的心臟彩色多普勒超聲儀于治療前、治療后評價心臟功能，超聲探頭頻率為2.5～44.0 MHz，測量內(nèi)容包括每搏排血量（SV，mL/min）、心臟指數(shù)[CI，L/（min?m2）]、射血分?jǐn)?shù)（EF，%）。

1.6血漿NT-proBNP的測定：兩組患者均在治療前及治療后抽取肘靜脈血5 mL，提取患者血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定NT-proBNP。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究所有數(shù)據(jù)處理均采用 SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，符合正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料，采用非參數(shù)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組總療效的比較：經(jīng)比較，對照組72 h后死亡2例，總有效率為81.0%；觀察組72 h后無死亡病例，總有效率為79.3%；兩組總有效率無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組總療效的比較

2.2兩組主要癥狀、體征的比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組治療前患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分均有明顯降低（P＜0.05）；并且兩組治療后患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組主要癥狀、體征的比較

2.3兩組超聲結(jié)果的比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組治療前SV、CI、LVEF無明顯差異（P＞0.05），兩組治療后兩組SV、CI、LVEF較治療前均有明顯提高（P＜0.05），并且兩組治療后SV、CI、LVEF無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3　兩組超聲結(jié)果的比較

2.4兩組血漿NT-proBNP的比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對照組和觀察組治療前血漿NT-proBNP分別為（1274.3±54.3）pg/mL、（1309.5±51.2）pg/mL，無明顯差異（P＞0.05）；兩組治療后血漿NT-proBNP分別為（614.4 ±33.4）pg/mL、（636.2±32.5）pg/mL，較治療前均有明顯降低（P＜0.05）。并且兩組治療后血漿NT-proBNP無明顯差異（P＞0.05）。

2.5兩組不良反應(yīng)的比較：對照組有1例患者發(fā)生低血壓，經(jīng)補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；3例發(fā)生頭痛，未經(jīng)特殊處理好轉(zhuǎn)；無心律失常、低血鉀等不良反應(yīng)的發(fā)生。觀察組有2例患者發(fā)生頭痛，未經(jīng)特殊處理好轉(zhuǎn)；無低血壓、心律失常、低血鉀等不良反應(yīng)的發(fā)生。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.9%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3　討 論

心力衰竭是各種心臟疾患的終末期表現(xiàn)，機(jī)體處于失代償狀態(tài)期，血管收縮，器官和組織供血不足，功能退化，發(fā)生代謝紊亂，腎動脈的血流灌注從而進(jìn)一步被影響，加重水、鈉潴留現(xiàn)象，從而又進(jìn)一步增加患者的心臟負(fù)荷，發(fā)生惡性循環(huán)，表現(xiàn)為難治性心力衰竭，其具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6]。因此，難治性心力衰竭的治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)。左西孟坦屬鈣離子增敏劑，是一種抗心力衰竭的新的正性肌力型藥物，大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)都證明，增加肌鈣蛋白對鈣離子的敏感性，并且在增加心肌收縮力的同時不會影響患者的張功能，減少心律失常的發(fā)生，可以促進(jìn) NO的合成，改善冠狀動脈的血流量，他在改善心力衰竭的臨床癥狀和血流動力學(xué)方面有巨大的優(yōu)勢[7]，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物，而且可以減少多種激素和細(xì)胞因子的含量，并且具有抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡的作用[8]。但是現(xiàn)在左西孟旦的使用多采用負(fù)荷劑量加用維持加量[9-10]，用量較大，可能會帶來一定的不良反應(yīng)，筆者采用非負(fù)荷劑量左西孟旦治療難治性心力衰竭，療效顯著。

本研究結(jié)果顯示，對照組72 h后死亡2例，總有效率為81.0%；觀察組72 h后無死亡病例，總有效率為79.3%；兩組總有效率無明顯差異（P＞0.05）。兩組治療前患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分均有明顯降低（P＜0.05）；并且兩組治療后患者的呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫評分無明顯差異（P＞0.05）。兩組治療前SV、CI、LVEF無明顯差異（P＞0.05），兩組治療后兩組SV、CI、LVEF較治療前均有明顯提高（P＜0.05），并且兩組治療后SV、CI、LVEF無明顯差異（P＞0.05）。以上從宏觀指標(biāo)及患者癥狀、體征方面證實(shí)二者療效相當(dāng)。血漿NT-proBNP是現(xiàn)代應(yīng)用較廣泛的心衰指標(biāo)[11-12]，可以指導(dǎo)醫(yī)師的診斷和治療。本研究顯示，兩組治療后血漿NT-proBNP較治療前均有明顯降低（P＜0.05）。并且兩組治療后血漿NT-proBNP無明顯差異（P＞0.05），從客觀指標(biāo)再次證實(shí)二者療效相當(dāng)。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.9%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），因此，非負(fù)荷劑量應(yīng)用左西孟旦不良反應(yīng)更小。

