陳翠莉 指導：鄧兆智.惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 惠州 56003；.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 500

加味四妙散內(nèi)服合涼足液外洗治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎療效觀察

陳翠莉1指導：鄧兆智2
1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 惠州 516003；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目的：觀察加味四妙散內(nèi)服合涼足液外洗治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將80例患者隨機分為2組，對照組40例采用塞來昔布膠囊治療，治療組40例采用加味四妙散內(nèi)服合涼足液外洗治療，療程均為7天。結(jié)果：總有效率治療組為95.0%，對照組為97.5%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后2組患者癥狀、體征積分較治療前顯著改善（P<0.05）；治療后2組癥狀、體征積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后2組血尿酸、血沉、C反應蛋白較治療前顯著改善（P<0.05）。治療后2組血尿酸、血沉、C反應蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組無不良反應發(fā)生，對照組不良反應發(fā)生率為10.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：加味四妙散內(nèi)服合涼足液外洗治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎療效確切，且毒副作用少，耐受性好。

急性痛風性關(guān)節(jié)炎；濕熱蘊結(jié)；加味四妙散；涼足液；內(nèi)服；外洗

急性痛風關(guān)節(jié)炎為尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織而導致的急性炎癥反應，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其周圍組織紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈難忍。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高。本病多見于肥胖的中老年男性及絕經(jīng)期后婦女，近年來有年輕化的趨勢，男女之比約為20∶1。急性痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作，長期發(fā)展會導致關(guān)節(jié)畸形及各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重地影響著患者的生活質(zhì)量。急性期西醫(yī)常用藥物包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素。西藥治療雖起效迅速，但不良反應較多，長期應用受到一定限制。因此，探討更加安全有效的中醫(yī)藥治療方法具有重要的意義。筆者運用加味四妙散口服合涼足液外洗治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎取得良好的療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學》［1］中相關(guān)標準；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］中痛風中濕熱蘊結(jié)型標準：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒；伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 納入標準 ①符合痛風性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證濕熱蘊結(jié)型者；②急性起病，本次發(fā)作病程在48 h內(nèi)者；③年齡18～65歲者；④知情同意，自愿接受試驗者。

1.3 排除標準 ①由腎功能衰竭、腫瘤化療或放療、藥物等所致繼發(fā)性痛風性關(guān)節(jié)炎者；②由類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的關(guān)節(jié)病變，或由于雙氫克尿噻、速尿等利尿劑引起的痛風性關(guān)節(jié)炎者；③伴有精神病、老年性癡呆等不能配合者；④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；⑤伴有活動性胃腸疾病，以及本研究前30天內(nèi)有消化道潰瘍者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 一般資料 觀察病例選擇惠州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌及風濕科2013年10月—2014年10月確診為急性期痛風性關(guān)節(jié)炎患者共80例，隨機分為2組各40例。治療組男35例，女5例；年齡（40.27±6.35）歲；病程（35.10±8.98）h。對照組男36例，女4例；年齡（41.85±7.12）歲；病程（33.63±8.03）h。2組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 基本治療 囑患者臥床休息，避免過度勞累、緊張、受冷、受濕及關(guān)節(jié)損傷等誘因。低嘌呤飲食，禁止飲酒。飲足量的水，保持每日尿量在2000 m L以上。

2.2 治療組 加味四妙散內(nèi)服，處方：黃柏、蒼術(shù)、牛膝、地龍各15 g，薏苡仁、土茯苓、萆薢各30 g，防己、秦艽各10 g。每天1劑，水煎，分2次溫服。涼足液外洗，處方：大黃、忍冬藤、雞血藤、透骨草、苦參、蘇木各30 g，冰片5 g，木瓜20 g。每天1劑，煎水1000m L，每天2次，外洗。

2.3 對照組 予塞來昔布膠囊（Pfizer Pharm aceuticals LLC）口服，每次1粒，每天1次。

2組療程均為7天。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］對痛風患者的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、急性紅腫、活動受限等癥狀體征進行分級及積分統(tǒng)計。②實驗室檢查：治療前后尿酸（UA）、血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）以及治療前后關(guān)節(jié)X片。③安全性觀測：治療前后監(jiān)測肝功能、腎功能。④臨床試驗過程中應密切觀察可能出現(xiàn)的任何不良反應，如實記錄。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS forw indow s 11.5統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫及進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，等級資料比較用Ridit檢驗，計量資料用t檢驗或方差分析。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］制定。痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、急性紅腫、活動受限等癥狀體征總積分下降100%；顯效：癥狀體征總積分下降≥66%；有效：癥狀體征總積分下降≥33%；無效：癥狀體征總積分下降＜33%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。總有效率治療組為95.0%，對照組為97.5%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2組治療前后癥狀、體征積分比較 見表2。治療后2組患者癥狀、體征積分較治療前顯著改善（P＜0.05）。治療后2組癥狀、體征積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組治療前后癥狀、體征積分比較（±s） 分

