◆文 楊煥宇 劉芳草 曹曉玉 于淼

不穩(wěn)定型心絞痛是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)、及時(shí)的治療，病人可能發(fā)展為急性心肌梗死。目前，冠狀動(dòng)脈介入（PCI）是不穩(wěn)定型心絞痛病人血管重建的主要方法。

PCI 手術(shù)是冠心病治療的里程碑

冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)，也被稱為心臟支架手術(shù)，是通過穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，然后放置、撤出導(dǎo)管結(jié)束手術(shù)。該手術(shù)具有療程短、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。1977 年，世界上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）成功，后續(xù)發(fā)展的經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）技術(shù)迅速發(fā)展，微創(chuàng)的冠脈介入治療在短短30多年間經(jīng)歷了三個(gè)階段，即單純球囊擴(kuò)張時(shí)代、金屬裸支架時(shí)代和藥物支架時(shí)代，其出現(xiàn)極大地改善了冠心病的治療面貌，成功降低了急性心肌梗死的死亡率，成為治療冠心病的有力武器?？梢哉f，PCI 和CABG（冠脈搭橋術(shù)）是冠心病治療領(lǐng)域的里程碑。

PCI 可造成心肌損傷

▲PCI 圖例

近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療（PCI）在取得迅速發(fā)展，隨著技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)中及術(shù)后的死亡率逐漸減少，急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)逐漸減少，目前已成為不穩(wěn)定型心絞痛病人血管重建的主要手段，但這種治療手段也會(huì)不可避免地造成不同程度的心肌細(xì)胞損傷，主要表現(xiàn)為無復(fù)流現(xiàn)象和缺血再灌注損傷。最主要的表現(xiàn)為介入治療后心肌損傷標(biāo)志物水平的升高。其原因?yàn)镻CI 治療時(shí)，由于球囊擴(kuò)張和支架擠壓、斑塊移位等引起冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支的閉塞，其分布區(qū)域的心肌細(xì)胞發(fā)生壞死。對(duì)PCI 治療的不穩(wěn)定型心絞痛病人采取心肌保護(hù)措施已成為近年來關(guān)注的熱點(diǎn)。

藥物在PCI 中的保護(hù)作用

有研究表明，藥物（如尼可地爾）可通過改善微循環(huán)和缺血預(yù)處理等機(jī)制發(fā)揮心肌保護(hù)作用。尼可地爾在結(jié)構(gòu)上屬于硝酸鹽類，尼可地爾中的硝酸酯激活了胞漿鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)鳥苷酸細(xì)胞水平增高和胞漿鈣減少，從而松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，同時(shí)可增加心肌細(xì)胞K+外流，使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程（APD）縮短及心肌細(xì)胞超極化，限制了細(xì)胞內(nèi)鈣超載。抑制鈣內(nèi)流，致使血管平滑肌松弛和血管舒張，從而增加冠脈血流，這種雙重作用既減輕了心肌前負(fù)荷（硝酸酯樣作用），又減輕了心臟后負(fù)荷（鉀通道開放劑作用）；基于以上兩點(diǎn)，尼可地爾成功地用于心絞痛和高血壓的治療。

此外，尼可地爾還具有可拮抗ADP（二磷酸腺苷）誘導(dǎo)的血小板聚集，降低血液黏滯度，改善缺血區(qū)微循環(huán)，抑制氧自由基對(duì)心肌的缺血再灌注損傷等作用。研究證實(shí)，尼可地爾可明顯降低心絞痛患者心臟事件的發(fā)病率和死亡率，降低患者因胸痛而入院的次數(shù)。這一研究使人們意識(shí)到ATP（三磷酸腺苷）依賴性鉀通道與心臟保護(hù)之間有某種聯(lián)系，近來國(guó)外已有研究表明PCI 術(shù)前靜脈用尼可地爾具有相當(dāng)于缺血預(yù)適應(yīng)的藥理學(xué)心肌保護(hù)效果，能改善急性心肌梗死（AMI）患者長(zhǎng)期預(yù)后。

2006 年ESC 穩(wěn)定性心絞痛指南及2007 年我國(guó)穩(wěn)定性心絞痛治療指南中均將尼可地爾列為改善癥狀的治療藥物I 級(jí)推薦；眾多動(dòng)物及臨床試驗(yàn)也已證明尼可地爾在不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死中的有益作用。