周麗紅

【摘要】我科開展了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿、足部皮膚軟組織缺損12例；前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手掌背皮膚軟組織缺損5例；橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇、手指皮膚軟組織缺損6例。包括術(shù)前護(hù)理，術(shù)中的觀察和術(shù)后患者血液循環(huán)的觀察與護(hù)理。護(hù)士應(yīng)用血管超聲多普勒的檢查，皮瓣血液循環(huán)主要觀察皮膚顏色、是否腫脹和毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。血管危象的預(yù)防包括保持環(huán)境安靜，采取有效的止痛措施，指導(dǎo)合適的體位。發(fā)生血管危象時(shí)及時(shí)分析原因，采取抬高患肢、拆除局部縫線、小切口放血或針刺放血、適當(dāng)應(yīng)用解痙劑等措施。本組皮瓣全部成活，其中5例出現(xiàn)靜脈危象的早期癥狀，經(jīng)采用上述措施處理后均得以緩解。

【關(guān)鍵詞】四肢；創(chuàng)傷；外科皮瓣；血液循環(huán)；手術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0402-01

四肢皮膚軟組織缺損在骨科及手外科臨床較為常見。如何完成皮膚軟組織缺損的修復(fù)，是骨科及手外科必須解決的課題。近十年來我科開展了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（1）修復(fù)小腿、足部皮膚軟組織缺損12例；前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（2）修復(fù)手掌背皮膚軟組織缺損5例；橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（3）修復(fù)拇、示指皮膚軟組織缺損6例。此項(xiàng)手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免了主要血管的損傷，術(shù)后功能的恢復(fù)較好，患者對(duì)效果比較滿意。但因?yàn)樵撌中g(shù)方法涉及的部位多、難度大，增加了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。所以加強(qiáng)血液循環(huán)觀察與護(hù)理是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。現(xiàn)將有關(guān)術(shù)后皮瓣血液循環(huán)的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

一.臨床資料

本組23例。男16例，女7例。年齡6～65歲。致傷原因：車禍傷9例，機(jī)械傷11例，外傷后脛骨骨髓炎3例。修復(fù)部位：小腿7例，足部5例，手掌背5例，拇指、食指近節(jié)6例。皮瓣面積最大18cm？14cm，最小2cm*3cm。本組23例皮瓣均成活，其中18例一期愈合，5例出現(xiàn)血液循環(huán)變化，造成部分皮緣的壞死，經(jīng)換藥、切痂植皮后愈合。

二.手術(shù)方法

1.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：皮瓣設(shè)計(jì)，以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管體表投影，即胭窩中點(diǎn)與外踝內(nèi)側(cè)緣的連線為軸，用超聲多普勒在外踝上5—7cm處，探測(cè)出由深部穿出的腘動(dòng)脈最低肌間隔穿支的穿出點(diǎn)，作為皮瓣的蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。同時(shí)探測(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管向上的準(zhǔn)確走向，將軸線修改至穿出點(diǎn)與腘窩下界中點(diǎn)之間的連線上。依所需修復(fù)的創(chuàng)面大小沿軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)逆行皮瓣，測(cè)量從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損部位最遠(yuǎn)端的距離，并以此確定血管長(zhǎng)度，按組織缺損大小設(shè)計(jì)切取皮瓣，以美藍(lán)作體表標(biāo)記。一般皮瓣設(shè)計(jì)大小較受區(qū)創(chuàng)面大1cm，本組切取范圍6cm*5cm—11cm*8cm，皮瓣血管蒂長(zhǎng)5—6cm，皮瓣上界不超過小腿上、中1/3段交界，皮瓣兩側(cè)不超過側(cè)中線，手術(shù)時(shí)沿標(biāo)記線切開皮瓣下端至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的皮膚，于淺筋膜淺層向兩側(cè)銳性分離，各剝離2-3cm后縱向切開深筋膜，形成4-5cm寬的含腓腸神經(jīng)和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血管筋膜蒂。切開皮瓣上緣及兩側(cè)的皮膚、淺筋膜、深筋膜及腓腸肌肌膜至腓腸肌淺層1—2mm，皮瓣下緣與深筋膜蒂相連處僅切開皮膚和淺筋膜淺層。腓腸肌淺層下分離皮瓣，在小腿中部可見1-3條腓腸神經(jīng)穿出腓腸肌進(jìn)入深筋膜，確認(rèn)皮瓣包含所有的腓腸神經(jīng)后于腓腸肌淺層下離斷腓腸神經(jīng)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面作皮瓣隧道或切開皮膚，將皮瓣移位至創(chuàng)面。皮瓣縫在清理后的受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮。