綜上，非負(fù)荷劑量左西孟旦可以達(dá)到與負(fù)荷劑量同樣的效果，并且不良反應(yīng)更小，但是本研究樣本數(shù)較小，還需要臨床大樣本的進(jìn)一步研究。

[1] Denes P.Left bundle branch block and intermittant type A prexcitation[J].Chest,2010,41(1):119-124.

[2] Pollesello P,Papp Z.The eardioprotective effects of levosimendan: preclinical and clinical evidence[J].J Caiovasc Pharmaeol,2007,50 (3):257-263.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12): 1076-1095.

[4] 林曉明,鐘春,陳生曉,等.左西孟旦對難治性心力衰竭患者血清TnT及NT-proBNP的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(14):62-64.

[5] 顧周山,陳楚.托伐普坦治療慢性難治性心力衰竭患者效果及安全性觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,34(5):448-449.

[6] 朱婭麗,紀(jì)紅,嚴(yán)之紅,等.連續(xù)性血液凈化在老年危重癥患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(6):58.

[7] 龍秀蘭,任繼剛,汪克純,等.左西孟坦治療難治性心力衰竭的療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(8):944-945.

[8] 賈志.左西孟坦在失代償心力衰竭中應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(17):3746-3747.

[9] 王學(xué)振,張淑浩.左西孟旦對難治性心力衰竭患者血NT-proBNP和乳酸清除率的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2014,41(15):7-9.

[10] 張明惠,杜新平,李玉芬.左西孟旦在難治性心力衰竭中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2012,52(1):76-77.

[11] 陸永怡,陳群,劉靜,等.N氨基末端腦鈉肽前體水平對急性心力衰竭患者近期預(yù)后評估的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011, 15(9):17-19.

[12] 王瑜,余焰.檢測氨基末端腦鈉肽前體在心力衰竭患者中的臨床意義[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(12):1324-1325.

Analysis of Non Loading Dose of Levosimendan in Treatment of Refractory Heart Failure

WANG Gang
(The Department of Cardiology, Shandong Xinwen Mining Group Huafeng Coal Mine Hospital, Xintai 250014, China)

Objective To study the effect of non loading dose of levosimendan in treatment of refractory heart failure. Methods 116 patients with refractory heart failure were randomly divided into two groups, the control group(n=58 cases) and the observation group(n=58 cases).The patients in the control group were treated through loading dose of levosimendan, while the observation group through non loading dose of levosimendan. They were treated for 72 hours. Evaluation of main symptoms and signs, ultrasound determination of stroke output (SV, mL), cardiac index (CI, L/min?m2), ejection fraction (EF%) and enzyme linked immunosorbent assay determination of amino terminal pro brain natriuretic peptide (NT- proBNP). Results The control group total effective rate was 81%， the total efficiency of observation group was 79.3%， the total efficiency of two groups had no significant difference （P>0.05). Two groups of patients before treatment， the dyspnea， pulmonary rales， lower extremity edema scores had no significant difference （P>0.05). After treatment of patients with dyspnea， pulmonary rales， lower extremity edema scores were significantly lowered （P<0.05). The two groups after treatment in patients with dyspnea, pulmonary rales, lower extremity edema scores had no significant difference (P>0.05). Two groups before treatment, SV, CI, LVEF had no significant difference (P＞0.05）， after treatment in the two groups of two groups of SV， CI， LVEF compared with before were significantly improved （P<0.05) and after treatment in the two groups of SV， CI， LVEF had no significant difference （P>0.05). The two groups after treatment of plasma NT-proBNP were lowered than before the treatment (P＜0.05）. And after the treatment in the two groups had no significant difference in plasma NT-proBNP （P>0.05). The incidence of adverse reactions of the control group rate was 6.9%， 3.4% in the observation group.In the observation group， the adverse reaction incidence was significantly lowered than that of the control group (P<0.05). Conclusions Non loading dose of levosimendan can achieve the same effect of loading dose, and fewer adverse reactions.

Heart failure; Levosimendan; Dose

R541.6

B

1671-8194（2015）30-0001-03