姜 燕

【摘 要】耐多藥肺結(jié)核病是經(jīng)呼吸道傳播的一類疾病，也因由呼吸傳播，因此該病的傳染也難以得到有效避免。與此同時(shí)，結(jié)合臨床病例發(fā)現(xiàn)，耐多藥肺結(jié)核病患者很難治愈，并且死亡率極高。為了更深層次地了解耐多藥肺結(jié)核病，本文在分析耐多藥肺結(jié)核病定義及產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)其機(jī)制及臨床治療進(jìn)行探究。

【關(guān)鍵詞】耐多藥結(jié)核??；傳染；機(jī)制

根據(jù)WHO[1]報(bào)道表明：現(xiàn)狀下，全世界已經(jīng)有二十多億人引發(fā)了結(jié)核分枝桿菌感染，年均新發(fā)結(jié)核患者達(dá)到了八百萬(wàn)到一千萬(wàn)人次，當(dāng)中有三分之二的患者處于耐多藥危險(xiǎn)當(dāng)中。由于耐多藥肺結(jié)核病是經(jīng)呼吸道傳播的，因此其傳染很難得到有效控制。為了使耐多藥肺結(jié)核病患者的發(fā)病率得到有效控制，對(duì)耐多藥肺結(jié)核病的預(yù)防及治療策略加以明確便顯得極為重要。

1.耐多藥肺結(jié)核病的定義

耐多藥肺結(jié)核病指的是結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。此類病灶的特點(diǎn)明顯，治療時(shí)間長(zhǎng)、治愈難度大、治療費(fèi)用昂貴以及病死率高等。與此同時(shí)，耐多藥肺結(jié)核病還會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病回升，屬于一類難以避免的傳染性疾病。

2.耐多藥肺結(jié)核病產(chǎn)生的原因

在我國(guó)，耐多藥肺結(jié)核病發(fā)病率頗高，全球有二十七個(gè)高耐藥結(jié)核國(guó)家，而我國(guó)便是這二十七個(gè)國(guó)家其中的一個(gè)。早在2007年，WHO便把我國(guó)視為二十五個(gè)耐多藥結(jié)核病以及嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病的最優(yōu)先控制國(guó)家之一。由于耐多藥肺結(jié)核病在臨床中難以得到有效治愈，因此對(duì)其產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析便尤為重要。從根本上而言，出現(xiàn)多耐藥突變最顯著的因素便是化療的不合理性。這其中有醫(yī)生方面的原因存在，也有患者本身的原因存在。首先，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，主要表現(xiàn)為匱乏結(jié)核病相關(guān)知識(shí)，常會(huì)出現(xiàn)用藥不合理等情況，進(jìn)而引發(fā)了耐多藥結(jié)核病。在醫(yī)生方面，主要存在藥物聯(lián)合使用不科學(xué)、藥物配制比不科學(xué)以及指導(dǎo)患者用藥不充分等狀況，進(jìn)而引發(fā)耐多藥結(jié)核病。無(wú)論是國(guó)內(nèi)，還是國(guó)外，結(jié)合大量文獻(xiàn)資料[2]都表明，治療方法不合理、不規(guī)范是引發(fā)耐多藥肺結(jié)核病的主要原因，其中醫(yī)生因素和患者因素也歸屬于治療方法不合理、不規(guī)范的范疇。因此，實(shí)現(xiàn)規(guī)范治療、科學(xué)治療便是一個(gè)值得深入探究的課題。

3.結(jié)核分枝桿菌耐多藥機(jī)制分析

大量研究者對(duì)一線抗結(jié)核藥物以及二線抗結(jié)核藥物的耐藥分子機(jī)制進(jìn)行了深入研究，在研究過(guò)程中充分結(jié)合了細(xì)菌分子遺傳學(xué)以及比較蛋白質(zhì)學(xué)等，結(jié)果顯示：耐藥性的出現(xiàn)和菌體染色體中一些基因的突變存在相關(guān)性[3]?，F(xiàn)狀已經(jīng)證明出，像編碼烯酞基還原酶的 inhA基因以及編碼過(guò)氧化酶-過(guò)氧化物酶的 KatG 基因，在突變的情況下，便是結(jié)核分枝桿菌耐異煙肼的主要分子機(jī)制。對(duì)于編碼RNA聚合酶β亞單位的rpoB基因來(lái)說(shuō)，在突變的情況下，屬于>95%的耐利福平菌株的分子機(jī)制。而rpls的突變，或者rrs的突變，則屬于80%耐鏈霉素結(jié)核分枝桿菌臨床分離的機(jī)制。所以，基于整體層面分析，染色體介導(dǎo)的耐藥性，便屬于結(jié)核桿菌引發(fā)耐藥的最為重要的一種模式。與此同時(shí)，需充分明確的是，絕非全部的耐藥菌株都和與之對(duì)應(yīng)的基因的突出有所關(guān)聯(lián)，以某些耐利福平菌株為例，便不具備rpoB突變。

