楊友明云夢(mèng)縣人民醫(yī)院感染科，湖北 云夢(mèng) 432500

化癥湯治療肝硬化腹水（脾虛水停證） 62例臨床觀(guān)察

楊友明
云夢(mèng)縣人民醫(yī)院感染科，湖北 云夢(mèng) 432500

目的：觀(guān)察化癥湯治療肝硬化腹水（脾虛水停證）的臨床療效。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將121例符合研究要求的患者分為對(duì)照組59例和觀(guān)察組62例。對(duì)照組給予減少鈉鹽攝入，限制患者液體輸入量，糾正電解質(zhì)紊亂，并給予抗保肝、利尿補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿等對(duì)癥治療。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加服化癥湯，每天1劑，水煎分2次服用。2組均治療4周觀(guān)察療效。進(jìn)行治療前后主要癥狀、體征評(píng)分，采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝功能，檢測(cè)治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）和血清白蛋白（Alb）水平；采用B超檢查腹水程度，測(cè)量治療前后體重、腹圍等情況。結(jié)果：綜合療效總有效率觀(guān)察組93.5%，對(duì)照組78.0%，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2組ALT、AST、TBil水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀(guān)察組ALT、AST、TBil水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2組Alb較治療前上升，治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀(guān)察組主要癥狀體征評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，化癥湯能保護(hù)肝功能，促進(jìn)肝功能恢復(fù)正常，減輕臨床癥狀、體征，其治療肝硬化腹水的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

肝硬化腹水；脾虛水停證；中醫(yī)療法；化癥湯

病毒、飲酒、藥物均可導(dǎo)致肝硬化，在我國(guó)主要是乙型肝炎感染，肝硬化腹水是肝硬化失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)之一，是導(dǎo)致患者住院最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本病屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病本虛標(biāo)實(shí)之證，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化是形成臌脹的關(guān)鍵病機(jī)，氣滯、血瘀、水停是形成臌脹的基本病理因素［1］。治療上當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛，方能收效?；Y方是筆者臨床治療臌脹的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣健脾、活血利水之功，本研究筆者觀(guān)察了化癥方治療肝硬化腹水（脾虛水停證）的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》［2］制定，根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、B超及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診。②脾虛水停證參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》［1］：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，舌白滑或白膩，面色萎黃，困倦懶動(dòng)，顏面、下肢浮腫，尿少，脈緩。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的原發(fā)性肝臟疾病，經(jīng)CT或MRI肝硬化診斷明確；②符合肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以B超確定腹水量；③符合脾虛水停證辨證；④年齡40～70歲，男女不限；⑤取得患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝癌性、心源性、結(jié)核性以及腎源性腹水，頑固性腹水；②有出血傾向者；③合并嚴(yán)重其它系統(tǒng)性疾病患者，腫瘤病患者，精神病患者；④過(guò)敏體質(zhì)對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑤合并肝性腦病、肝腎綜合征者。

1.4 一般資料 觀(guān)察病例均為2013年10月—2014年9月孝感市云夢(mèng)縣人民醫(yī)院肝病科患者，共121例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組59例和觀(guān)察組62例。對(duì)照組男34例，女25例；年齡44～70歲，平均（55.3±12.7）歲；肝硬化病程3～6年，平均（3.3±2.7）年；輕度腹水19例，中度腹水25例，重度腹水15例。觀(guān)察組男36例，女26例；年齡41～70歲，平均（54.9±11.5）歲；肝硬化病程3～8年，平均（3.5± 2.8）年；輕度腹水18例，中度腹水28例，重度腹水16例。2組患者性別、年齡、病程、病情程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 減少鈉鹽攝入，限制患者液體輸入量，糾正電解質(zhì)紊亂，并給予抗保肝、利尿補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿等對(duì)癥治療。

2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用化癥方，處方：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）各20 g。赤小豆、澤蘭、半枝蓮、車(chē)前子、大腹皮、陳皮各15 g，醋鱉甲（先煎）、金錢(qián)草各30 g，當(dāng)歸、郁金各10 g，每天1劑，水煮2次，取藥液400m L，分早、晚2次服用。

2組療程均為4周。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo) ①癥狀、體征評(píng)分［3］：分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，主癥分別記0、2、4、6分，次癥記0、1、2、3分，治療前后各評(píng)價(jià)1次；②肝功能評(píng)價(jià)：在治療前后采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)分［1］各評(píng)價(jià)1次；③谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）和血清白蛋白（Alb），治療前后各檢測(cè)1次；④采用B超檢查腹水程度，測(cè)量治療前后休重、腹圍等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］：臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性；主要癥狀消失，每天尿量1200 m L以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3月及以上。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少超過(guò)50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每天尿量1000m L以上，體重減輕2000 g以上，或腹圍縮?。? cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少＜50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量不足1000m L，體重有所減輕但＜2 kg，或腹圍縮?。? cm，但＜5 cm。無(wú)效：腹水、體重、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。

