靳新東 牛喜平

【摘 要】 目的：觀察2型糖尿病合并冠心病采用左卡尼汀治療的臨床療效。方法：將我院2009年～2013年的68例2型糖尿病合并冠心病患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀治療，對(duì)照組僅采用常規(guī)治療。觀察兩組患者治療前后血糖、游離脂肪酸濃度、血脂濃度，檢查超聲心動(dòng)圖及心肌缺血癥狀，記錄每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油片用量，并進(jìn)行比較，分析其治療效果。 結(jié)果：與治療前相比，兩組患者癥狀均有所改善，治療組血糖、游離脂肪酸、血脂濃度均顯著下降（P均<0.05），心絞痛發(fā)生次數(shù)減少，硝酸甘油片用量減少，心肌缺血癥狀明顯改善，心悸、氣短、胸悶、胸痛、乏力等得到明顯緩解（P<0.05），與對(duì)照組相比，療效更明顯（P<0.05），且無嚴(yán)重副作用。 結(jié)論：左卡尼汀治療可緩解冠心病心力衰竭患者的臨床癥狀，降低血糖、血脂、游離脂肪酸，改善心肌缺血，對(duì)糖尿病合并冠心病患者有良好療效。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；冠心?。恍牧λソ?；左卡尼汀

目前2型糖尿病發(fā)病率不斷升高，而糖尿病合并冠心病者高達(dá)70%以上[1]，臨床上，糖尿病患者一旦出現(xiàn)心力衰竭（心衰），其病死率明顯升高[2]，占2型糖尿病患者死亡原因的首位。能量代謝障礙及供應(yīng)不足是導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)病機(jī)制之一。冠心病患者因心肌缺血缺氧，導(dǎo)致能量代謝方式由以脂肪酸氧化為主轉(zhuǎn)為以糖酵解為主，使能量供應(yīng)不足并伴有糖、脂肪酸代謝失調(diào)，并嚴(yán)重影響心臟的收縮舒張功能[3]。而糖尿病會(huì)導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，進(jìn)一步加劇了冠心病患者能量代謝的異常。本研究治療組患者采用在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀的治療，旨在觀察左卡尼汀對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年～2013年于我院確診住院的2型糖尿病合并冠心病患者68例，

隨機(jī)平分為治療組和對(duì)照組。其中男28例，女40，年齡47～75歲，平均年齡（60.5±8.6）歲，糖尿病史5.5～14年，平均病史（8.7±4.6）年。兩組在性別構(gòu)成、年齡、主要臨床特征及心功能等方面均無顯著性差異。患者糖尿病診斷依據(jù)WHO 制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）。冠心病診斷依據(jù)心電圖、心臟超聲檢查結(jié)果以及臨床表現(xiàn)，且冠心病發(fā)生于糖尿病診斷之后，并排除他因素所致的心臟疾病。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)降糖治療，同時(shí)給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、毛地黃等藥物治療；治療組在上述基礎(chǔ)上加用左卡尼汀2 g，加入100ml生理鹽水中靜滴，1次/d。兩組療程均為3周。觀察兩組患者治療前后血糖、游離脂肪酸濃度、血脂濃度及肝腎功能，檢查心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖及心肌缺血癥狀，記錄每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油片用量，并進(jìn)行比較，分析其治療效果。

1.3 檢測(cè)方法：（1）超聲心動(dòng)圖檢查：心臟每搏量（SV），心臟指數(shù)（CI），心輸出量（CO），左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF），二尖瓣口流速比值（E/A）；（2）血糖、血脂、肝、腎功能由生化儀測(cè)試，游離脂肪酸應(yīng)用酶比色法測(cè)試，操作程序嚴(yán)格按照說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大部分患者心肌缺血癥狀經(jīng)治療有不同程度緩解，治療組組療效明顯，乏力、胸悶、胸痛緩解情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的心肌缺血癥狀緩解情況比較（n，%）

組別 例數(shù) 心悸 氣短 胸悶 胸痛 乏力

治療組

對(duì)照組 34

34 21（61.8%）

17（50.0%） 26（76.5%）

23（67.6%） 30（88.2%）

23（67.6%） 31（91.2%）

20（58.8%） 29（85.3%）

19（55.9%）

2.2 治療后，治療組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量顯著減少（P<0.05），與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表2。