以現(xiàn)狀下針對(duì)結(jié)核分支桿菌MDR的分子機(jī)制探究成果為依據(jù)，導(dǎo)致大部分MDR菌株引發(fā)機(jī)制最為主要的原因可能是藥物作用靶分子的編碼基因逐步突變累積?？傮w來(lái)說(shuō)，耐多藥結(jié)核病基于治療期間引發(fā)的幾率頗高，并且主要是由于人為因素引發(fā)的。雖然現(xiàn)狀下，對(duì)于耐多藥結(jié)核病機(jī)制有足夠的了解，在了解其機(jī)制的情況下，便能夠?qū)ζ渫蛔儬顩r有足夠的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步為相關(guān)治療方案的完善提供依據(jù)。但同時(shí)也存在一些待解決的問(wèn)題：其一，雖然有65%到95%的耐藥菌株能夠?qū)⑼蛔兊哪退幓驒z測(cè)出來(lái)，但是還有少部分耐藥菌株沒(méi)有對(duì)其詳細(xì)的耐藥機(jī)制加以明確。其二，基于耐藥基因檢測(cè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)大部分屬于耐藥株；而敏感株檢測(cè)出來(lái)的卻非常低，這可能是因?yàn)樵诮邮芸菇Y(jié)核藥物治療過(guò)程中敏感株被殺害。其三，目前在基因突變和耐藥表型兩者之間的關(guān)聯(lián)性方面研究課題較少，需進(jìn)一步兩者的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究，從而為后續(xù)診療提供必要的保障。

4.耐多藥肺結(jié)核病的臨床治療探究

4.1化學(xué)方法治療

耐多藥肺結(jié)核病治療需依據(jù)藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果，掌握本地區(qū)既往用藥情況，詳細(xì)詢問(wèn)既往用藥史，充分評(píng)估本地區(qū)耐藥患者的數(shù)量、類型和發(fā)展趨勢(shì)，以二線注射類藥物和氟喹諾酮類藥物為首選，在選擇好4種有效的二線抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上加吡嗪酰胺組成，嚴(yán)格實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理，總療程一般為9-30個(gè)月，具體需根據(jù)耐藥和療效情況而定。以《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2015》為依據(jù)，抗結(jié)核藥物主要?jiǎng)澐譃椋阂?、一線口服抗結(jié)核藥物，此類藥物藥效最強(qiáng)，耐受性最佳，如果具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)和臨床治療史提示該組中的藥物有效，就應(yīng)該選用。如異煙肼、吡嗪酰胺以及乙胺丁醇等。二、注射用抗結(jié)核藥物，所有耐藥結(jié)核病患者都應(yīng)在強(qiáng)化期接受注射類抗結(jié)核藥物治療，如鏈霉素、卡那霉素以及阿米卡星等。三、氟喹諾酮類藥物。該類藥在耐多藥結(jié)核病化療治療方案中多是最有效的抗結(jié)核藥物，應(yīng)優(yōu)先選擇高代氟喹諾酮類藥物。四、二線抗結(jié)核藥物，如乙硫異煙胺、丙硫異煙胺以及對(duì)氨基水楊酸等，其中丙硫異煙胺抗結(jié)核效果最佳。五、其他種類抗結(jié)核藥物：該類藥是指療效和長(zhǎng)期使用安全性數(shù)據(jù)有限的抗結(jié)核藥物。如：利奈唑胺、氯法齊明、亞胺培南-西司他定、克拉霉素。WHO不推薦常規(guī)用于耐藥結(jié)核病的治療，但當(dāng)不能從第一至四類藥中選擇到足夠藥物組成耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療方案時(shí)，可從該組中酌情選擇2-3中藥物。

4.2免疫方法治療

國(guó)外學(xué)者經(jīng)研究表明，CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞均屬于抗結(jié)核保護(hù)性免疫的細(xì)胞[4]。由于耐多藥結(jié)核病患者細(xì)胞免疫水平顯著較低，所以在臨床治療過(guò)程中，采取免疫方法進(jìn)行治療，對(duì)免疫增效劑加以應(yīng)用便能夠起到不錯(cuò)的療效。

4.3外科方法治療

耐多藥肺結(jié)核病除了采取藥物以及免疫方法治療以外，外科方法治療也是不錯(cuò)的選擇，比如肺切除術(shù)以及胸廓成形術(shù)等，均有不錯(cuò)的療效。現(xiàn)狀下，外科介入治療手段也是優(yōu)良選擇。主要在手術(shù)的基礎(chǔ)上，使痰菌能夠轉(zhuǎn)為陰性，這樣便為綜合治療效果的提升奠定了良機(jī)。

5.結(jié)論

通過(guò)本文的探究，認(rèn)識(shí)到我國(guó)是耐多藥肺結(jié)核病發(fā)病率頗高的國(guó)家。由于耐多藥肺結(jié)核病危害程度大、治愈率低、會(huì)對(duì)患者生命安全構(gòu)成極大的威脅。因此，需在認(rèn)清其發(fā)病原因及機(jī)制的基礎(chǔ)上，采取有效治療措施。同時(shí)做好耐多藥肺結(jié)核病的預(yù)防控制。相信做好以上這些，我國(guó)的耐多藥肺結(jié)核病將能夠得到一定程度的控制。

參考文獻(xiàn)：

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[4]黃歡欣.耐多藥結(jié)核病的研究進(jìn)展[J].職業(yè)與健康，2014，09：1274-1277.