4.2 2組臨床綜合療效比較 見(jiàn)表1。觀(guān)察組綜合療效總有效率93.5%，對(duì)照組78.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=6.078，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組臨床綜合療效比較 例

4.3 2組治療前后ALT、AST、TBil和Alb水平比較 見(jiàn)表2。治療后2組ALT、AST、TBil水平均較治療前下降，治療后觀(guān)察組ALT、AST、TBil水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2組Alb較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組治療前后ALT、AST、TBil和Alb水平比較（±s）

表2 2組治療前后ALT、AST、TBil和Alb水平比較（±s）

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組n 59觀(guān)察組62時(shí)間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）97.3±22.8 55.4±15.6①100.6±27.3 47.6±12.4①②A(yíng)ST（U/L）101.2±30.5 51.6±12.7①99.3±28.9 44.5±10.3①②TBil（μmol/L）35.2±11.4 23.4±8.3①37.1±12.7 18.5±7.7①②A(yíng)lb（g/L）29.8±4.5 32.4±3.7①29.5±4.1 33.5±3.5①

4.4 2組治療前后主要癥狀體征評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療后2組主要癥狀體征評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后觀(guān)察組主要癥狀體征評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組治療前后主要癥狀體征評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組治療前后主要癥狀體征評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分比較（±s） 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組n 59觀(guān)察組62時(shí)間治療前治療后治療前治療后主要癥狀體征25.7±5.3 11.8±4.1①26.1±4.9 7.0±2.8①②Child-Pugh評(píng)分9.19±1.12 7.53±0.85①9.26±1.05 6.74±0.76①②

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、內(nèi)分泌因素、感染、水鈉潴留是引起腹水的原因，其治療措施包括服用利尿劑，補(bǔ)充白蛋白；穿刺放腹水和超濾、濃縮腹水回輸，但臨床上均有其局限性［4］，如限鈉、利尿?qū)е卵萘坎蛔闶钦T發(fā)肝腎綜合征（HRS）的重要原因，非因血管活性物質(zhì)紊亂。由于肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，國(guó)外肝硬化腹水診治指南部分條款相互間出現(xiàn)矛盾，科學(xué)的治療方案仍需要進(jìn)一步研究［5］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臌脹的病因主要包括疫蟲(chóng)毒感染、酒食不節(jié)、情志不調(diào)、黃疸、脅痛、積聚失治、勞欲過(guò)度等所致，“脾虛不運(yùn)”是其主要病機(jī)［6］，如《蘭室秘藏·中滿(mǎn)腹脹論》所載：“皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿(mǎn)?！倍⑹Ы∵\(yùn)，水氣不得下行，導(dǎo)致水液停蓄于中而腹部脹大，氣為血之帥，氣滯日久則血阻，終致氣血水互結(jié)于腹中成臌脹［7］。因此，臨床注重益氣健脾以行水，活血調(diào)氣以利水。

化癥湯以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾化濕，焦三仙健脾消積，丹參、當(dāng)歸及澤蘭活血化瘀行水，赤小豆、半枝蓮、金錢(qián)草及車(chē)前子清熱利水消腫以治標(biāo)，大腹皮、陳皮行氣除滿(mǎn)，郁金、鱉甲活血軟堅(jiān)散結(jié)，全方標(biāo)本兼顧，共奏益氣健脾、活血利水之功。

本研究顯示，在常規(guī)西醫(yī)綜合干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，加用化癥湯內(nèi)服后患者主要癥狀體征評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分均低于對(duì)照組，其ALT、AST、TBil水平低于對(duì)照組，其綜合療效總有率93.5%，優(yōu)于對(duì)照組78.0%，提示了化癥湯能保護(hù)肝功能，促進(jìn)肝功能恢復(fù)正常，減輕臨床癥狀、體征，其治療肝硬化腹水的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（11）：868-872.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：87-88.

［3］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：374-375.

［4］劉浩.中醫(yī)復(fù)方對(duì)肝硬化腹水患者腹水中LDH、GLU、SAAG的改變和臨床療效［J］.世界華人消化雜志，2014，22（35）：5521-5525.

［5］劉建軍，李楠，智紅，等.對(duì)肝硬化腹水診治中若干問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與思考［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28（9）：701-703.

［6］鄭保平，姚乃禮，陶夏平，等.先賢對(duì)肝硬化腹水病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（1）：177-179.

［7］潘洋，王炎杰，張琪.張琪治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（5）：380-381.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）08-0084-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.039

2015-03-10

楊友明 （1966-），男，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)肝病臨床工作。