表2 2組治療前后癥狀、體征積分比較（±s） 分

與同組治療前比較，①P<0.05

組別治療組對照組n 40 40治療前8.75±1.85 8.68±1.82治療后1.98±1.99①2.26±1.82①

4.4 2組治療前后實驗室指標比較 見表3。治療后2組血尿酸、血沉、C反應蛋白較治療前顯著改善（P<0.05）。治療后2組血尿酸、血沉、C反應蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

4.5 不良反應 治療期間，2組患者均未見肝腎功能變化。對照組出現(xiàn)腹脹、胃痛及食欲不振等4例，2例不能耐受加用抑酸護胃藥治療，后癥狀減輕，均順利完成整個研究過程，對照組不良反應發(fā)生率為10.0%。治療組無出現(xiàn)不良反應病例。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后實驗室指標比較（±s）

表3 2組治療前后實驗室指標比較（±s）

與治療前后比較，①P＜0.05

項目 n 治療組 對照組UA（μmol/L）ESR（mm/h）CRP（mg/L）40 40 40治療前478.91±83.23 53.26±24.76 10.61±4.03治療后398.06±79.82①22.68±14.38①6.12±2.08①治療前454.28±69.43 50.94±22.52 11.32±4.25治療后413.65±84.57①26.47±11.83①5.37±1.89①

5 討論

痛風性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的一組慢性疾病，需要長期飲食控制及藥物治療。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療該病的棘手問題是：急性期西藥毒副作用大，間歇期單純應用西藥其復發(fā)率較高［3］。中醫(yī)學在認識及治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎積累了豐富的經(jīng)驗，療效確切。中醫(yī)學認為，痛風性關(guān)節(jié)炎多屬于痹證、歷節(jié)病等范疇。漢代張仲景在《金匱要略》中有“疼痛如掣”“腳腫如脫”“不可屈伸”等關(guān)于歷節(jié)病的描述，認為本病多由肝腎虧虛、氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)或是感受風寒濕邪所致。《丹溪心法》曰：“遍身疼痛，晝減夜甚。痛徹筋骨。有若虎咬之狀。故又名為白虎歷節(jié)風?！闭J為風熱血燥為其病機。針對急性痛風性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)辨證多屬濕熱蘊結(jié)，常用代表方為四妙散。四妙散出自《成方便讀》，由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁四味藥組成。方中黃柏為君，取其苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?；蒼術(shù)為臣，辛散苦燥，長于健脾燥濕；牛膝補肝腎，強筋骨，活血通經(jīng)，同時為佐、使藥；薏苡仁滲濕泄?jié)?，導濕熱于小便出，為佐藥?！侗窘?jīng)逢原》曰：“丹溪言牛膝能引諸藥下行”，故牛膝在本方中也作為身體下部疾病的引經(jīng)藥使用。蒼術(shù)和薏苡仁配伍，強化健脾利濕之功，斷濕熱之源。全方共奏清熱、利濕、活血之功。現(xiàn)代藥理學研究表明：黃柏、蒼術(shù)具有明顯消炎作用［4～5］；薏苡仁具有溫和的鎮(zhèn)痛抗炎作用［6］，且能抗凝抗血栓形成［7］；黃柏、薏苡仁均能增強血流量及促進血尿酸排泄［8］；牛膝的有效成分牛膝總皂苷能明顯減輕急性炎性反應，表現(xiàn)出明顯的抗炎鎮(zhèn)痛及活血作用［9］。加味四妙散即在四妙散基礎上加用土茯苓、萆薢、地龍、防己、秦艽等藥物，增強了清熱利濕、活血通絡的功效，是治療下肢痿弱、足膝紅腫、筋骨疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利之濕熱痹證的良方。

涼足液是本科室制定的的外用制劑，有清熱燥濕、活血通絡、消腫止痛之功。該方組方精簡，臨床運用過程中效果顯著。治療中外洗熱敷，可使局部血管擴張，血流量增加，改善局部血液循環(huán)，提高白細胞的吞噬功能，改善機體局部或全身的抵抗力和修復能力，增強血管通透性，提高新陳代謝，改善局部組織的營養(yǎng)狀態(tài)，使藥物通過皮膚滲透、吸收，直接進入病變部位，發(fā)揮其治療作用。

本研究結(jié)果表明，加味四妙散內(nèi)服合涼足液外洗治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎能迅速改善臨床癥狀及ESR、CRP，降低UA水平，療效與西藥組相當。但在不良反應方面，治療組無不良反應發(fā)生，臨床中運用安全、有效，值得臨床推廣應用。

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（責任編輯：馮天保）

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0256-7415（2015）08-0125-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.057

2015-03-16

陳翠莉（1982-），女，主治中醫(yī)師，研究方向：風濕免疫與內(nèi)分泌學。