表2 兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量比較（ s）

組別 時(shí)間 心絞痛次數(shù)（次/周） 硝酸甘油用量（mg/周）

治療組

對(duì)照組

治療前

治療后

治療前

治療后 8.21.6

2.50.7

8.01.5

3.80.8 35.55.8

10.51.9

34.85.6

20.21.6

2.3 兩組患者治療后超聲心動(dòng)檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)，較治療前均有明顯改善（P<0.05），治療組較對(duì)照組改善更明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后心動(dòng)超聲各項(xiàng)參數(shù)比較

治療組 對(duì)照組

治療前 治療后 治療前 治療后

SV（ml）

CI（L/min/m2）

CO（L/min）

LVEF（%）

E/A 41.35.8

1.90.6

4.7 0.8

3511

0.80.1 71.88.5

3.60.5

5.40.9

4914

1.30.2 41.85.7

2.00.5

4.80.7

3412

0.80.2 49.8 6.5

2.10.7

4.90.8

4113

1.00.6

2. 治療后，兩組患者血糖、血脂、游離脂肪酸水平均顯著下降（P<0.05），治療組與對(duì)照組比較，血糖、血脂、游離脂肪酸水平改善更顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。治療前后肝、腎功能無明顯改變，患者無不良反應(yīng)。

表4 治療前后兩組患者血糖、血脂、游離脂肪酸水平比較

組別 時(shí)間 血糖（mmol/L） 膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 游離脂肪酸（mmol/L）

治療組

治療后

對(duì)照組

治療后 治療前

6.2±3.3

治療前

7.3±3.6 9.2±4.2

5.3±1.9

9.5±4.1

6.3±2.0 6.9±1.8

1.82±1.42

7.0±1.7

2.58±1.41 3.12±2.31

0.6±0.2

3.18±2.16

0.8±0.3 0.9±0.3

0.9±0.2

3 討論

糖尿病合并冠心病患者主要表現(xiàn)為心絞痛、心力衰竭等，除了有冠脈病變所引起的心肌缺血性損傷，還有糖尿病引起的心肌病變也是導(dǎo)致心衰惡化的主因之一。心肌能量百分之六十以上來自脂肪代謝，少部分來源于糖代謝。糖尿病患者由于胰島素異常，導(dǎo)致脂肪、葡萄糖利用異常，肝臟合成脂肪的能力下降，分解增加，內(nèi)源性卡尼汀消耗增加。由于心肌對(duì)胰島素敏感性下降，對(duì)葡萄糖利用減少，故更依賴脂肪來供應(yīng)能量，而心肌內(nèi)卡尼汀的缺乏則導(dǎo)致脂肪酸氧化受到障礙，使能量產(chǎn)生不足，脂肪酸代謝物、游離脂肪酸堆積，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[4]。糖尿病合并冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈缺血缺氧，更加重產(chǎn)能不足，不能有效地為心肌活動(dòng)提供所需的能量物質(zhì)ATP，進(jìn)而使心肌的機(jī)械功能受損[5]。

左卡尼汀又名左旋肉堿，是一種廣泛存在于機(jī)體組織的為能量代謝所需的特殊氨基酸，參與脂肪酸的氧化代謝；能改善細(xì)胞代謝，是心肌細(xì)胞的主要能量來源[6]。2型糖尿病合并冠心病患者由于內(nèi)源性卡尼汀缺乏，需要補(bǔ)充外源性肉堿（卡尼?。?。左卡尼汀可減輕長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A堆積造成的對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化磷酸化順利進(jìn)行，減少心肌細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸堆積，改善ATP 的生成及其從線粒體由內(nèi)向外的轉(zhuǎn)移，改善心肌供能；保護(hù)血管內(nèi)皮及抗氧化作用；左旋卡尼汀在卡尼汀乙酰轉(zhuǎn)移酶的催化下形成乙?？嵬。档途€粒體內(nèi)乙酰輔酶A/ 輔酶 A 的值，增強(qiáng)丙酮酸脫氫酶復(fù)合物的活性，促進(jìn)葡萄糖有氧氧化，增強(qiáng)心肌供能，降低糖酵解速率，細(xì)胞內(nèi)H+生成減少，減輕酸化，從而降低血糖水平，減輕心臟缺血及再灌注損傷程度，使心功能得到改善[7～9]。

本組資料顯示，治療組患者在補(bǔ)充左卡尼汀后，較對(duì)照組心肌缺血癥狀顯著緩解；每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量顯著減少；超聲心動(dòng)檢測(cè)心臟功能各項(xiàng)參數(shù)明顯改善；血糖、血脂、游離脂肪酸水顯著下降，且副作用少。說明左卡尼汀可提高能量代謝，改善心功能，緩解冠心病患者的臨床癥狀，是值得臨床推廣的治療2型糖尿病合并冠心病的輔助藥物。

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