2.前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣軸心線取前臂中立位，橈骨莖突與肘橫紋中心的連線上；旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在橈骨莖突處。皮瓣寬度一般不超過8cm，長(zhǎng)度根據(jù)受區(qū)而定，但不超過肘橫紋下4cm。皮瓣切取面積3cm*3cm—14cm*9cm。臂叢麻醉下，上臂上氣壓止血帶。沿設(shè)計(jì)線先切開皮膚近端，解剖出頭靜脈及前臂皮神經(jīng)，結(jié)扎頭靜脈，皮神經(jīng)游離至適宜長(zhǎng)度后切斷。在深筋膜下、肌膜表面逆行切取皮瓣。按設(shè)計(jì)線切開皮膚，在其皮下向兩側(cè)游離，沿皮神經(jīng)（皮神經(jīng)兩側(cè)保留1—3cm寬的蒂部）向下游離皮瓣。在蒂部可保留2cm左右的皮蒂，便于皮瓣旋轉(zhuǎn)后與周圍皮膚縫合，避免蒂部受壓。旋轉(zhuǎn)皮瓣在橈骨莖突處通過明道轉(zhuǎn)移至腕部、手掌背部，覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮修復(fù)。

3.橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：皮瓣設(shè)計(jì)，根據(jù)不同手指軟組織的缺損，設(shè)計(jì)出各種不同類型的皮瓣。拇指橈側(cè)軟組織缺損用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣修復(fù)，拇指其它部位軟組織缺損用拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣修復(fù)。示指軟組織缺損用第一掌背皮神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣修復(fù)。中、環(huán)指軟組織缺損用第三、四掌背皮神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣修復(fù)。手術(shù)方法同上。

三.結(jié)果：

本組23例皮瓣均成活，其中18例一期愈合，5例出現(xiàn)血液循環(huán)變化，造成部分皮緣的壞死，經(jīng)換藥、切痂植皮后愈合。術(shù)后隨訪1—3年，皮瓣無臃腫，質(zhì)地和外形良好。

四.討論：皮瓣血液循環(huán)的觀察

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料，皮瓣血液循環(huán)觀察包括以下幾點(diǎn)：①皮膚顏色分為蒼白、淡紅、紅潤(rùn)、青紫。②皮膚腫脹分為正常、輕度腫脹、皮紋消失、皮膚發(fā)亮、張力性水皰出現(xiàn)。③毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常為1～2s。④經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)，正常血氧飽和度為95%～100%。⑤血管超聲多普勒探測(cè)動(dòng)脈和靜脈血流回聲，分為回聲響亮、回聲弱、無回聲。⑥用皮溫計(jì)測(cè)量皮溫與健側(cè)相比，分為低、略低、正常、略高、高。如果皮瓣顏色呈蒼白色、皮紋增多或皺縮、彈性減退、毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過2s或不明顯、血管超聲多普勒血流無回聲、皮溫與健側(cè)比較低3～4℃，提示可能為動(dòng)脈危象出現(xiàn)；如果皮瓣顏色呈青紫、皮膚腫脹嚴(yán)重、張力性水皰出現(xiàn)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間小于1S、血管超聲多普勒血流回聲減弱、皮溫先高后低，則提示可能出現(xiàn)靜脈血管危象。

五.血管危象的預(yù)防與護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理

1.1皮膚護(hù)理：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備關(guān)系到術(shù)后皮瓣的成活，因此需認(rèn)真做好皮膚準(zhǔn)備。皮膚缺損區(qū)創(chuàng)面，應(yīng)根據(jù)情況定時(shí)換藥，對(duì)經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，必要時(shí)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素全身或局部應(yīng)用。術(shù)前1周清洗皮膚缺損區(qū)周圍皮膚，先用皮膚保護(hù)膜保護(hù)好傷口后再進(jìn)行清洗，防止污染傷口。手術(shù)當(dāng)日只對(duì)供皮區(qū)切口周圍多毛處用剪刀剪去部分毛發(fā)，至不影響手術(shù)操作即可，勿損傷皮膚（4）。

1.2病室準(zhǔn)備：溫度的變化對(duì)微血管影響較大，室溫過低可造成微血管痙攣。因此，安排單間空調(diào)病房，保持室內(nèi)安靜、清潔、舒適，溫度23℃--25℃；控制探視人員，嚴(yán)禁吸煙。定時(shí)清潔地面，開窗通風(fēng)，必要時(shí)空氣消毒。全身情況評(píng)估：長(zhǎng)期的疾病與感染，可造成患者營(yíng)養(yǎng)狀況不良，護(hù)士要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂合理的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。本組1例患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師共同為患者制定食譜，取得患者與家屬的配合，術(shù)前身體營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)良好。

2.術(shù)中護(hù)理

手術(shù)室保持安靜、恒溫，病人在完全無痛的麻醉下并保持平靜，同時(shí)注意保暖，遵醫(yī)囑充分補(bǔ)充血容量。手術(shù)結(jié)束時(shí)，巡回護(hù)士仔細(xì)填寫術(shù)中護(hù)理記錄單，正確描述皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置，與病房護(hù)士認(rèn)真交接，有利于預(yù)防術(shù)后靜脈回流障礙。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1保持病房安靜，采取疼痛護(hù)理措施，注重家庭、社會(huì)因素對(duì)患者心理活動(dòng)的影響，盡量減少各種生理、心理、社會(huì)的不良刺激，滿足患者的合理需求。

3.2取平臥位，患肢自然平放于身旁，抬高10cm，使皮瓣位置略高于心臟水平，以利于靜脈回流。除采取石膏固定外，可用繃帶將患肢固定在床邊，防止患者睡夢(mèng)中或無意挪動(dòng)肢體導(dǎo)致血管蒂部受壓、扭曲或牽拉。告訴患者如何保持正確的體位。指導(dǎo)患者掌握臥床大小便的方法，臥床時(shí)間一般為一周?；颊呓獯笮”銜r(shí)，護(hù)士站在患者的健側(cè)，避免患側(cè)負(fù)重，協(xié)助患者抬高背部，幫助抬臀，將便盆置入臀下，便畢用同樣的方法取出便盆。

3.3應(yīng)用抗凝藥的護(hù)理：術(shù)后為預(yù)防血管痙攣和血栓形成，經(jīng)常應(yīng)用低分子右旋糖酐、丹參、低分子肝素鈉、鹽酸罌粟堿等藥物。低分子右旋糖酐有抑制血栓形成、降低血液粘度、改善微循環(huán)等作用，每12h滴注500ml，靜脈滴注時(shí)要用輸液泵控制滴速，使血液24h內(nèi)處于低凝狀態(tài)；鹽酸罌粟堿有解除血管平滑肌痙攣?zhàn)饔茫o脈輸入時(shí)劑量過大、速度過快可造成心室纖顫而死亡。當(dāng)發(fā)生頑固血管痙攣時(shí)，可用生理鹽水250ml加鹽酸罌粟堿60mg，20滴/min緩慢靜滴。以上藥物易引起出血，要密切觀察全身出血及皮瓣滲血情況，并定期監(jiān)測(cè)凝血功能。

3.4供皮區(qū)的護(hù)理：供皮區(qū)選擇在大腿內(nèi)側(cè)，術(shù)后滲血多時(shí)可在第2天給予局部換藥。15d內(nèi)要觀察傷口敷料有無滲血、滲液、異味等感染跡象，敷料包扎有無松動(dòng)、脫落等。本組患者供區(qū)均一期愈合。

六.血管危象的觀察與護(hù)理：

本組有5例出現(xiàn)靜脈危象的早期癥狀。其中有2例發(fā)生于術(shù)后第8、12小時(shí)，表現(xiàn)為皮瓣顏色變深、溫度略低，皮膚腫脹，毛細(xì)血管充盈時(shí)間小于1s，血管超聲多普勒血流回聲減弱，血氧飽和度為90%，皮瓣遠(yuǎn)端1/3發(fā)紫（5）。立即分析原因，發(fā)現(xiàn)患肢制動(dòng)體位正確，無疼痛感，敷料干燥，包扎不緊，室溫，抗凝、解痙劑藥物滴速正常，但發(fā)現(xiàn)蒂部腫脹壓迫、扭曲，立即拆除縫線，發(fā)現(xiàn)皮瓣下有血腫形成造成壓迫。進(jìn)一步尋找原因是因?yàn)檠艿俨恐寡粡氐祝植垦[壓迫血管蒂所致。立刻采取以下措施：拆除局部縫線，排除皮瓣下積血，解除對(duì)靜脈的壓迫；抬高患肢，利用血液的重力增加回流量；在皮瓣表面行多個(gè)小切口放血，并用無菌針頭針刺穿孔，增加瘀血排出通路。同時(shí)用肝素鹽水濕敷，并沖洗切開處切口，使血液處于低凝狀態(tài)。繼續(xù)使用引流片，及時(shí)有效地引流出皮瓣內(nèi)積血，并暫停滴注抗凝藥物。該2例患者經(jīng)上述處理后血管危象得到緩解，第2天繼續(xù)滴注抗凝藥物，同時(shí)用肝素鹽水濕敷切口，保持血液處于低凝狀態(tài)，72h后取出引流片后皮瓣成活。本組3例患者于術(shù)后第2天早晨發(fā)現(xiàn)皮溫低，皮膚發(fā)亮，血管超聲多普勒血流回聲減弱，血氧飽和度為85%，皮瓣有多個(gè)張力性小水皰，皮瓣中央深紅、遠(yuǎn)側(cè)緣青紫。醫(yī)生分析后認(rèn)為，該例患者是因?yàn)閯?chuàng)面較大，皮瓣設(shè)計(jì)偏小、縫合太緊、張力過大所致。遂立即抬高患肢，拆除縫線，在皮瓣表面行多個(gè)小切口放血，用無菌針頭針刺穿孔，肝素鹽水濕敷切口，并給予局部按摩，即用手指在皮瓣遠(yuǎn)端按下3～5mm，再移向近心端，更換部位再次按壓，反復(fù)1min，每次間隔15min。雖經(jīng)上述處理，該患者拆除縫線1周后仍發(fā)生5cm*1-1.5cm區(qū)域壞死、結(jié)痂。剪除痂皮后換藥，少量皮片植皮后創(chuàng)面愈合。

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